Erros comuns no tratamento da cefaleia em salvas

A maioria dos pacientes com cefaleia em salvas passa anos usando tratamentos inadequados antes de encontrar os que realmente funcionam. E mesmo depois do diagnóstico, é comum que os tratamentos certos sejam usados de forma incorreta. Este capítulo reúne os erros mais comuns cometidos por pacientes e médicos.

Se você acabou de receber o diagnóstico, confira também os capítulos sobre tratamentos abortivos, preventivos e terapias de ponte.

---

Resumo

Tratamentos que não funcionam para cefaleia em salvas

Tratamento	Por que falha
Analgésicos de venda livre (ibuprofeno, paracetamol, aspirina)	Mecanismo errado. A cefaleia em salvas não responde a analgésicos comuns.
Comprimidos orais de triptanos (sumatriptano, rizatriptano, eletriptano)	Lentos demais. A crise atinge o pico antes de o medicamento ser absorvido.
Opioides (codeína, tramadol, oxicodona, fentanil)	Não abortam as crises; podem causar rebote e dependência.
Comprimidos de ergotamina, combinações com butalbital	Lentos demais.
Descongestionantes, antibióticos para "sinusite"	Baseados em um diagnóstico errado. Cefaleia em salvas não é sinusite.
Concentradores de oxigênio ou cânulas nasais	Equipamento errado. A pureza e o fluxo são baixos demais.
Piercing daith, terapia craniossacral, acupuntura	Sem mecanismo; sem evidências.

Tratamentos que funcionam, mas costumam ser usados de forma errada

Tratamento	Erro comum	Correção
Oxigênio	Fluxo errado, máscara errada, equipamento errado	Veja o guia de oxigênio
Sumatriptano	Comprimidos em vez de injeção	Use a injeção ou um spray nasal
Verapamil	Dose baixa demais	Meta de 360–720 mg/dia, com monitoramento por ECG
DMT	O vapor nunca chega aos pulmões	Puxe o vapor para a boca e depois inspire ar fresco para levá-lo fundo aos pulmões
Terapia de ponte com corticoide	Usada sozinha, sem um preventivo	Inicie um preventivo (geralmente verapamil) ao mesmo tempo
Melatonina	Dose baixa demais	Use 10 mg ao deitar
Lítio	Sem exames de base nem monitoramento dos níveis no sangue	Insista no protocolo completo de exames
Psicodélicos (psilocibina, LSD, LSA, 5-MeO-DALT)	Medicamentos que interferem ainda no organismo	Suspenda triptanos, ergotamínicos, antidepressivos etc. pelo menos 5 dias antes da dose

---

Tratamentos que não funcionam para cefaleia em salvas

Analgésicos de venda livre

Ibuprofeno, paracetamol (acetaminofeno), aspirina e naproxeno não têm nenhum efeito sobre uma crise de cefaleia em salvas. Muitos pacientes já ouviram "tome um ibuprofeno e vá se deitar", mas a dor da cefaleia em salvas não responde a esses medicamentos. As vias que provocam uma crise de cefaleia em salvas são diferentes daquelas em que os analgésicos comuns atuam. Mesmo que fossem aplicados por injeção, eles não interromperiam a crise.

Comprimidos orais de triptanos

Esse é um erro sutil e frustrante, porque os triptanos funcionam para cefaleia em salvas, só que não em forma de comprimido. A injeção subcutânea de sumatriptano e o zolmitriptano ou o sumatriptano em spray nasal são abortivos de primeira linha em todas as principais diretrizes.^[1][2] Os comprimidos de sumatriptano, não. Se um médico te receitou sumatriptano em comprimidos e eles não ajudaram, isso não significa que os triptanos não funcionam para você, e sim que você deveria usar a injeção ou o spray nasal no lugar.

Concentradores de oxigênio e cânulas nasais

O oxigênio funciona, mas só o oxigênio certo, fornecido da forma certa. Os concentradores (as máquinas que extraem o oxigênio do ar ambiente) chegam, no máximo, a cerca de 90 a 95% de pureza e a um fluxo de 5 a 10 L/min, o que não é suficiente. As cânulas nasais (os tubinhos macios que ficam nas narinas) fornecem muito pouco oxigênio para a cefaleia em salvas. Os pacientes que dizem que "o oxigênio não funcionou para mim" geralmente receberam do fornecedor um concentrador e uma cânula, que fisicamente não conseguem fornecer oxigênio suficiente.^[5] Veja o guia de oxigênio para saber o que realmente funciona.

Opioides

É comum que os prontos-socorros deem opioides (codeína, tramadol, hidrocodona, oxicodona, morfina, fentanil) a pacientes com cefaleia em salvas, e esse é o erro mais prejudicial desta lista. Os opioides não abortam as crises, causam rebote e dependência com o uso repetido, e a comunidade de pacientes é unânime em rejeitá-los. Em uma pesquisa internacional com mais de 2.000 pacientes com cefaleia em salvas, apenas 6% classificaram os opioides como "completamente ou muito eficazes".^[3] O uso prolongado de opioides piora, com o tempo, a evolução da própria cefaleia em salvas e pode desencadear a hiperalgesia induzida por opioides, um quadro em que o medicamento em si passa a produzir mais dor.

Se você recebeu uma prescrição de opioides para a cefaleia em salvas, pergunte ao seu médico sobre o oxigênio e o sumatriptano subcutâneo como alternativa. Se você já toma opioides, não os interrompa de forma abrupta sem supervisão médica.

Comprimidos de ergotamina e combinações com butalbital

Os antigos comprimidos de ergotamina por via oral (Cafergot, Ergomar) e os analgésicos combinados que contêm butalbital (Fioricet, Fiorinal) já foram prescrições comuns para dores de cabeça em geral. Eles são lentos demais para as crises de cefaleia em salvas e, hoje, foram em grande parte substituídos pelos triptanos e pelas injeções de DHE.

Descongestionantes e antibióticos para sinusite

Como as crises de cefaleia em salvas vêm acompanhadas de lacrimejamento, nariz escorrendo e dor em um lado do rosto, é comum que os médicos as diagnostiquem erroneamente como sinusite.^[4] Os pacientes então passam por um tratamento atrás do outro com antibióticos, descongestionantes e lavagens nasais. Nenhum deles tem efeito sobre a dor da cefaleia em salvas. Se você foi tratado durante anos por "sinusite crônica" sem que os seus exames de imagem mudassem, e as dores de cabeça continuam vindo em salvas de crises idênticas, no mesmo horário do dia, vale a pena reavaliar o diagnóstico.

Piercing daith, terapia craniossacral, acupuntura, dispositivos eletrônicos de pulso

Piercings daith, terapia craniossacral, acupuntura e vários pequenos dispositivos eletrônicos de pulso ou "antienxaqueca" vendidos para dor aparecem de tempos em tempos nas comunidades de cefaleia em salvas. Nenhum deles tem evidências que o sustentem. Pacientes relatam especificamente que a manipulação craniossacral pode desencadear crises.

---

Tratamentos que funcionam, mas costumam ser usados de forma errada

Quando um tratamento para cefaleia em salvas falha, o problema geralmente está na forma como ele é usado, e não no tratamento em si.

Oxigênio

O oxigênio é o tratamento para cefaleia em salvas que mais frequentemente é usado de forma errada. Quando os pacientes dizem que "o oxigênio não funcionou para mim", a causa é quase sempre uma destas:

• Equipamento errado. Concentradores de oxigênio (em vez de cilindros) e/ou cânulas nasais (em vez de máscaras não reinalantes) fornecem oxigênio de menos e devem ser evitados.
• Fluxo baixo demais. Você precisa de um sistema de oxigênio que forneça pelo menos 15 L/min e, às vezes, 25 L/min para crises mais persistentes.
• Máscara errada. Uma máscara cirúrgica comum ou uma máscara "parcialmente reinalante" deixa entrar ar ambiente e dilui o oxigênio. Você precisa de uma máscara não reinalante de verdade, com bolsa reservatório e válvulas laterais unidirecionais intactas, ou de uma válvula de demanda.
• Técnica de respiração errada. Ficar deitado respirando superficialmente geralmente não funciona. Sente-se com as costas retas. Respire fundo e rápido, quase como se estivesse hiperventilando, assim que a crise começar.
• Parar cedo demais. Continue usando o oxigênio por mais três a cinco minutos depois que a dor passar; caso contrário, a crise pode voltar.

Todos os detalhes estão no guia de oxigênio.

Sumatriptano

Há três erros comuns:

• Comprimidos em vez de injeção. Os comprimidos de sumatriptano são lentos demais para a cefaleia em salvas. Peça especificamente a caneta autoinjetora subcutânea de 6 mg (ou frascos, se você pretende dividir a dose de 6 mg em doses menores).
• Esgotar o limite mensal. Os planos de saúde geralmente cobrem só de quatro a oito injeções por mês, bem menos do que a maioria dos pacientes com cefaleia em salvas precisa. Uma alternativa amplamente usada pela comunidade é dividir cada dose de 6 mg em duas ou três doses menores (cerca de 2 a 3 mg por aplicação) usando uma seringa de insulina. Ensaios clínicos apoiam essa prática. Veja a seção sobre sumatriptano do capítulo sobre abortivos para aprender a técnica.
• Uso excessivo ao longo do tempo. O limite diário é de duas injeções de 6 mg em qualquer período de 24 horas (12 mg no total). Ultrapassar esse limite traz risco de dor no peito e de outros efeitos colaterais cardiovasculares. E mesmo dentro do limite, usar sumatriptano todos os dias durante semanas pode piorar o ciclo: muitos pacientes relatam que as crises ficam mais frequentes e mais intensas com o uso muito frequente, e esse mesmo efeito foi observado em uma pequena série de casos.^[6] Use o oxigênio sempre que puder e reserve o sumatriptano para as crises que o oxigênio não consegue interromper.

DMT

O DMT só funciona se chegar aos pulmões. O erro mais comum é usar o vape pen de DMT como se fosse um cigarro: puxar o vapor para a boca e soltá-lo logo em seguida, sem nunca levá-lo até o fundo dos pulmões.

A técnica correta tem quatro passos:

1. Puxe suavemente por 2 a 3 segundos. Primeiro, puxe o vapor para a boca, como quem toma um milk-shake grosso pelo canudo. Você deve sentir o vapor morno enchendo a boca.
2. Tire o vape pen dos lábios.
3. Inspire fundo pela boca. Isso leva o vapor da boca até os pulmões, junto com o ar fresco.
4. Segure por 10 segundos ou mais e depois solte o ar lentamente.

Há mais duas coisas que precisam estar certas:

1. A voltagem do vape pen: se for baixa demais, o DMT não vaporiza direito; se for alta demais, o DMT pode queimar.
2. Interações medicamentosas: o DMT pode causar convulsões quando combinado com lítio e pode desencadear síndrome serotoninérgica com IMAOs ou triptanos.

O guia de DMT explica em detalhes as configurações e os equipamentos, e o capítulo de segurança do DMT traz a tabela completa de interações.

Verapamil

O verapamil é o preventivo que mais frequentemente fica em uma dose baixa demais. A dose para cefaleia em salvas é de duas a quatro vezes a dose usada para controlar a pressão arterial, e o padrão de erro mais comum é este:

1. Um médico de atenção primária começa com 80 a 120 mg por dia (uma dose inicial típica no tratamento da pressão arterial).
2. A dose nunca é aumentada.
3. Você relata que o remédio "não está funcionando" nessa dose. E não está mesmo, porque você está muito longe da faixa eficaz.

O correto é começar com 240 mg por dia, aumentar 80 mg a cada uma ou duas semanas (fazendo um ECG antes de cada aumento) e buscar uma dose de 360 a 720 mg por dia. Alguns pacientes refratários precisam de até 960 mg ou até mesmo 1.200 mg por dia.

O monitoramento por ECG não é opcional. Cerca de metade dos pacientes que tomam essas doses desenvolve alterações no ritmo cardíaco, e uma pequena minoria desenvolve alterações mais graves.^[7] O guia sobre verapamil tem o protocolo completo.

Psicodélicos como preventivos (psilocibina, LSD, LSA, 5-MeO-DALT)

Pacientes usam pequenas doses de psilocibina (em cogumelos), LSD, LSA (de certas sementes) ou 5-MeO-DALT, tomadas a cada cinco dias, para interromper ou prevenir um ciclo de cefaleia em salvas. O protocolo completo, as doses e as informações de segurança estão no guia de psicodélicos. Três erros explicam a maioria dos casos em que o protocolo não funciona.

• Não suspender os medicamentos que interferem. Nenhum outro motivo faz o protocolo falhar com tanta frequência. Triptanos, ergotamínicos, verapamil, ISRSs e IRSNs, antidepressivos tricíclicos, opioides, anticonvulsivantes e corticosteroides podem todos atenuar ou bloquear o efeito dos psicodélicos. A regra conservadora é suspender esses medicamentos pelo menos cinco dias antes da primeira dose (os ISRSs precisam de muito mais do que cinco dias; alguns têm meia-vida de semanas). Nunca suspenda um medicamento prescrito sem antes conversar com o médico que o prescreveu.
• Doses muito próximas. A tolerância depois de uma dose de psicodélico dura cerca de cinco dias. Tomar a dose seguinte antes disso não funciona e pode até retardar o resultado. Mantenha o intervalo de cinco dias, mesmo que você fique tentado a encurtá-lo.
• Recorrer a um triptano durante uma "crise de rebote". Um ou dois dias depois de uma dose, alguns pacientes têm crises extras, muitas vezes mais frequentes e às vezes mais intensas do que as habituais. Os pacientes as chamam de crises de "slap-back" ou de "rebote". Usar um triptano para lidar com uma delas reinicia a contagem, já que você precisará esperar mais cinco dias até que a próxima dose preventiva faça efeito. Para abortar essas crises, use oxigênio ou DMT.

Nunca combine essas substâncias com lítio ou com antidepressivos IMAO. O lítio pode causar convulsões; os IMAOs podem causar síndrome serotoninérgica. O capítulo de segurança dos psicodélicos traz a tabela completa de interações.

Terapias de ponte com corticoide que não levam a lugar nenhum

Uma redução gradual de prednisona ou um bloqueio do nervo occipital maior recebe o nome de terapia de ponte porque interrompe as crises temporariamente enquanto um preventivo de ação mais prolongada começa a fazer efeito. Se você não iniciar um preventivo junto com a ponte, as crises voltam assim que o corticoide perde o efeito, e você volta à estaca zero, só que agora com os efeitos colaterais do corticoide.

A solução é iniciar a ponte e o preventivo (geralmente o verapamil) no mesmo dia (ou, idealmente, começar o preventivo antes mesmo de o ciclo começar). O capítulo sobre terapias de ponte explica o momento certo de começar cada um.

Um erro parecido é repetir a terapia de ponte com corticoide a cada ciclo, ano após ano, sem nunca perguntar por que o preventivo não está funcionando. A exposição acumulada aos corticoides causa enfraquecimento dos ossos, ganho de peso, pressão alta e, em doses acumuladas altas, danos à articulação do quadril. Se você está na terceira ou quarta redução gradual de prednisona em um ano, a pergunta a levar ao seu médico é "por que o meu preventivo não está funcionando?", e não "posso fazer mais uma?".

Melatonina na dose errada

A dose eficaz para prevenir a cefaleia em salvas é de 10 mg ao deitar, às vezes 15 mg ou mais. Muitos pacientes experimentam um frasco de melatonina de 1 a 3 mg, daqueles vendidos em farmácia para ajudar a dormir, não veem efeito e concluem que a melatonina não funciona para eles. Na verdade, tomaram mais ou menos um décimo da dose usada para cefaleia em salvas. Veja a seção sobre melatonina do capítulo sobre preventivos.

Lítio sem monitoramento

O lítio tem uma janela terapêutica estreita: abaixo de um certo nível no sangue, ele para de funcionar; acima de outro, torna-se tóxico. Antes de começar, você precisa de exames de base da tireoide, dos rins e dos eletrólitos; depois, o nível no sangue deve ser medido uma semana após cada mudança de dose, com monitoramento periódico dali em diante. O lítio também interage de forma perigosa com anti-inflamatórios comuns de venda livre (AINEs, como o ibuprofeno e o naproxeno), com os inibidores da ECA usados para pressão alta e com a desidratação, e qualquer um desses fatores pode levar o seu nível no sangue à faixa tóxica. Se um médico prescrever lítio sem esses exames e sem alertar você sobre a interação com os AINEs, procure outro médico para fazer a prescrição.

---

Outros erros comuns que pacientes e médicos cometem

• Não manter um diário de crises. Sem um registro do horário, do lado, da duração e dos gatilhos de cada crise, você não tem base para ajustar a dose de um preventivo nem para perceber padrões.^[8] Um caderno de papel funciona, mas um aplicativo feito para isso facilita. O MyClusters é um aplicativo gratuito de registro de crises, específico para cefaleia em salvas e criado por um paciente.
• Beber álcool durante um ciclo. O álcool é o gatilho mais certeiro da cefaleia em salvas durante um ciclo ativo, e muitas vezes provoca uma crise em 30 a 90 minutos. Fora dos ciclos, a maioria dos pacientes consegue beber normalmente.
• Parar o verapamil assim que o ciclo termina. Os especialistas costumam manter o verapamil por pelo menos duas semanas depois da última crise antes de iniciar o desmame. Parar no primeiro dia sem dor muitas vezes faz o ciclo recomeçar.
• Ter um abortivo, mas nenhum preventivo (ou o contrário). A maioria dos pacientes precisa dos dois: um abortivo rápido (oxigênio, sumatriptano, DMT) para cada crise, e um preventivo agindo em segundo plano para reduzir o número de crises que chegam a acontecer.

---

Referências (8)

1. ↩ May A, Evers S, Goadsby PJ, Leone M, Manzoni GC, Pascual J, et al. (2023). European Academy of Neurology guidelines on the treatment of cluster headache. European Journal of Neurology, 30(10), 2955–2979. doi:10.1111/ene.15956
2. ↩ Robbins MS, Starling AJ, Pringsheim TM, Becker WJ, Schwedt TJ (2016). Treatment of Cluster Headache: The American Headache Society Evidence-Based Guidelines. Headache, 56(7), 1093–1106. doi:10.1111/head.12866
3. ↩ Schor LI, Pearson SM, Shapiro RE, Zhang W, Miao H, Burish MJ (2021). Cluster headache epidemiology including pediatric onset, sex, and ICHD criteria: Results from the International Cluster Headache Questionnaire. Headache, 61(10), 1511–1520. Link
4. ↩ Klapper JA, Klapper A, Voss T (2000). The misdiagnosis of cluster headache: a nonclinic, population-based, internet survey. Headache, 40(9), 730–735. Link
5. ↩ Cohen AS, Burns B, Goadsby PJ (2009). High-flow oxygen for treatment of cluster headache: a randomized trial. JAMA, 302(22), 2451–2457. Link
6. ↩ Rossi P, Di Lorenzo G, Formisano R, Buzzi MG (2004). Sub-cutaneous sumatriptan induces changes in frequency pattern in cluster headache patients. Headache. Link
7. ↩ Chan CK, Lambru G, Matharu MS (2013). Fast and slow titration of verapamil in cluster headache: comparison of electrocardiographic abnormalities. Journal of Headache and Pain, 14(Suppl 1), P45. Link
8. ↩ Rozen TD, Fishman RS (2012). Cluster headache in the United States of America: demographics, clinical characteristics, triggers, suicidality, and personal burden. Headache, 52(7), 1079–1087. Link