Erros comuns no tratamento da cefaleia em salvas

A maioria dos pacientes com cefaleia em salvas passa anos com os tratamentos errados antes de encontrar os certos. E mesmo depois do diagnóstico, os tratamentos certos costumam ser usados de forma incorreta. Este capítulo destaca os erros mais comuns que pacientes e médicos cometem.

Se você acabou de ser diagnosticado, veja também os capítulos sobre abortivos, preventivos e ponte.

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Visão geral

Tratamentos que não funcionam para cefaleia em salvas

Tratamento	Por que falha
Analgésicos de venda livre (ibuprofeno, paracetamol, aspirina)	Mecanismo errado. As salvas não respondem a analgésicos comuns.
Comprimidos orais de triptanos (sumatriptano, rizatriptano, eletriptano)	Lentos demais. O ataque atinge o pico antes da absorção do medicamento.
Opioides (codeína, tramadol, oxicodona, fentanil)	Não abortam ataques; podem causar rebote e dependência.
Comprimidos de ergotamina, combinações com butalbital	Lentos demais.
Descongestionantes, antibióticos para "sinusite"	Baseados em diagnóstico errado. Cefaleia em salvas não é sinusite.
Concentradores de oxigênio ou cânulas nasais	Equipamento errado. Pureza e fluxo são baixos demais.
Piercing daith, terapia craniossacral, acupuntura	Sem mecanismo; sem evidências.

Tratamentos que funcionam mas são frequentemente usados de forma errada

Tratamento	Erro comum	Correção
Oxigênio	Fluxo errado, máscara errada, equipamento errado	Veja o guia de oxigênio
Sumatriptano	Comprimidos em vez de injeção	Use a injeção ou um spray nasal
Verapamil	Dose baixa demais	Alvo de 360–720 mg/dia com monitoramento por ECG
DMT	O vapor nunca chega aos pulmões	Puxe para a boca, depois respire ar fresco para levar fundo
Ponte com corticoide	Usada sozinha sem preventivo	Inicie um preventivo (geralmente verapamil) simultaneamente
Melatonina	Dose baixa demais	Use 10 mg ao deitar
Lítio	Sem exames de base, sem monitoramento de nível	Insista no protocolo laboratorial completo
Psicodélicos (psilocibina, LSD, 5-MeO-DALT)	Medicamentos interferentes ainda no organismo	Suspenda triptanos, ergotamínicos, antidepressivos etc. ao menos 5 dias antes da dose

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Tratamentos que não funcionam para cefaleia em salvas

Analgésicos de venda livre

Ibuprofeno, paracetamol (acetaminofeno), aspirina e naproxeno não fazem efeito num ataque de cefaleia em salvas. Muitos pacientes ouviram "tome um ibuprofeno e deite-se", mas a dor da cefaleia em salvas não responde a esses medicamentos. As vias que provocam um ataque de salvas são diferentes daquelas em que atuam os analgésicos comuns. Mesmo que fossem tomados por injeção, não interromperiam um ataque.

Comprimidos orais de triptanos

Esse é um erro sutil e frustrante, porque os triptanos funcionam para cefaleia em salvas, só que não em forma de comprimido. Sumatriptano injetável subcutâneo e sprays nasais de zolmitriptano ou sumatriptano são abortivos de primeira linha em todas as principais diretrizes.^[1][2] Comprimidos de sumatriptano não são. Se um médico te receitou comprimidos de sumatriptano e eles não ajudaram, isso não significa que triptanos não funcionam para você, mas que você deveria conseguir injeções ou sprays no lugar.

Concentradores de oxigênio e cânulas nasais

O oxigênio funciona, mas só o oxigênio certo entregue da forma certa. Concentradores (as máquinas que extraem oxigênio do ar ambiente) chegam no máximo a cerca de 90–95% de pureza e fluxo de 5–10 L/min, o que não é suficiente. Cânulas nasais (os tubinhos macios que ficam nas narinas) entregam muito pouco oxigênio para cefaleia em salvas. Pacientes que dizem "oxigênio não funcionou para mim" geralmente receberam um concentrador e uma cânula do fornecedor, que fisicamente não conseguem entregar o suficiente.^[5] Veja o guia de oxigênio para saber o que funciona.

Opioides

Os prontos-socorros frequentemente entregam opioides (codeína, tramadol, hidrocodona, oxicodona, morfina, fentanil) a pacientes com cefaleia em salvas, e esse é o erro mais danoso desta lista. Opioides não abortam ataques, causam rebote e dependência com uso repetido, e a comunidade de pacientes é unânime em rejeitá-los. Em uma pesquisa internacional com mais de 2.000 pacientes com cefaleia em salvas, apenas 6% classificaram os opioides como "completamente ou muito eficazes".^[3] O uso prolongado de opioides piora o curso da cefaleia em salvas ao longo do tempo, e pode desencadear hiperalgesia induzida por opioides, em que o próprio medicamento passa a produzir mais dor.

Se opioides foram prescritos para você por causa de cefaleia em salvas, pergunte ao seu médico sobre oxigênio e sumatriptano subcutâneo em vez disso. Se você já está tomando opioides, não os suspenda abruptamente sem supervisão médica.

Comprimidos de ergotamina e combinações com butalbital

Comprimidos antigos de ergot por via oral (Cafergot, Ergomar) e analgésicos combinados contendo butalbital (Fioricet, Fiorinal) eram prescrições comuns para dores de cabeça em geral. São lentos demais para ataques de cefaleia em salvas, e foram em grande parte substituídos por triptanos e injeções de DHE.

Descongestionantes e antibióticos para sinusite

Como os ataques de cefaleia em salvas vêm com lacrimejamento, nariz escorrendo e dor facial de um lado, os médicos regularmente os diagnosticam erradamente como sinusite.^[4] Os pacientes então recebem rodadas e mais rodadas de antibióticos, descongestionantes e lavagens nasais. Nenhum desses faz efeito na dor da cefaleia em salvas. Se você foi tratado por "sinusites crônicas" durante anos sem que seus exames de imagem mudassem, e as dores de cabeça continuam vindo em salvas de ataques idênticos no mesmo horário do dia, vale a pena reavaliar o diagnóstico.

Piercing daith, terapia craniossacral, acupuntura, dispositivos eletrônicos de pulso

Piercings daith, terapia craniossacral, acupuntura e diversos pequenos dispositivos eletrônicos de pulso ou "anti-enxaqueca" comercializados para dor aparecem periodicamente nas comunidades de cefaleia em salvas. Nenhum tem evidência por trás. Pacientes relatam especificamente que a manipulação craniossacral pode desencadear ataques.

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Tratamentos que funcionam mas são frequentemente usados de forma errada

Quando um tratamento para cefaleia em salvas falha, o problema geralmente está em como ele está sendo usado, e não no tratamento em si.

Oxigênio

O oxigênio é o tratamento da cefaleia em salvas mais frequentemente usado de forma errada. Quando os pacientes dizem "oxigênio não funcionou para mim", a causa quase sempre é uma destas:

• Equipamento errado. Concentradores de oxigênio (em vez de cilindros) e/ou cânulas nasais (em vez de máscaras non-rebreather) entregam muito pouco oxigênio e devem ser evitados.
• Fluxo baixo demais. Você precisa de uma configuração de oxigênio que entregue pelo menos 15 L/min, e às vezes 25 L/min para ataques persistentes.
• Máscara errada. Uma máscara cirúrgica padrão ou uma "parcial-rebreather" deixa entrar ar ambiente e dilui o oxigênio. Você precisa de uma verdadeira máscara non-rebreather com bolsa reservatório e válvulas laterais unidirecionais intactas, ou uma válvula sob demanda.
• Técnica de respiração errada. Deitar-se com respirações superficiais geralmente falha. Sente-se ereto. Respire fundo e rápido, quase como se estivesse hiperventilando, assim que o ataque começar.
• Parar cedo demais. Continue no oxigênio por três a cinco minutos após a dor passar, ou o ataque pode voltar.

Você encontra os detalhes completos no guia de oxigênio.

Sumatriptano

Três erros comuns:

• Comprimidos em vez de injeção. Os comprimidos de sumatriptano são lentos demais para cefaleia em salvas. Peça especificamente pelo autoinjetor subcutâneo de 6 mg (ou por frascos, se você planeja dividir a dose de 6 mg em doses menores).
• Atingir os limites mensais. Os planos de saúde geralmente cobrem apenas quatro a oito injeções por mês, bem abaixo do que a maioria dos pacientes com cefaleia em salvas precisa. Uma solução muito usada pela comunidade é dividir cada dose de 6 mg em duas ou três doses menores (cerca de 2–3 mg por aplicação) usando uma seringa de insulina. Ensaios clínicos apoiam essa prática. Veja a seção sobre sumatriptano do capítulo de abortivos para a técnica.
• Uso excessivo ao longo do tempo. O teto diário é de duas injeções de 6 mg em qualquer período de 24 horas (12 mg no total). Ultrapassar isso traz risco de dor torácica e outros efeitos cardiovasculares. E mesmo dentro do limite, usar sumatriptano diariamente por semanas pode piorar o ciclo: muitos pacientes relatam que os ataques ficam mais frequentes e intensos com uso intenso, e uma pequena série de casos encontrou o mesmo padrão.^[6] Use oxigênio quando puder e reserve o sumatriptano para os ataques que o oxigênio não consegue interromper.

DMT

O DMT só funciona se chegar aos pulmões. O erro mais comum é tratar um vape de DMT como um cigarro: puxar o vapor para a boca e soltá-lo direto de volta sem nunca deixá-lo descer até os pulmões.

A técnica correta tem quatro passos:

1. Puxe suavemente por 2 a 3 segundos. Sugue o vapor primeiro para a boca, como quem toma um milkshake grosso por um canudo. Você deve sentir o vapor quente enchendo a boca.
2. Tire o vape dos lábios.
3. Inspire profundamente pela boca. Isso puxa o vapor da sua boca para os pulmões, junto com ar fresco.
4. Segure por 10 segundos ou mais, depois solte lentamente.

Há outras duas coisas para acertar:

1. A voltagem do vape: se for baixa demais, o DMT não vaporiza corretamente; se for alta demais, o DMT pode queimar.
2. Interações medicamentosas: o DMT pode causar convulsões quando combinado com lítio e pode desencadear síndrome serotoninérgica com IMAOs ou triptanos.

O guia de DMT cobre configurações e equipamentos em detalhes, e o capítulo de segurança do DMT tem a tabela completa de interações.

Verapamil

O verapamil é o preventivo mais frequentemente mantido em dose baixa demais. A dose para cefaleia em salvas é duas a quatro vezes a dose usada para pressão arterial, e o padrão de erro mais comum é o seguinte:

1. Um médico de atenção primária começa com 80–120 mg por dia (uma dose inicial típica para pressão arterial).
2. Eles nunca aumentam a dose.
3. Você relata que "não está funcionando" nessa dose. E não está mesmo, porque você está longe da faixa eficaz.

A abordagem correta é começar com 240 mg por dia, aumentar 80 mg a cada uma ou duas semanas (com um ECG antes de cada aumento) e mirar em 360 a 720 mg por dia. Alguns pacientes refratários precisam de até 960 mg ou mesmo 1.200 mg por dia.

O monitoramento por ECG não é opcional. Cerca de metade dos pacientes nessas doses desenvolve alterações no ritmo cardíaco, e uma pequena minoria desenvolve alterações mais sérias.^[7] O guia dedicado ao verapamil tem o protocolo completo.

Psicodélicos como preventivos (psilocibina, LSD, 5-MeO-DALT)

Pacientes usam pequenas doses de psilocibina (em cogumelos), LSD ou 5-MeO-DALT, tomadas a cada cinco dias, para interromper ou prevenir um ciclo de salvas. O protocolo completo, dosagem e informações de segurança estão no guia de psicodélicos. Três erros respondem pela maioria dos casos em que o protocolo não funciona.

• Não suspender medicamentos interferentes. Esse é o maior motivo isolado para o protocolo falhar. Triptanos, ergotamínicos, verapamil, ISRS e IRSN, antidepressivos tricíclicos, opioides, anticonvulsivantes e corticosteroides podem todos atenuar ou bloquear o efeito dos psicodélicos. A regra conservadora é suspender esses medicamentos pelo menos cinco dias antes da primeira dose (os ISRS precisam de muito mais que cinco dias; alguns têm meia-vida de semanas). Nunca suspenda um medicamento prescrito sem antes falar com o médico que o prescreveu.
• Doses muito próximas. A tolerância após uma dose psicodélica dura cerca de cinco dias. Dosar antes não funciona e pode até atrasar o resultado. Mantenha o espaçamento de cinco dias, mesmo que esteja tentado a dosar antes.
• Recorrer a um triptano durante um "ataque de rebote". No dia ou dois após uma dose, alguns pacientes têm ataques extras, muitas vezes mais frequentes e às vezes mais intensos que os habituais. Os pacientes chamam esses ataques de "slap-back" ou "rebote". Usar um triptano para lidar com um deles zera o relógio, já que você precisará esperar mais cinco dias até a próxima dose preventiva funcionar. Use oxigênio ou DMT em vez disso para abortar os ataques.

Um alerta adicional, menos sobre eficácia e mais sobre segurança: nunca combine essas substâncias com lítio ou com antidepressivos IMAO. O lítio pode causar convulsões; os IMAOs podem causar síndrome serotoninérgica. O capítulo de segurança dos psicodélicos tem a tabela completa de interações.

Pontes com corticoide que não levam a lugar nenhum

Um desmame de prednisona ou um bloqueio do nervo occipital maior é chamado de ponte porque interrompe os ataques temporariamente enquanto um preventivo de ação mais longa começa a fazer efeito. Se você não iniciar um preventivo junto com a ponte, os ataques voltam logo que o corticoide perde efeito, e você está de volta à estaca zero, só que agora com os efeitos colaterais do corticoide.

A correção é iniciar a ponte e o preventivo (geralmente verapamil) no mesmo dia (ou, idealmente, começar o preventivo antes do ciclo começar). O capítulo sobre ponte cobre o timing.

Um erro relacionado é fazer pontes com corticoide repetidamente a cada ciclo, ano após ano, sem nunca perguntar por que o preventivo não está sustentando. A exposição cumulativa a corticoides causa enfraquecimento ósseo, ganho de peso, pressão alta e, em doses cumulativas altas, danos à articulação do quadril. Se você está no terceiro ou quarto desmame de prednisona em um ano, a pergunta a levar ao seu médico é "por que meu preventivo não está funcionando?" e não "posso fazer mais um desmame?".

Melatonina na dose errada

A dose eficaz para prevenção da cefaleia em salvas é 10 mg ao deitar, às vezes 15 mg ou mais. Muitos pacientes tentam um frasco de melatonina de 1 a 3 mg vendido como auxílio para dormir, não veem efeito e concluem que a melatonina não funciona para eles. Eles tomaram aproximadamente um décimo da dose para cefaleia em salvas. Veja a seção sobre melatonina do capítulo de preventivos.

Lítio sem monitoramento

O lítio tem uma janela terapêutica estreita: para de funcionar abaixo de certo nível sanguíneo e se torna tóxico acima de outro. Você precisa de exames basais de tireoide, função renal e eletrólitos antes de iniciar, dos níveis sanguíneos verificados uma semana após cada mudança de dose, e de monitoramento periódico depois. O lítio também interage perigosamente com AINEs de venda livre (ibuprofeno, naproxeno), com inibidores da ECA para pressão arterial e com desidratação, qualquer um dos quais pode levar seu nível sanguíneo à faixa tóxica. Se um médico prescrever lítio sem esses controles e sem alertar sobre interações com AINEs, peça outro prescritor.

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Outros erros comuns que pacientes e médicos cometem

• Sem diário de ataques. Sem um registro de horário, lado, duração e gatilhos, você não tem base para ajustar uma dose preventiva ou perceber padrões.^[8] Um caderno de papel funciona, mas um aplicativo feito para isso facilita. O MyClusters é um aplicativo de monitoramento gratuito específico para cefaleia em salvas, criado por um paciente.
• Beber álcool durante um ciclo. O álcool é o gatilho mais confiável de cefaleia em salvas durante uma fase ativa, frequentemente desencadeando um ataque em 30 a 90 minutos. Fora dos ciclos, a maioria dos pacientes consegue beber normalmente.
• Parar o verapamil assim que o ciclo termina. Especialistas geralmente continuam o verapamil por pelo menos duas semanas após o último ataque antes de reduzir. Parar no primeiro dia sem dor costuma reiniciar o ciclo.
• Ter um abortivo mas nenhum preventivo (ou o contrário). A maioria dos pacientes precisa dos dois: um abortivo rápido (oxigênio, sumatriptano, DMT) para ataques individuais, e um preventivo agindo em segundo plano para reduzir quantos ataques aparecem em primeiro lugar.

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References

1. ↩ May A, Evers S, Goadsby PJ, Leone M, Manzoni GC, Pascual J, et al. (2023). European Academy of Neurology guidelines on the treatment of cluster headache. European Journal of Neurology, 30(10), 2955–2979. doi:10.1111/ene.15956
2. ↩ Robbins MS, Starling AJ, Pringsheim TM, Becker WJ, Schwedt TJ (2016). Treatment of Cluster Headache: The American Headache Society Evidence-Based Guidelines. Headache, 56(7), 1093–1106. doi:10.1111/head.12866
3. ↩ Schor LI, Pearson SM, Shapiro RE, Zhang W, Miao H, Burish MJ (2021). Cluster headache epidemiology including pediatric onset, sex, and ICHD criteria: Results from the International Cluster Headache Questionnaire. Headache, 61(10), 1511–1520. Link
4. ↩ Klapper JA, Klapper A, Voss T (2000). The misdiagnosis of cluster headache: a nonclinic, population-based, internet survey. Headache, 40(9), 730–735. Link
5. ↩ Cohen AS, Burns B, Goadsby PJ (2009). High-flow oxygen for treatment of cluster headache: a randomized trial. JAMA, 302(22), 2451–2457. Link
6. ↩ Rossi P, Di Lorenzo G, Formisano R, Buzzi MG (2004). Sub-cutaneous sumatriptan induces changes in frequency pattern in cluster headache patients. Headache. Link
7. ↩ Chan CK, Lambru G, Matharu MS (2013). Fast and slow titration of verapamil in cluster headache: comparison of electrocardiographic abnormalities. Journal of Headache and Pain, 14(Suppl 1), P45. Link
8. ↩ Rozen TD, Fishman RS (2012). Cluster headache in the United States of America: demographics, clinical characteristics, triggers, suicidality, and personal burden. Headache, 52(7), 1079–1087. Link