Tratamentos para abortar a cefaleia em salvas

Quando uma crise começa, você tem apenas alguns minutos antes de a dor atingir o pico. Os tratamentos abortivos agem rapidamente para interromper uma crise logo no início. Esta página é uma visão geral dos tratamentos abortivos mais eficazes.

Algumas regras valem para todos eles:

• Use o tratamento assim que sentir o início da crise, e não quando a dor atingir o pico.
• Não use opioides: eles não ajudam na cefaleia em salvas e podem piorar o curso da doença.
• A maioria dos analgésicos vendidos sem receita não funciona.
• Comprimidos, em particular, não funcionam, pois demoram muito para serem absorvidos.

Cada seção de tratamento abaixo segue a mesma estrutura: uma breve descrição, depois Protocolo (como usar), Evidências (o que mostram os dados) e Efeitos colaterais e considerações (o que observar, além de questões práticas como custo ou acesso).

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Resumo dos tratamentos abortivos para a cefaleia em salvas

Tratamento	Início	Resposta	Evidência	Principal barreira
Oxigênio em alto fluxo (≥15 L/min, 25+ preferível)	5-15 min	78% de alívio em 15 min	ECR (forte)	Acesso
Sumatriptano injetável	5-15 min	75% de alívio em 15 min	ECR (forte)	Limites mensais de quantidade
Zolmitriptano nasal 5/10 mg	10-30 min	50-63% de alívio em 30 min	ECR (forte)	Custo; máx. 2 sprays/dia
Sumatriptano nasal 20 mg	15-30 min	57% de alívio em 30 min	ECR (forte)	Custo; máx. 2 sprays/dia
DMT (vaporizado)	Segundos	Alívio dramático amplamente relatado	Um caso publicado + relatos da comunidade; ainda sem ECR	Ilegalidade
DHE (IV)	Menos de 15 min	~84% durante internação	Aberto (open-label)	Requer hospital
Lidocaína intranasal	5-15 min	25-55% de alívio parcial	Pequenos estudos	Melhor como adjuvante
nVNS (gammaCore)	5-15 min	34-48% (somente episódica)	ECR (forte)	Não funciona para CH crônica
Octreotida injetável (100 µg SC)	15-30 min	~52% de alívio em 30 min	ECR (pequeno)	Nicho; acesso
Cetamina (intranasal ou IV)	10-30 min	~59% de resposta em 30 min (piloto intranasal)	Aberto (open-label) pequeno	Acesso limitado; potencial de abuso

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Oxigênio em alto fluxo

O oxigênio em alto fluxo é o padrão de tratamento em todo o mundo. Age rápido, praticamente não tem efeitos colaterais e é o abortivo mais seguro disponível. Funciona para quase 80% dos pacientes.

Nosso guia de oxigênio dedicado cobre todos os detalhes: a técnica correta de respiração (com ilustrações e vídeos), o equipamento necessário, como lidar com o seguro e a alternativa do oxigênio de solda, entre outros.

Protocolo

É fundamental acertar tanto a técnica de respiração quanto o equipamento. Muitos pacientes pensam que o oxigênio não funciona para eles, quando na realidade não usaram a técnica adequada ou o equipamento não era apropriado.

A ideia básica é respirar oxigênio 100% em alto fluxo assim que notar o início de uma crise e até a dor parar. A técnica consiste em inspirar o mais profundamente que seus pulmões permitirem e depois expirar completamente, empurrando o ar para fora com força, expelindo o máximo possível. Em seguida, você repete esse ciclo de inspiração profunda e expiração o mais rápido que puder. A maioria dos pacientes sente alívio entre cinco e quinze minutos. Continue no oxigênio por alguns minutos extras depois que a dor parar totalmente, pois interromper no momento em que a crise termina às vezes permite que ela retorne. Saiba mais sobre a técnica aqui.

Os pacientes geralmente respiram por meio de uma máscara com bolsa-reservatório (chamada "máscara não reinalante"). Outra opção é usar uma válvula de demanda, que libera oxigênio sob demanda na velocidade em que você consegue respirar, o que costuma ser ainda mais rápido e eficaz do que a máscara com bolsa-reservatório.

A taxa de fluxo de oxigênio deve ser de pelo menos 15 litros por minuto, sendo 25 L/min ou mais fortemente preferível. Um fluxo menor, ou o uso de cânula nasal, não vai funcionar.

Evidências

A base de evidências é substancial e consistente. O estudo randomizado duplo-cego de referência constatou que 78% das crises ficaram sem dor ou com alívio adequado em 15 minutos com oxigênio.^[1] Vários estudos anteriores e posteriores replicam o efeito. Todas as principais diretrizes classificam o oxigênio em seu nível mais alto de evidência e o recomendam como abortivo de primeira linha: as diretrizes da European Academy of Neurology de 2023,^[2] as diretrizes da American Headache Society de 2016,^[3] e a NICE CG150 no Reino Unido.^[4] Dado o perfil de segurança, revisões de especialistas atuais argumentam que todo paciente com cefaleia em salvas (ou com suspeita dela) deve ter permissão para experimentar o oxigênio.^[5]

Efeitos colaterais e considerações

O oxigênio não tem efeitos colaterais notáveis, nem interações medicamentosas, nem teto de dose. A principal questão é o acesso. Nos EUA, o Medicare não cobre de forma confiável o oxigênio domiciliar para cefaleia em salvas, e muitos fornecedores se recusam a aviar a prescrição. Uma pesquisa com mais de 2.000 pacientes constatou que apenas 49% tinham acesso ao oxigênio, apesar de ser o abortivo mais seguro e eficaz.^[6] Cerca de 44% dos pacientes tiveram que sugerir o tratamento ao próprio médico; 12% dos médicos se recusaram totalmente. No entanto, os pacientes podem obter seu próprio oxigênio de forma particular (leia nosso guia de oxigênio de solda para saber como).

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Sumatriptano injetável

O sumatriptano é um abortivo farmacológico de ação rápida. Pertence a uma classe de medicamentos chamada "triptanos" (a mesma classe usada para enxaqueca), e a forma injetável é considerada a mais eficaz para abortar crises de cefaleia em salvas.

Protocolo

A dose padrão de sumatriptano é de 6 mg, aplicada como uma injeção logo abaixo da pele (subcutânea) usando uma caneta autoinjetora. Funciona em cinco a dez minutos. O máximo recomendado é de duas injeções (12 mg no total) em qualquer período de 24 horas.

Os planos de saúde geralmente limitam o fornecimento a quatro a oito injeções por mês, bem abaixo do que muitos pacientes com cefaleia em salvas precisam. Uma alternativa amplamente usada pela comunidade é dividir cada dose de 6 mg em duas ou três doses menores (cerca de 2-3 mg por aplicação) usando uma seringa de insulina. A ideia básica é pedir ao seu médico para prescrever sumatriptano em frasco (ou como o kit com cartucho separado) em vez da caneta autoinjetora pré-preenchida, e depois usar uma pequena seringa de insulina U-100 para aspirar doses menores. Você então injeta a dose menor logo abaixo da pele da coxa ou da barriga.

A técnica de dividir a dose maior de sumatriptano em doses menores foi popularizada na comunidade da cefaleia em salvas pelo Pocket Guide to Cluster Headaches de Bob Wold.

Evidências

O sumatriptano subcutâneo é o abortivo farmacológico mais estudado para a cefaleia em salvas, com evidência de Nível A de múltiplos ensaios clínicos randomizados. Uma meta-análise da Cochrane constatou que cerca de 75% das crises obtêm alívio em 15 minutos, com cerca de metade ficando sem dor.^[7] Todas as principais diretrizes recomendam o sumatriptano subcutâneo como abortivo de primeira linha, junto com o oxigênio.

Além disso, ensaios clínicos apoiam a prática de dividir em doses menores. Em um estudo, 89% dos pacientes responderam a uma injeção de 2 mg e 74% a uma injeção de 3 mg, com menos efeitos colaterais do que com 6 mg.^[8] Tenha em mente que os frascos de dose menor não são vendidos comercialmente, então a divisão é off-label e não é endossada pelos fabricantes.

Efeitos colaterais e considerações

O sumatriptano não deve ser usado se você tem doença cardíaca, pressão alta não controlada ou está grávida. Também não pode ser combinado com medicamentos ergotamínicos (como o DHE, abaixo) num intervalo de 24 horas.

A comunidade de pacientes tem uma ressalva importante. Com o uso frequente ao longo do tempo, muitos pacientes relatam que as crises se tornam mais frequentes e mais intensas. Uma pequena série de casos encontrou o mesmo padrão.^[9] Isso não se aplica ao uso ocasional, mas vale ficar atento se você está injetando diariamente por semanas. Por isso, recomenda-se tentar primeiro o oxigênio (ou outros abortivos que não sejam triptanos) e usar o sumatriptano apenas quando necessário.

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Sprays nasais de triptanos (zolmitriptano e sumatriptano)

Tanto o zolmitriptano quanto o sumatriptano estão disponíveis como sprays nasais. São mais lentos que a injeção de sumatriptano e menos eficazes no geral, mas são úteis como reserva quando uma injeção não está disponível, não é tolerada ou quando você já atingiu seu limite diário de injeções. O zolmitriptano tende a ser um pouco mais rápido e eficaz; o sumatriptano tende a ser mais barato.

Protocolo

Use no primeiríssimo sinal de uma crise, mesma regra da injeção.

Para usar, sente-se ereto, coloque a ponta logo dentro de uma narina, respire suavemente pelo nariz enquanto pressiona o spray e não fungue forte. O medicamento precisa revestir o tecido na parte de trás do nariz, e não escorrer pela garganta.

• Spray nasal de zolmitriptano: 5 mg por dose, com 10 mg usados para crises graves. O início ocorre em cerca de 10 a 30 minutos. Máximo de 10 mg em qualquer período de 24 horas.
• Spray nasal de sumatriptano: 20 mg por dose, em uma narina. O início ocorre em cerca de 15 a 30 minutos. Máximo de 40 mg em qualquer período de 24 horas.

Ambos vêm como aplicadores de uso único (uma dose por aplicador), normalmente vendidos em embalagens de seis. Por causa dos máximos de 24 horas mencionados acima, dois sprays por dia é o máximo que a bula permite: uma única embalagem cobre aproximadamente três dias de uso máximo. Se você tiver várias crises por dia, atingirá o teto diário na segunda crise e precisará de um abortivo diferente (oxigênio, uma injeção) para o restante do dia.

Evidências

Ambos têm evidência de Nível A de ensaios randomizados:

• Zolmitriptano: Em 30 minutos, 50% das crises obtêm alívio com 5 mg e 63% com 10 mg, em comparação com aproximadamente 25% com placebo.^[10][11] A dose de 10 mg funciona notavelmente melhor para a cefaleia em salvas episódica (74% de alívio) do que para a crônica (41%).
• Sumatriptano: Cerca de 57% das crises obtêm alívio em 30 minutos, em comparação com 26% com placebo.^[12]

A EAN 2023 e a AHS 2016 recomendam ambos como alternativas quando o sumatriptano injetável não é adequado.

Efeitos colaterais e considerações

Aplicam-se as mesmas precauções das injeções de sumatriptano (sem doença cardíaca, sem ergotamínicos em 24 horas, não usar na gravidez). Na maioria dos países, o spray nasal de zolmitriptano é aprovado para enxaqueca e usado off-label para cefaleia em salvas.

O custo é uma consideração real e varia muito por país, marca e forma de pagamento. Nos EUA, o spray nasal genérico de sumatriptano 20 mg custa cerca de US$ 175 por embalagem de 6 sprays no varejo, mas cai para aproximadamente US$ 30-50 por embalagem com cartões de desconto. O spray nasal genérico de zolmitriptano 5 mg é mais difícil de encontrar e mais caro, frequentemente US$ 200 ou mais por embalagem de 6 sprays mesmo com descontos. Pacientes com crises frequentes podem acabar precisando de muitas embalagens, pois cada uma dura apenas cerca de três dias (dados os tetos de dose de 24 horas mencionados anteriormente).

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DMT

O DMT (N,N-dimetiltriptamina) é um psicodélico de ação curta quimicamente muito semelhante ao sumatriptano (mas não é um triptano). Vaporizado em uma pequena dose, o DMT pode interromper uma crise de salvas em segundos e sem efeitos psicodélicos, e a substância é eliminada do organismo em cerca de 15 minutos. Os relatos de pacientes descrevem um alívio mais intenso e rápido do que qualquer outro abortivo.

Nosso guia do DMT dedicado cobre todos os detalhes: o protocolo, equipamento, como é a experiência, interações medicamentosas e segurança.

Protocolo

A dose para abortar é muito pequena: a maioria dos pacientes usa aproximadamente 3 a 5 mg de DMT por crise, vaporizado através de um vape pen compatível com DMT. A abordagem recomendada é a titulação com puffs pequenos: no primeiro sinal de uma crise, dê uma inalação curta, segure o vapor nos pulmões por alguns segundos e depois expire. Aguarde cerca de 30 segundos. Se a dor não passou, dê outro puff e repita até a crise terminar, ou até sentir que os efeitos foram suficientes.

Certifique-se de sentar ou se deitar em um local seguro antes de usar. Embora os efeitos geralmente sejam curtos e leves, não se deve dirigir ou operar nada por pelo menos 30 minutos após a dose.

Para uma descrição detalhada dos protocolos, veja nosso guia do DMT.

Evidências

O DMT ainda não tem ensaios clínicos concluídos para cefaleia em salvas, e nenhum estudo publicado quantificou com que frequência funciona. As evidências publicadas até agora resumem-se a um único caso: em uma pesquisa sueca com 314 pacientes, um participante que usou DMT relatou um efeito totalmente abortivo nas crises.^[13] Uma pesquisa formal com pacientes conduzida pela Dra. Emmanuelle Schindler em Yale está em andamento.

As evidências relatadas pelos pacientes são muito mais amplas e impactantes, mesmo que não tenham sido formalmente quantificadas. Em fóruns de pacientes e redes de advocacy, os pacientes descrevem consistentemente um alívio dramático: a dor cai de 10/10 para próximo de zero em segundos com um pequeno puff, em doses que não produzem uma experiência psicodélica completa. Os psicodélicos intimamente relacionados psilocibina e LSD têm evidências publicadas mais sólidas na cefaleia em salvas, embora principalmente como preventivos, e não como abortivos.^[14][15] Nenhuma diretriz clínica atualmente cobre o DMT para cefaleia em salvas.

Efeitos colaterais e considerações

Nas pequenas doses usadas para abortar crises de salvas, o DMT é muito seguro. Os riscos cardiovasculares e psicológicos são mínimos, os efeitos colaterais são leves (a ansiedade é o mais relatado, e desaparece assim que o efeito passa) e não há acúmulo de tolerância ou rebote.

A principal preocupação são as interações medicamentosas. O DMT não deve ser combinado com lítio (risco de convulsões), e é preciso ter cuidado com ISRSs, IRSNs, IMAOs e triptanos, todos os quais podem aumentar o risco de síndrome serotoninérgica ou sobrecarga cardiovascular quando tomados com DMT. Nosso capítulo de segurança do DMT tem a tabela completa de interações e uma introdução à síndrome serotoninérgica; leia-o antes de começar.

A outra consideração prática é a legalidade. O DMT é ilegal na maioria dos países, embora a fiscalização varie.

O DMT também é muito fácil de extrair em casa. Veja nosso guia de extração para mais detalhes.

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Diidroergotamina (DHE)

A DHE pertence à família dos ergotamínicos, uma classe de substâncias originalmente derivadas de um fungo que cresce no centeio. Foi sintetizada em 1943, décadas antes dos triptanos, e permaneceu um pilar do tratamento de cefaleias até a chegada do sumatriptano no início dos anos 1990. Estreita os vasos sanguíneos ao redor do cérebro de forma semelhante a um triptano, mas seu efeito dura muito mais. Uma única dose pode suprimir crises por muitas horas ou até a maior parte de um dia, em vez de apenas interromper a crise atual.

Por essa razão, a DHE desempenha dois papéis distintos na cefaleia em salvas:

1. Como tratamento agudo autoadministrado, é uma opção de segunda linha para pacientes que não toleram triptanos ou que desejam cobertura mais longa entre as crises.
2. Como curso intravenoso (IV) de vários dias em hospital, é usada para quebrar um surto longo ou refratário quando nada mais funcionou.

Protocolo

A DHE existe em três formas, cada uma usada em uma situação diferente. Em todas as três, você não pode ter usado um triptano nas 24 horas anteriores (veja Efeitos colaterais abaixo).

1. IV (intravenosa), em hospital, para quebrar um ciclo persistente. Administrada como parte de uma internação de três a cinco dias, frequentemente chamada de protocolo Raskin: 0,5 a 1 mg IV a cada oito horas, com metoclopramida (um antiemético) junto para prevenir a náusea que a DHE frequentemente causa. É reservada para surtos graves ou refratários ao tratamento. Seu neurologista ou um especialista em cefaleia organizará a internação.

2. Autoinjeção (intramuscular ou subcutânea), em casa, para crises individuais. Uma dose de 1 mg injetada no músculo ou logo abaixo da pele no início de uma crise. Até 2025, isso exigia aspirar o medicamento de um frasco para uma seringa por conta própria. Uma nova caneta autoinjetora (Brekiya, aprovada pelo FDA em maio de 2025) é a primeira DHE especificamente indicada para cefaleia em salvas e funciona de forma muito parecida com uma autoinjetora de sumatriptano.

3. Spray nasal (Migranal, Trudhesa), em casa, quando a injeção não é uma opção. Um spray (0,5 mg para Migranal, 0,725 mg para Trudhesa) em cada narina no início de uma crise, repetido após 15 minutos se necessário. Mais lento e mais fraco que as formas injetáveis, mas mais fácil de usar e a única opção de DHE que muitos pacientes conseguem autoadministrar sem agulhas.

Evidências

As evidências formais de ensaios clínicos para DHE na cefaleia em salvas aguda são surpreendentemente escassas. O único ensaio clínico randomizado é um pequeno estudo de 1986 com 25 pacientes usando DHE nasal a 1 mg por crise: reduziu significativamente a intensidade das crises, mas não alterou a frequência ou a duração, e os próprios autores suspeitaram que a dose era baixa demais.^[16] Revisões modernas são diretas sobre isso: a DHE é "às vezes usada na prática clínica", mas "não foi comprovada como terapia abortiva eficaz" pelos padrões atuais dos ensaios clínicos.^[5]

As evidências mais fortes são para o protocolo IV hospitalar em pacientes refratários. Uma série aberta de 97 pacientes relatou 63% de resolução completa da dor um mês após uma curta internação,^[17] e outras séries hospitalares relatam consistentemente cerca de 84% ficando livres de crises durante a própria internação. A EAN 2023 dá à DHE intranasal uma recomendação fraca; a diretriz da AHS 2016 lista a DHE entre as opções de segunda linha.

Efeitos colaterais e considerações

A DHE não pode ser combinada com triptanos em 24 horas: ambos contraem os vasos sanguíneos por mecanismos semelhantes, e combiná-los pode ser perigoso. Também não deve ser usada se você tem doença arterial coronariana, doença vascular periférica (má circulação nos membros), pressão alta não controlada, problemas hepáticos ou renais, ou se estiver grávida. A náusea é o efeito colateral mais comum em todas as formas.

O acesso é o outro obstáculo prático. A DHE IV requer internação hospitalar ou centro de infusão. As formas injetável e nasal tornaram-se inesperadamente caras mesmo como genéricos (Trudhesa custa cerca de US$ 900 por embalagem), e muitos planos de saúde negam cobertura por ser uso off-label para cefaleia em salvas. Algumas farmácias não a estocam. Muitos neurologistas não estão familiarizados em prescrevê-la, então pode ser necessário procurar um especialista em cefaleia.

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Lidocaína intranasal

A lidocaína é o mesmo anestésico local que os dentistas usam para anestesiar as gengivas. A razão pela qual pode ajudar na cefaleia em salvas é anatômica: um pequeno feixe de nervos chamado gânglio esfenopalatino fica atrás da cavidade nasal e desempenha um papel central na deflagração de uma crise. Revestir esses nervos com lidocaína os silencia brevemente.

É um adjuvante de baixo custo e baixo risco. Sozinho, geralmente fornece apenas alívio parcial; junto com oxigênio ou um triptano, pode reduzir um pouco mais a dor de uma crise e às vezes ajudar você a voltar a dormir depois.

Protocolo

É necessária prescrição médica. A forma correta é uma solução de lidocaína a 4% em um frasco conta-gotas (existe uma versão a 10%, mas precisa ser manipulada). Sprays não funcionam bem para cefaleia em salvas: o objetivo é banhar o nervo no fundo da cavidade nasal, não nebulizar a frente do nariz. A técnica importa mais do que a dose.

Uma técnica amplamente usada pela comunidade de pacientes (descrita no Pocket Guide to Cluster Headaches de Bob Wold):

1. Deite-se de costas na beirada de uma cama, de modo que sua cabeça fique pendurada para fora da borda, inclinada para trás e para baixo.
2. Vire a cabeça cerca de 30 graus para o lado da dor.
3. Pingue um conta-gotas cheio de lidocaína a 4% na narina do lado da dor.
4. Fique nessa posição por dois ou três minutos para que o líquido chegue ao fundo da cavidade nasal e se acumule sobre o gânglio esfenopalatino.

Um sabor amargo no fundo da garganta é um sinal de que a lidocaína está chegando ao lugar certo.

Evidências

A base de evidências é pequena, mas consistente. Em um estudo aberto com 30 pacientes, cerca de um quarto obteve alívio moderado, outro quarto alívio leve e quase metade não obteve nada.^[18] Um pequeno ensaio randomizado duplo-cego (n=15) usando lidocaína a 10% em um cotonete aplicado na fossa esfenopalatina por cinco minutos encurtou significativamente as crises.^[19] Uma revisão moderna observa que a dosagem exata e o melhor método de administração permanecem incertos, mas que a lidocaína não tem efeitos adversos significativos e "continua sendo uma opção viável para alguns pacientes".^[5] A EAN 2023 dá a ela uma recomendação fraca como adjuvante ao oxigênio ou aos triptanos.

Efeitos colaterais e considerações

Os efeitos colaterais são mínimos: gosto amargo, dormência breve na garganta, ocasionalmente um pequeno sangramento nasal. Não há interações medicamentosas significativas nessas doses. A solução a 4% é barata em quase todo lugar; a versão a 10% requer farmácia de manipulação e é mais difícil de obter.

Não dependa apenas da lidocaína como seu único abortivo. A taxa de resposta é modesta, e a maioria dos pacientes que a usa o faz junto com oxigênio ou um triptano, e não no lugar deles.

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Estimulação não invasiva do nervo vago (gammaCore)

O gammaCore é um pequeno aparelho portátil, do tamanho de um controle remoto de TV, que aplica uma estimulação elétrica leve no nervo vago através da pele do pescoço. O vago é um nervo importante que vai do tronco cerebral, desce pela lateral do pescoço e segue até o tórax e o abdômen. Estimulá-lo parece atenuar as vias cerebrais que desencadeiam uma crise de salvas, sem que nada entre no corpo e sem nenhum medicamento.

Uma ressalva importante é que o gammaCore só funciona para cefaleia em salvas episódica. Ambos os grandes ensaios clínicos que o sustentam falharam quando pacientes com CH crônica foram incluídos, e todas as diretrizes refletem isso.

Protocolo

O dispositivo tem duas placas de contato de aço inoxidável em uma das extremidades. Você passa gel condutor nas placas, pressiona-as contra a lateral do pescoço sobre a artéria carótida (o ponto onde se sente o pulso) e inicia uma estimulação de 2 minutos. Você sentirá uma sensação vibratória, de formigamento; o canto da boca daquele lado pode se contrair levemente durante a estimulação, o que é inofensivo e esperado.

No primeiro sinal de uma crise:

1. Aplique o gel e coloque o dispositivo em um lado do pescoço.
2. Faça uma estimulação de 2 minutos.
3. Imediatamente repita por mais 2 minutos no mesmo lado (não no lado oposto).
4. Se a crise não passou após 15 minutos, o fabricante permite um segundo par de estimulações.

Muitos pacientes também usam o gammaCore preventivamente, normalmente três pares de estimulações por dia em horários fixos. O FDA aprovou o dispositivo tanto para o tratamento agudo quanto preventivo da cefaleia em salvas episódica.

O dispositivo é bloqueado: um código de autorização mensal, fornecido por meio de sua farmácia ou prescritor, desbloqueia um número fixo de estimulações. Quando o mês termina, você renova o código.

Evidências

Dois grandes ensaios randomizados apoiam o gammaCore para a cefaleia em salvas episódica. Ambos compararam o dispositivo real com um dispositivo falso, que parecia e se sentia semelhante, mas não aplicava estimulação real (um placebo). No primeiro estudo, 34,2% das crises tratadas com o dispositivo real responderam em 15 minutos, contra 10,6% com o dispositivo falso.^[20] No segundo estudo, 47,5% das crises com o dispositivo real ficaram sem dor em 15 minutos, contra 6,2% com o dispositivo falso.^[21] Ambos os estudos foram negativos quando pacientes episódicos e crônicos foram agrupados: todo o benefício veio do subgrupo episódico.

A EAN 2023 dá uma recomendação forte apenas para CH episódica, e a AHS 2016 a lista entre as opções agudas de segunda linha.

Efeitos colaterais e considerações

Os efeitos colaterais são leves e transitórios: formigamento ou zumbido no local de aplicação, breve contração no canto da boca, gosto metálico, às vezes uma leve rouquidão durante a estimulação. Não há interações medicamentosas com que se preocupar.

Não use o gammaCore se você tem um dispositivo eletrônico implantado na cabeça, pescoço ou tórax (como marca-passo, estimulador do nervo vago ou estimulador cerebral profundo), um implante metálico no pescoço (como stent carotídeo) ou doença significativa da artéria carótida. Consulte seu médico se tiver arritmia cardíaca ou histórico de desmaios.

O principal obstáculo prático é o custo. O código de autorização mensal é essencialmente uma prescrição recorrente, então o dispositivo não pode ser usado como uma compra única. No Reino Unido, o NHS cobre o gammaCore. Nos EUA, a cobertura do seguro é irregular, e o custo do próprio bolso é normalmente de US$ 600 ou mais por mês.

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Octreotida

A octreotida é uma versão sintética da somatostatina, um hormônio que atenua a liberação de várias moléculas sinalizadoras no sistema do nervo trigêmeo, incluindo o CGRP. Existe como injeção subcutânea. Raramente é a primeira escolha, mas tem um lugar real quando os triptanos são contraindicados, pois não contrai os vasos sanguíneos e é segura em pacientes com doença cardíaca.

Protocolo

A dose padrão é de 100 µg injetados logo abaixo da pele no primeiro sinal de uma crise, usando uma pequena seringa semelhante à de um frasco de sumatriptano. A maioria dos pacientes sente alívio dentro de 15 a 30 minutos. A dose pode ser repetida para uma crise posterior, mas uma única dose por crise é a norma.

Evidências

Um pequeno ensaio controlado por placebo com 57 pacientes constatou que 52% das crises tratadas com octreotida tiveram alívio completo em 30 minutos, em comparação com 36% com placebo.^[22] Uma meta-análise de 2022 sobre tratamentos agudos para cefaleia em salvas classificou a octreotida em quarto lugar no geral, atrás do oxigênio, sumatriptano subcutâneo e nVNS, e à frente do zolmitriptano intranasal.^[23] A EAN 2023 dá à octreotida uma recomendação fraca como alternativa quando os triptanos não podem ser usados.

Efeitos colaterais e considerações

Os efeitos colaterais mais comuns são gastrointestinais: náusea, cólicas abdominais e fezes amolecidas. Ocasionalmente a octreotida eleva a glicemia, o que importa se você tem diabetes. As reações no local da injeção são leves.

A octreotida não estreita os vasos sanguíneos, razão pela qual é o abortivo parenteral preferido para pacientes com doença arterial coronariana, hipertensão não controlada ou outras condições que excluem os triptanos e a DHE. Não tem interações significativas com outros medicamentos para cefaleia em salvas.

O principal obstáculo prático é o acesso. A octreotida é aprovada para tumores produtores de hormônios e algumas outras condições, mas não para cefaleia em salvas, então uma prescrição para cluster é off-label. Raramente é estocada em farmácias comunitárias e pode ser cara sem cobertura do plano de saúde.

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Cetamina

A cetamina é um anestésico e bloqueador do receptor N-metil-D-aspartato (NMDA) que tem sido usado há décadas em cirurgia e medicina de emergência. Agora está sendo estudada para distúrbios graves de cefaleia. Duas vias foram testadas para crises de cefaleia em salvas: um spray intranasal que os pacientes podem usar em casa e uma infusão intravenosa dada em uma clínica ou hospital. Ambas ainda são experimentais para cefaleia em salvas e não estão em nenhuma diretriz de tratamento.

Protocolo

A cetamina intranasal foi testada em um estudo piloto aberto usando 15 mg pulverizados no nariz, repetidos a cada seis minutos por até cinco doses, até a crise parar.^[24] Os pacientes a autoadministraram no início de uma crise.

A cetamina intravenosa é administrada em clínica, normalmente como 0,5 mg/kg ao longo de 30 a 60 minutos, às vezes combinada com sulfato de magnésio (outro medicamento relacionado ao NMDA). Os efeitos em crises individuais podem durar bem além da própria infusão: séries de casos descrevem semanas a meses de redução na frequência das crises após um único ciclo, o que faz com que alguns clínicos considerem a cetamina IV mais como um tratamento de transição do que puramente abortivo (veja o capítulo de ponte).

Evidências

No estudo piloto intranasal com pacientes de cefaleia em salvas crônica, 59% tiveram pelo menos 50% de redução na dor da crise em 30 minutos.^[24] O estudo não tinha braço de placebo.

Três pequenas séries de casos de cetamina IV relataram que quase todas as crises em pacientes episódicos são abortadas durante a infusão, e que a maioria dos pacientes crônicos tem pelo menos 50% de queda na frequência ou intensidade das crises depois, com benefício durando de semanas a até 18 meses.^[25][26][27] Todos foram abertos (open-label).

Efeitos colaterais e considerações

Nas doses usadas aqui, os efeitos colaterais são tipicamente breves: dissociação (uma sensação de desligamento do corpo), tontura, visão borrada, náusea e elevação temporária da pressão arterial ou frequência cardíaca. A maioria dos pacientes volta ao normal em 30 a 60 minutos.

As preocupações maiores são práticas. A cetamina tem potencial de abuso e é uma substância controlada na maioria dos países, o que limita sua prescrição. A preparação intranasal precisa ser manipulada; sprays nasais comerciais de cetamina (como a esquetamina) são licenciados para depressão, não para cefaleia em salvas, e os preços são muito altos. A cetamina IV requer ambiente de clínica ou hospital com monitoramento. Por ambos os motivos, a cetamina atualmente só está disponível por meio de clínicas especializadas em cefaleia ou dor que estabeleceram um protocolo.

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References

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