Tratamentos para abortar a cefaleia em salvas

Quando uma crise começa, você tem apenas alguns minutos antes de a dor atingir o pico. Os tratamentos abortivos agem rapidamente para interromper uma crise logo no início. Esta página apresenta uma visão geral dos tratamentos abortivos mais eficazes.

Algumas regras valem para todos eles:

• Use o tratamento assim que sentir o início da crise, e não quando a dor atingir o pico.
• Não use opioides: eles não ajudam na cefaleia em salvas e podem piorar o curso da doença.
• A maioria dos analgésicos vendidos sem receita não funciona.
• Comprimidos, em particular, não funcionam, pois demoram muito para serem absorvidos.

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Resumo dos tratamentos abortivos para a cefaleia em salvas

Tratamento	Início	Resposta	Evidência	Principal barreira
Oxigênio em alto fluxo (≥15 L/min, 25+ preferível)	5-15 min	78% de alívio em 15 min	ECR (forte)	Acesso
Sumatriptano injetável	5-15 min	75% de alívio em 15 min	ECR (forte)	Limites mensais de quantidade
Zolmitriptano nasal 5/10 mg	10-30 min	50-63% de alívio em 30 min	ECR (forte)	Custo; máx. 2 sprays/dia
Sumatriptano nasal 20 mg	15-30 min	57% de alívio em 30 min	ECR (forte)	Custo; máx. 2 sprays/dia
DMT (vaporizado)	Segundos	Alívio dramático amplamente relatado	Um caso publicado + relatos da comunidade; ainda sem ECR	Ilegalidade
DHE (IV)	Menos de 15 min	~84% durante internação	Aberto (open-label)	Requer hospital
Lidocaína intranasal	5-15 min	25-55% de alívio parcial	Pequenos estudos	Melhor como adjuvante
nVNS (gammaCore)	5-15 min	34-48% (apenas para a forma episódica)	ECR (forte)	Não funciona para a forma crônica
Octreotida injetável (100 µg SC)	15-30 min	~52% de alívio em 30 min	ECR (pequeno)	Nicho; acesso
Cetamina (intranasal ou IV)	10-30 min	~59% de resposta em 30 min (piloto intranasal)	Aberto (open-label) pequeno	Acesso limitado; potencial de abuso

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Oxigênio em alto fluxo

O oxigênio em alto fluxo é o tratamento padrão em todo o mundo. Age rápido, praticamente não tem efeitos colaterais e é o abortivo mais seguro disponível. Funciona para quase 80% dos pacientes.

Nosso guia de oxigênio explica em detalhes a técnica correta de respiração (com ilustrações e vídeos), o equipamento necessário, como lidar com o plano de saúde e a alternativa do oxigênio para solda, entre outros assuntos.

Protocolo

É fundamental acertar tanto a técnica de respiração quanto o equipamento. Muitos pacientes pensam que o oxigênio não funciona para eles, quando, na verdade, não usaram a técnica adequada ou o equipamento não era o apropriado.

A ideia básica é respirar oxigênio 100% em alto fluxo assim que perceber o início de uma crise, e continuar até a dor passar. A técnica consiste em inspirar o mais fundo que os pulmões permitirem e depois expirar por completo, forçando a saída da maior quantidade de ar possível. Em seguida, você repete esse ciclo de inspiração e expiração profundas o mais rápido que conseguir. A maioria dos pacientes sente alívio em cinco a quinze minutos. Continue usando o oxigênio por mais alguns minutos depois que a dor tiver passado por completo, porque parar no exato momento em que a crise termina às vezes faz com que ela volte. Saiba mais sobre a técnica aqui.

Em geral, os pacientes respiram por uma máscara com bolsa reservatório (chamada de "máscara não reinalante"). Outra opção é usar uma válvula de demanda, que libera oxigênio conforme você inspira, no ritmo em que conseguir respirar, o que costuma ser ainda mais rápido e eficaz do que a máscara com bolsa reservatório.

O fluxo de oxigênio deve ser de pelo menos 15 litros por minuto, com forte preferência por 25 L/min ou mais. Um fluxo menor, ou o uso de cânula nasal, não vai funcionar.

Evidências

As evidências são amplas e consistentes. Em um ensaio randomizado duplo-cego, 78% das crises ficaram sem dor ou tiveram alívio adequado em 15 minutos com oxigênio.^[1] Vários estudos anteriores e posteriores reproduziram o mesmo efeito. Todas as principais diretrizes atribuem ao oxigênio o nível mais alto de evidência e o recomendam como abortivo de primeira linha: as diretrizes da European Academy of Neurology (EAN) de 2023,^[2] as da American Headache Society (AHS) de 2016^[3] e a NICE CG150, no Reino Unido.^[4] Dado o perfil de segurança, revisões atuais de especialistas defendem que todo paciente com cefaleia em salvas (ou com suspeita da condição) deve poder experimentar o oxigênio.^[5]

Efeitos colaterais e considerações

O oxigênio não tem efeitos colaterais relevantes, não apresenta interações medicamentosas e não tem limite de dose. O principal problema é o acesso. Nos EUA, o Medicare não cobre de forma consistente o oxigênio domiciliar para cefaleia em salvas, e muitos fornecedores se recusam a atender a prescrição. Em uma pesquisa com mais de 2.000 pacientes, apenas 49% tinham acesso ao oxigênio, apesar de ele ser o abortivo mais seguro e eficaz.^[6] Cerca de 44% dos pacientes tiveram que sugerir o tratamento ao próprio médico, e 12% dos médicos se recusaram terminantemente. Ainda assim, os pacientes podem conseguir o próprio oxigênio de forma particular (leia nosso guia sobre oxigênio para solda para saber como).

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Sumatriptano injetável

O sumatriptano é um abortivo farmacológico de ação rápida. Pertence a uma classe de medicamentos chamada "triptanos" (a mesma classe usada para enxaqueca), e a forma injetável é considerada a mais eficaz para abortar crises de cefaleia em salvas.

Protocolo

A dose padrão de sumatriptano é de 6 mg, aplicada por injeção logo abaixo da pele (via subcutânea) com uma caneta autoinjetora. Faz efeito em cinco a dez minutos. O máximo recomendado é de duas injeções (12 mg no total) em qualquer período de 24 horas.

Os planos de saúde geralmente limitam o fornecimento a quatro a oito injeções por mês, bem menos do que muitos pacientes com cefaleia em salvas precisam. Uma solução amplamente usada pela comunidade é dividir cada dose de 6 mg em duas ou três doses menores (cerca de 2 a 3 mg por aplicação) com uma seringa de insulina. A ideia é pedir ao seu médico que prescreva o sumatriptano em frasco (ou o kit com cartucho separado) em vez da caneta autoinjetora pré-preenchida, e então usar uma seringa de insulina pequena, do tipo U-100, para aspirar doses menores. Depois, você aplica a dose menor logo abaixo da pele da coxa ou da barriga.

A técnica de dividir a dose maior de sumatriptano em doses menores foi popularizada na comunidade de pacientes com cefaleia em salvas pelo Pocket Guide to Cluster Headaches de Bob Wold.

Evidências

O sumatriptano subcutâneo é o abortivo farmacológico mais estudado para a cefaleia em salvas, com evidências de Nível A vindas de vários ensaios clínicos randomizados. Em uma meta-análise da Cochrane, cerca de 75% das crises tiveram alívio em 15 minutos, e cerca de metade ficou sem dor.^[7] Todas as principais diretrizes recomendam o sumatriptano subcutâneo como abortivo de primeira linha, ao lado do oxigênio.

Além disso, há ensaios clínicos que apoiam a prática de dividir a dose. Em um estudo, 89% dos pacientes responderam a uma injeção de 2 mg e 74% a uma injeção de 3 mg, com menos efeitos colaterais do que com 6 mg.^[8] Os frascos com doses menores não são vendidos comercialmente, então a divisão é off-label e não tem o aval dos fabricantes.

Efeitos colaterais e considerações

O sumatriptano não deve ser usado se você tem doença cardíaca, pressão alta não controlada ou se estiver grávida. Também não pode ser combinado com medicamentos ergotamínicos (como a DHE, descrita abaixo) em um intervalo de 24 horas.

Com o uso frequente ao longo do tempo, muitos pacientes relatam que as crises se tornam mais frequentes e mais intensas, e esse mesmo efeito foi observado em uma pequena série de casos.^[9] Isso não se aplica ao uso ocasional, mas vale ficar atento se você está aplicando injeções todos os dias por semanas. Tente primeiro o oxigênio (ou outros abortivos que não sejam triptanos) e use o sumatriptano apenas quando for necessário.

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Sprays nasais de triptanos (zolmitriptano e sumatriptano)

Tanto o zolmitriptano quanto o sumatriptano existem em spray nasal. Eles são mais lentos que a injeção de sumatriptano e menos eficazes de modo geral, mas são úteis como opção de reserva quando a injeção não está disponível, não é bem tolerada ou quando você já atingiu o limite diário de injeções. O zolmitriptano tende a ser um pouco mais rápido e eficaz; o sumatriptano costuma ser mais barato.

Protocolo

Use logo ao primeiro sinal de uma crise, a mesma regra que vale para a injeção.

Para aplicar, sente-se com as costas retas, encaixe a ponta do aplicador na entrada de uma narina, inspire suavemente pelo nariz enquanto aciona o spray e não puxe o ar com força. O medicamento precisa cobrir a mucosa no fundo do nariz, e não escorrer pela garganta.

• Zolmitriptano em spray nasal: 5 mg por dose, e 10 mg para crises graves. Começa a fazer efeito em cerca de 10 a 30 minutos. Máximo de 10 mg em qualquer período de 24 horas.
• Sumatriptano em spray nasal: 20 mg por dose, em uma narina. Começa a fazer efeito em cerca de 15 a 30 minutos. Máximo de 40 mg em qualquer período de 24 horas.

Os dois vêm em aplicadores de uso único (uma dose por aplicador), normalmente vendidos em embalagens com seis unidades. Por causa dos limites de 24 horas mencionados acima, a bula permite no máximo dois sprays por dia, então uma embalagem cobre cerca de três dias de uso máximo. Se você tem várias crises por dia, vai atingir o limite diário já na segunda crise e vai precisar de outro abortivo (oxigênio ou uma injeção) pelo restante do dia.

Evidências

Os dois têm evidências de Nível A de ensaios randomizados:

• Zolmitriptano: em 30 minutos, 50% das crises tiveram alívio com 5 mg e 63% com 10 mg, contra cerca de 25% com placebo.^[10][11] A dose de 10 mg funciona bem melhor para a cefaleia em salvas episódica (74% de alívio) do que para a forma crônica (41%).
• Sumatriptano: cerca de 57% das crises tiveram alívio em 30 minutos, contra 26% com placebo.^[12]

As diretrizes da EAN 2023 e da AHS 2016 recomendam os dois como alternativas quando o sumatriptano injetável não é adequado.

Efeitos colaterais e considerações

Valem as mesmas precauções da injeção de sumatriptano (nada de doença cardíaca, nada de ergotamínicos em um intervalo de 24 horas, não usar na gravidez). Na maioria dos países, o zolmitriptano em spray nasal é aprovado para enxaqueca e usado off-label para cefaleia em salvas.

O custo é um fator real e varia muito conforme o país, a marca e a forma de pagamento. Nos EUA, o sumatriptano genérico em spray nasal de 20 mg custa cerca de US$ 175 por embalagem com 6 sprays no varejo, mas cai para aproximadamente US$ 30 a 50 por embalagem com cartões de desconto. O zolmitriptano genérico em spray nasal de 5 mg é mais difícil de encontrar e mais caro: costuma custar US$ 200 ou mais por embalagem com 6 sprays, mesmo com desconto. Pacientes com crises frequentes podem acabar precisando de muitas embalagens, já que cada uma dura só cerca de três dias (por causa dos limites de dose de 24 horas mencionados acima).

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DMT

O DMT (N,N-dimetiltriptamina) é um psicodélico de ação curta, quimicamente muito parecido com o sumatriptano (mas não é um triptano). Vaporizado em uma dose pequena, o DMT pode interromper uma crise de cefaleia em salvas em segundos, sem efeitos psicodélicos, e a substância é eliminada do organismo em cerca de 15 minutos. Os pacientes relatam um alívio mais rápido e mais nítido do que o de qualquer outro abortivo.

Nosso guia sobre DMT explica em detalhes o protocolo, o equipamento, como é a experiência, as interações medicamentosas e a segurança.

Protocolo

A dose para abortar uma crise é muito pequena: a maioria dos pacientes usa cerca de 3 a 5 mg de DMT por crise, vaporizados em um vape pen compatível com DMT. A abordagem recomendada é a titulação com tragadas pequenas: ao primeiro sinal de uma crise, dê uma tragada curta, segure o vapor nos pulmões por alguns segundos e depois solte. Espere cerca de 30 segundos. Se a dor não passou, dê outra tragada e repita até a crise terminar, ou até sentir que os efeitos já são suficientes.

Sente-se ou deite-se em um lugar seguro antes de usar. Embora os efeitos geralmente sejam curtos e leves, não dirija nem opere máquinas ou equipamentos por pelo menos 30 minutos depois da dose.

Para uma descrição detalhada dos protocolos, veja nosso guia sobre DMT.

Evidências

Ainda não há ensaios clínicos concluídos com DMT para cefaleia em salvas, e nenhum estudo publicado quantificou com que frequência ele funciona. As evidências publicadas até agora se resumem a um único caso: em uma pesquisa sueca com 314 pacientes, um participante que usou DMT relatou um efeito totalmente abortivo sobre as crises.^[13] Uma pesquisa formal com pacientes, conduzida pela Dra. Emmanuelle Schindler em Yale, está em andamento.

Já os relatos de pacientes são muito mais numerosos, ainda que não tenham sido quantificados formalmente. Em fóruns e associações de pacientes, os pacientes descrevem a dor caindo de 10/10 para perto de zero em segundos após uma tragada pequena, em doses que não produzem uma experiência psicodélica completa. A psilocibina e o LSD, psicodélicos muito próximos do DMT, têm evidências publicadas mais sólidas na cefaleia em salvas, embora principalmente como preventivos, e não como abortivos.^[14][15] Atualmente, nenhuma diretriz clínica inclui o DMT para cefaleia em salvas.

Efeitos colaterais e considerações

Nas doses pequenas usadas para abortar crises de cefaleia em salvas, o DMT é muito seguro. Os riscos cardiovasculares e psicológicos são mínimos, os efeitos colaterais são leves (a ansiedade é o mais relatado, e passa assim que o efeito acaba) e não há desenvolvimento de tolerância nem rebote.

A principal preocupação são as interações medicamentosas. O DMT não deve ser combinado com lítio (risco de convulsões), e é preciso ter cuidado com ISRSs, IRSNs, IMAOs e triptanos, pois todos eles podem aumentar o risco de síndrome serotoninérgica ou de sobrecarga cardiovascular quando tomados junto com o DMT. Nosso capítulo sobre segurança do DMT traz a tabela completa de interações e uma explicação sobre a síndrome serotoninérgica; leia antes de começar.

A outra questão prática é a legalidade. O DMT é ilegal na maioria dos países, embora o rigor da fiscalização varie.

O DMT também é muito fácil de extrair em casa. Veja nosso guia de extração para mais detalhes.

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Diidroergotamina (DHE)

A DHE pertence à família dos ergotamínicos, uma classe de substâncias originalmente derivadas de um fungo que cresce no centeio. Foi sintetizada em 1943, décadas antes dos triptanos, e foi um dos pilares do tratamento das cefaleias até a chegada do sumatriptano, no início dos anos 1990. Ela estreita os vasos sanguíneos ao redor do cérebro de forma parecida com a de um triptano, mas seu efeito dura muito mais tempo. Uma única dose pode suprimir as crises por muitas horas, ou até pela maior parte do dia, em vez de apenas interromper a crise do momento.

Por isso, a DHE tem dois papéis distintos na cefaleia em salvas:

1. Como tratamento agudo aplicado pelo próprio paciente, é uma opção de segunda linha para quem não tolera triptanos ou quer uma proteção mais longa entre as crises.
2. Como tratamento intravenoso (IV) de vários dias em hospital, é usada para interromper um ciclo longo ou refratário quando nada mais funcionou.

Protocolo

A DHE existe em três formas, cada uma usada em uma situação diferente. Em todas elas, você não pode ter usado um triptano nas 24 horas anteriores (veja "Efeitos colaterais" abaixo).

1. IV (intravenosa), em hospital, para interromper um ciclo persistente. É administrada durante uma internação de três a cinco dias, no que costuma ser chamado de protocolo Raskin: 0,5 a 1 mg IV a cada oito horas, junto com metoclopramida (um remédio contra náusea) para prevenir a náusea que a DHE costuma causar. Fica reservada para ciclos graves ou refratários ao tratamento. Seu neurologista ou um especialista em cefaleia organizará a internação.

2. Autoinjeção (intramuscular ou subcutânea), em casa, para crises isoladas. Uma dose de 1 mg injetada no músculo ou logo abaixo da pele no início de uma crise. Até 2025, isso exigia que o próprio paciente aspirasse o medicamento de um frasco para uma seringa. Uma nova caneta autoinjetora (Brekiya, aprovada pelo FDA em maio de 2025) é a primeira DHE com indicação específica para cefaleia em salvas, e funciona de forma muito parecida com a caneta autoinjetora de sumatriptano.

3. Spray nasal (Migranal, Trudhesa), em casa, quando a injeção não é uma opção. Uma aplicação (0,5 mg no caso do Migranal, 0,725 mg no do Trudhesa) em cada narina no início de uma crise, repetida após 15 minutos se necessário. É mais lento e mais fraco que as formas injetáveis, mas é mais fácil de usar e é a única forma de DHE que muitos pacientes conseguem aplicar sozinhos, sem agulhas.

Evidências

As evidências de ensaios clínicos sobre a DHE no tratamento agudo da cefaleia em salvas são surpreendentemente escassas. O único ensaio clínico randomizado é um pequeno estudo de 1986, com 25 pacientes, que usou DHE nasal a 1 mg por crise: a intensidade das crises caiu de forma significativa, mas a frequência e a duração não mudaram, e os próprios autores suspeitaram que a dose era baixa demais.^[16] As revisões modernas são diretas: a DHE é "às vezes usada na prática clínica", mas "não foi comprovada como terapia abortiva eficaz" pelos padrões atuais dos ensaios clínicos.^[5]

As evidências mais fortes são as do protocolo IV hospitalar em pacientes refratários. Em uma série aberta com 97 pacientes, 63% tiveram resolução completa da dor um mês depois de uma internação curta,^[17] e outras séries hospitalares relatam de forma consistente cerca de 84% de pacientes livres de crises durante a própria internação. A EAN 2023 dá à DHE intranasal uma recomendação fraca; a diretriz da AHS 2016 lista a DHE entre as opções de segunda linha.

Efeitos colaterais e considerações

A DHE não pode ser combinada com triptanos em um intervalo de 24 horas: os dois contraem os vasos sanguíneos por mecanismos parecidos, e somar os dois pode ser perigoso. Também não deve ser usada se você tem doença arterial coronariana, doença vascular periférica (má circulação nos braços e nas pernas), pressão alta não controlada, problemas no fígado ou nos rins, ou se estiver grávida. A náusea é o efeito colateral mais comum em todas as formas.

O acesso é a outra grande barreira. A DHE IV exige internação hospitalar ou um centro de infusão. As formas injetável e nasal ficaram inesperadamente caras, mesmo como genéricos (o Trudhesa tem preço de tabela de cerca de US$ 900 por embalagem), e muitos planos de saúde negam a cobertura por se tratar de uso off-label para cefaleia em salvas. Algumas farmácias simplesmente não têm o medicamento. Muitos neurologistas não têm familiaridade com a prescrição, então pode ser preciso procurar um especialista em cefaleia.

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Lidocaína intranasal

A lidocaína é o mesmo anestésico local que os dentistas usam para anestesiar a gengiva. O motivo de ela poder ajudar na cefaleia em salvas é anatômico: um pequeno feixe de nervos chamado gânglio esfenopalatino fica atrás da cavidade nasal e tem um papel central no desencadeamento de uma crise. Cobrir esses nervos com lidocaína os silencia por um breve período.

É um tratamento complementar barato e de baixo risco. Sozinha, em geral só dá alívio parcial; junto com o oxigênio ou um triptano, pode tirar um pouco mais da dor de uma crise e, às vezes, ajudar você a voltar a dormir depois.

Protocolo

É preciso ter receita médica. A forma correta é a solução de lidocaína a 4% em frasco conta-gotas (existe uma versão a 10%, mas ela precisa ser feita em farmácia de manipulação). Sprays não funcionam bem para cefaleia em salvas: o objetivo é banhar o nervo no fundo da cavidade nasal, e não borrifar a parte da frente do nariz. A técnica importa mais do que a dose.

Uma técnica amplamente usada pela comunidade de pacientes (descrita no Pocket Guide to Cluster Headaches de Bob Wold):

1. Deite-se de costas atravessado na beirada da cama, de modo que a cabeça fique para fora, pendendo para trás e para baixo.
2. Vire a cabeça cerca de 30 graus para o lado da dor.
3. Pingue um conta-gotas cheio de lidocaína a 4% na narina do lado da dor.
4. Fique nessa posição por dois ou três minutos para que o líquido chegue ao fundo da cavidade nasal e se acumule sobre o gânglio esfenopalatino.

Um gosto amargo no fundo da garganta é sinal de que a lidocaína está chegando ao lugar certo.

Evidências

As evidências são poucas, mas consistentes. Em um estudo aberto com 30 pacientes, cerca de um quarto teve alívio moderado, outro quarto teve alívio leve e quase metade não teve nenhum.^[18] Um pequeno ensaio randomizado duplo-cego (com 15 pacientes), que usou lidocaína a 10% em um cotonete aplicado na fossa esfenopalatina por cinco minutos, encurtou as crises de forma significativa.^[19] Uma revisão moderna observa que a dose exata e a melhor forma de aplicação ainda são incertas, mas que a lidocaína não tem efeitos adversos significativos e "continua sendo uma opção viável para alguns pacientes".^[5] A EAN 2023 dá a ela uma recomendação fraca como complemento ao oxigênio ou aos triptanos.

Efeitos colaterais e considerações

Os efeitos colaterais são mínimos: gosto amargo, uma dormência passageira na garganta e, de vez em quando, um pequeno sangramento nasal. Nessas doses, não há interações medicamentosas relevantes. A solução a 4% é barata em quase todo lugar; a versão a 10% precisa ser feita em farmácia de manipulação e é mais difícil de conseguir.

Não conte com a lidocaína como seu único abortivo. A taxa de resposta é modesta, e a maioria dos pacientes que a usa faz isso junto com o oxigênio ou um triptano, e não no lugar deles.

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Estimulação não invasiva do nervo vago (gammaCore)

O gammaCore é um pequeno aparelho portátil, do tamanho de um controle remoto de TV, que aplica uma estimulação elétrica leve no nervo vago através da pele do pescoço. O vago é um nervo importante que sai do tronco cerebral, desce pela lateral do pescoço e segue até o tórax e o abdômen. Estimulá-lo parece atenuar as vias cerebrais que desencadeiam uma crise de cefaleia em salvas, sem que nada entre no corpo e sem nenhum medicamento.

O gammaCore só funciona para cefaleia em salvas episódica. Os dois grandes ensaios clínicos que o sustentam falharam quando pacientes com a forma crônica foram incluídos, e todas as diretrizes refletem isso.

Protocolo

O aparelho tem duas placas de contato de aço inoxidável em uma das pontas. Você passa gel condutor nas placas, pressiona o aparelho contra a lateral do pescoço, sobre a artéria carótida (o ponto onde se sente o pulso), e inicia uma estimulação de 2 minutos. Você vai sentir uma vibração e um formigamento; o canto da boca daquele lado pode repuxar um pouco durante a estimulação, o que é inofensivo e esperado.

Ao primeiro sinal de uma crise:

1. Aplique o gel e coloque o aparelho em um lado do pescoço.
2. Faça uma estimulação de 2 minutos.
3. Repita imediatamente por mais 2 minutos no mesmo lado (não no lado oposto).
4. Se a crise não tiver passado depois de 15 minutos, o fabricante permite um segundo par de estimulações.

Muitos pacientes também usam o gammaCore como preventivo, normalmente com três pares de estimulações por dia, em horários fixos. O FDA aprovou o aparelho tanto para o tratamento agudo quanto para o preventivo da cefaleia em salvas episódica.

O aparelho vem bloqueado: um código de autorização mensal, fornecido pela farmácia ou pelo médico que prescreveu, libera um número fixo de estimulações. Quando o mês termina, você renova o código.

Evidências

Dois grandes ensaios randomizados sustentam o uso do gammaCore na cefaleia em salvas episódica. Os dois compararam o aparelho real com um aparelho falso, de aparência e sensação parecidas, mas que não aplicava estimulação de verdade (um placebo). No primeiro estudo, 34,2% das crises tratadas com o aparelho real responderam em 15 minutos, contra 10,6% com o aparelho falso.^[20] No segundo, 47,5% das crises tratadas com o aparelho real ficaram sem dor em 15 minutos, contra 6,2% com o aparelho falso.^[21] Os dois estudos foram negativos quando os pacientes com as formas episódica e crônica foram analisados juntos: todo o benefício veio do subgrupo com a forma episódica.

A EAN 2023 dá uma recomendação forte apenas para a forma episódica, e a AHS 2016 o lista entre as opções de segunda linha para o tratamento agudo.

Efeitos colaterais e considerações

Os efeitos colaterais são leves e passageiros: formigamento ou vibração no local da aplicação, um repuxar breve no canto da boca, gosto metálico e, às vezes, uma leve rouquidão durante a estimulação. Não há interações medicamentosas com que se preocupar.

Não use o gammaCore se você tem um dispositivo eletrônico implantado na cabeça, no pescoço ou no tórax (como marca-passo, estimulador do nervo vago ou estimulador cerebral profundo), um implante metálico no pescoço (como um stent na carótida) ou doença significativa da artéria carótida. Converse com seu médico se você tem arritmia cardíaca ou histórico de desmaios.

A principal barreira prática é o custo. O código de autorização mensal funciona, na prática, como uma receita recorrente, então o aparelho não pode ser comprado de uma vez só. No Reino Unido, o NHS cobre o gammaCore. Nos EUA, a cobertura dos planos de saúde é irregular, e quem paga do próprio bolso costuma gastar US$ 600 ou mais por mês.

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Octreotida

A octreotida é uma versão sintética da somatostatina, um hormônio que reduz a liberação de várias moléculas sinalizadoras no sistema do nervo trigêmeo, incluindo o CGRP. Vem na forma de injeção subcutânea. Raramente é a primeira escolha, mas tem seu espaço quando os triptanos são contraindicados, já que não contrai os vasos sanguíneos e é segura para pacientes com doença cardíaca.

Protocolo

A dose padrão é de 100 µg injetados logo abaixo da pele ao primeiro sinal de uma crise, com uma seringa pequena, parecida com a usada para o frasco de sumatriptano. A maioria dos pacientes sente alívio em 15 a 30 minutos. A dose pode ser repetida em uma crise posterior, mas o normal é uma única dose por crise.

Evidências

Em um pequeno ensaio controlado por placebo, com 57 pacientes, 52% das crises tratadas com octreotida tiveram alívio completo em 30 minutos, contra 36% com placebo.^[22] Uma meta-análise de 2022 sobre tratamentos agudos para cefaleia em salvas colocou a octreotida em quarto lugar de modo geral, atrás do oxigênio, do sumatriptano subcutâneo e da nVNS, e à frente do zolmitriptano intranasal.^[23] A EAN 2023 dá à octreotida uma recomendação fraca como alternativa quando os triptanos não podem ser usados.

Efeitos colaterais e considerações

Os efeitos colaterais mais comuns são gastrointestinais: náusea, cólicas abdominais e fezes amolecidas. De vez em quando, a octreotida eleva o açúcar no sangue, o que importa se você tem diabetes. As reações no local da injeção são leves.

A octreotida não estreita os vasos sanguíneos, e por isso é o abortivo injetável preferido para pacientes com doença arterial coronariana, pressão alta não controlada ou outras condições que impedem o uso de triptanos e de DHE. Não tem interações relevantes com outros medicamentos para cefaleia em salvas.

A octreotida é aprovada para tumores produtores de hormônios e algumas outras condições, mas não para cefaleia em salvas, então a prescrição para esse uso é off-label. Raramente está disponível nas farmácias comuns e pode ser cara sem a cobertura do plano de saúde.

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Cetamina

A cetamina é um anestésico e bloqueador do receptor N-metil-D-aspartato (NMDA) usado há décadas em cirurgias e na medicina de emergência. Agora está sendo estudada para cefaleias graves. Duas vias já foram testadas para crises de cefaleia em salvas: um spray intranasal, que os pacientes podem usar em casa, e uma infusão intravenosa, aplicada em clínica ou hospital. As duas ainda são experimentais para cefaleia em salvas e não constam em nenhuma diretriz de tratamento.

Protocolo

A cetamina intranasal foi testada em um estudo piloto aberto com 15 mg borrifados no nariz, repetidos a cada seis minutos por até cinco doses, até a crise passar.^[24] Os próprios pacientes aplicavam a dose no início de uma crise.

A cetamina intravenosa é aplicada em clínica, normalmente na dose de 0,5 mg/kg ao longo de 30 a 60 minutos, às vezes combinada com sulfato de magnésio (outro medicamento relacionado ao NMDA). Os efeitos sobre as crises podem durar bem além da própria infusão: séries de casos descrevem semanas a meses de redução na frequência das crises depois de um único tratamento, e é por isso que alguns médicos consideram a cetamina IV mais uma terapia de transição do que um abortivo puro (veja o capítulo sobre terapias de ponte).

Evidências

No estudo piloto intranasal, feito com pacientes com cefaleia em salvas crônica, 59% tiveram uma redução de pelo menos 50% na dor da crise em até 30 minutos.^[24] O estudo não tinha grupo placebo.

Três pequenas séries de casos com cetamina IV relataram que quase todas as crises de pacientes com a forma episódica são abortadas durante a infusão, e que a maioria dos pacientes com a forma crônica tem uma queda de pelo menos 50% na frequência ou na intensidade das crises depois, com benefício que dura de semanas a até 18 meses.^[25][26][27] Todas foram séries abertas (open-label).

Efeitos colaterais e considerações

Nas doses usadas aqui, os efeitos colaterais costumam ser breves: dissociação (uma sensação de estar desligado do próprio corpo), tontura, visão embaçada, náusea e um aumento passageiro da pressão arterial ou da frequência cardíaca. A maioria dos pacientes se sente normal de novo em 30 a 60 minutos.

As maiores preocupações são práticas. A cetamina tem potencial de abuso e é uma substância controlada na maioria dos países, o que limita a prescrição. A versão intranasal precisa ser feita em farmácia de manipulação; os sprays nasais comerciais de cetamina (como a escetamina) são aprovados para depressão, não para cefaleia em salvas, e custam muito caro. A cetamina IV exige clínica ou hospital com monitoramento. Pelos dois motivos, hoje a cetamina só está disponível em clínicas especializadas em cefaleia ou dor que tenham montado um protocolo para isso.

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Referências (27)

1. ↩ Cohen AS, Burns B, Goadsby PJ (2009). High-flow oxygen for treatment of cluster headache: a randomized trial. JAMA, 302(22), 2451–2457. Link
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