Tratamentos-ponte para cefaleia em salvas

Tratamentos-ponte (às vezes chamados de tratamentos transicionais) são terapias de curto prazo que você toma logo no início de um ciclo de salvas para suprimir as crises rapidamente, enquanto um preventivo de ação mais prolongada vai aumentando seu efeito. Por exemplo, o verapamil (o preventivo mais comum) pode levar de duas a cinco semanas para chegar à dose eficaz. Uma ponte preenche essa lacuna.

Uma ponte não é algo que você toma a longo prazo. A ponte e o preventivo costumam ser iniciados no mesmo dia (embora a maioria dos preventivos possa e idealmente deva ser iniciada antes do começo de um ciclo, em pacientes episódicos), e a ponte é retirada gradualmente ao longo de duas a três semanas, à medida que o preventivo começa a fazer efeito.

Existe uma exceção. Se você é episódico e seus surtos duram de forma confiável apenas duas a quatro semanas, uma ponte sozinha pode ser suficiente, porque sua janela de efeito cobre todo o ciclo. Nesse caso, você pode não precisar de um preventivo de longo prazo. Vale a pena revisar isso com seu médico se um surto futuro começar a durar mais, já que os ciclos podem se prolongar ao longo dos anos.

Cada seção de tratamento abaixo segue a mesma estrutura: uma breve descrição, depois Protocolo (como é administrado), Evidências (o que os dados mostram) e Efeitos colaterais e considerações (o que observar, além de questões práticas).

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Resumo dos tratamentos-ponte para cefaleia em salvas

Tratamento	Velocidade	Duração do benefício	Evidências	Principal barreira
Redução gradual de prednisona oral	1-3 dias	2-3 semanas (cobre a redução)	RCT (forte)	Efeitos colaterais dos esteroides; não pode ser repetido com frequência
Bloqueio do nervo occipital maior (bloqueio GON)	1-3 dias	2-4 semanas	RCT (forte)	Requer um profissional treinado
Protocolo de DHE intravenosa	1-2 dias	Até o próximo surto	Estudo aberto	Requer internação hospitalar
Metilprednisolona intravenosa	Dias	Semanas	Limitadas	Apenas hospitalar; mesmos riscos dos esteroides orais
Triptano oral de ação prolongada	Alguns dias	Duração de um surto curto	Pequenas séries de casos	Contraindicações aos triptanos
Curso de cetamina intravenosa	Horas a dias	Semanas a meses	Pequenas séries de casos	Clínica especializada; potencial de abuso
Bloqueio do gânglio esfenopalatino (SPG)	Minutos a horas	Dias a semanas	Apenas séries de casos	Requer especialista; evidências fracas
Radiofrequência pulsada (PRF) do SPG	Dias	Meses	Pequenas séries de casos	Orientação por TC; apenas especialista

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Redução gradual de prednisona oral

Um curso curto de alta dose de um esteroide oral (geralmente prednisona, ou prednisolona em alguns países) é a ponte mais potente disponível. A maioria dos pacientes se sente melhor em um a três dias, e muitos ficam livres de crises na primeira semana.

Protocolo

Um esquema comum é 100 mg por dia durante cinco dias, depois reduzindo 20 mg a cada três dias, terminando em pouco menos de três semanas. Alguns médicos preferem um início mais suave com 60 a 80 mg e uma redução mais lenta. Tome o comprimido pela manhã, com alimentos: os esteroides podem atrapalhar o sono se tomados no final do dia, e podem irritar a mucosa do estômago se tomados em jejum.

A redução gradual em si não é opcional. Não interrompa a prednisona abruptamente. Reduzir lentamente dá tempo para que suas glândulas suprarrenais voltem a funcionar. Se você ficou na prednisona por mais de duas semanas, pergunte ao seu médico sobre um exame de sangue simples (às vezes chamado de teste de estimulação com ACTH) antes de interromper completamente, para confirmar que suas suprarrenais voltaram a funcionar por conta própria.

Evidências

A evidência mais forte vem do estudo PREDCH, que randomizou 116 pacientes com cefaleia em salvas episódica para receber prednisona ou placebo. Ambos os grupos também tomaram verapamil. O estudo contou as crises na primeira semana: 7,1 com prednisona contra 9,5 com placebo, e cerca de um terço dos pacientes com prednisona teve pelo menos 50% de redução até o dia 7, comparado a 13% no placebo.^[1] Na prática clínica real, o efeito costuma ser maior do que o desfecho restrito do estudo sugere: aproximadamente 60% a 75% dos pacientes apresentam redução significativa das crises durante a redução gradual, com muitos ficando livres de crises na primeira semana. Toda diretriz importante endossa um curso curto de esteroides orais como ponte de primeira linha.^[2][3][4]

Efeitos colaterais e considerações

Um curso de duas a três semanas geralmente é seguro. Efeitos comuns de curto prazo incluem dificuldade para dormir, aumento do apetite, leves alterações de humor (sensação de "ligado" ou irritabilidade), aumento da glicemia, leve retenção de líquidos e rubor facial. Tomar pela manhã com alimentos mantém a maioria desses efeitos sob controle.

O motivo de ser usado apenas a curto prazo é o dano cumulativo da exposição repetida e prolongada aos esteroides: ganho de peso, enfraquecimento dos ossos, hipertensão, úlceras estomacais, imunidade suprimida, catarata e, em altas doses cumulativas, dano à articulação do quadril. Se você vem usando esteroides no início de cada ciclo, pergunte ao seu médico sobre bloqueios do nervo occipital maior (veja abaixo), pois eles entregam o esteroide localmente e limitam quanto chega ao resto do seu corpo.

Avise seu médico antes de começar se você tem diabetes, hipertensão não controlada, glaucoma, osteoporose, uma infecção ativa ou histórico de úlceras estomacais.

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Bloqueio do nervo occipital maior (bloqueio GON)

Um bloqueio do nervo occipital maior (bloqueio GON) é uma pequena injeção de medicamento anestésico junto com um esteroide de ação prolongada aplicada perto do nervo occipital maior, um nervo que sobe pela parte de trás do crânio de cada lado. O anestésico silencia o nervo imediatamente, e o esteroide o mantém calmo por semanas. Isso é suficiente para suprimir a maior parte das crises de salvas durante a janela em que o esteroide está ativo. Como a injeção entrega o esteroide localmente na área cujos nervos provocam a dor da cefaleia em salvas, muito pouco chega ao resto do seu corpo, e é isso que torna os bloqueios GON mais seguros do que uma redução gradual de prednisona oral.

A maioria dos pacientes sente alívio em 24 a 72 horas, e o benefício geralmente dura de duas a quatro semanas, às vezes mais. O bloqueio GON é a única ponte que recebeu a classificação de evidência mais alta da American Headache Society.

Protocolo

A injeção é aplicada na parte de trás do crânio, no lado em que ocorrem suas crises. O profissional encontra o ponto correto pelo toque (não é necessária imagem ou exame), limpa a pele e injeta um pequeno volume logo abaixo do couro cabeludo. A injeção em si leva alguns segundos. Você geralmente pode ir para casa imediatamente depois. A consulta completa leva de 10 a 15 minutos.

Alguns profissionais aplicam uma única injeção, enquanto outros aplicam três injeções com dois a três dias de intervalo, o que pode prolongar a duração do benefício. O anestésico é tipicamente lidocaína ou bupivacaína. O esteroide é tipicamente betametasona, metilprednisolona, triancinolona ou cortivazol. A escolha exata varia conforme o país e o profissional.

Para limitar quanto esteroide seu corpo absorve ao longo dos anos, a maioria das diretrizes sugere no máximo quatro injeções de bloqueio GON por ano.

Evidências

No estudo duplo-cego de referência, uma única injeção deixou 11 de 13 pacientes (85%) livres de crises em uma semana, comparado a 0 de 10 no placebo.^[5] Oito desses pacientes ainda estavam livres de crises em quatro semanas. Um estudo posterior usou três injeções de um esteroide de ação mais prolongada (cortivazol) e deu a 20 de 21 pacientes alívio quase completo durante os primeiros 15 dias.^[6] Um estudo de 2024 confirmou o mesmo efeito com metilprednisolona e lidocaína.^[7]

O bloqueio GON é o único preventivo a receber recomendação de Nível A da AHS, e a EAN 2023 o recomenda fortemente.

Efeitos colaterais e considerações

Os efeitos colaterais são mínimos e incluem dor breve no local da injeção e ocasionais pequenos hematomas. Com injeções repetidas ao longo do tempo, há um pequeno risco de afinamento dos cabelos ou alterações na pele (uma pequena depressão na camada de gordura) no local da injeção. Reações alérgicas são raras, mas possíveis. Não há interações sistêmicas com outros medicamentos para cefaleia em salvas.

Como o esteroide fica majoritariamente localizado, um bloqueio GON é a ponte mais segura para quem tem diabetes, hipertensão não controlada, glaucoma, osteoporose ou histórico de úlceras estomacais, todas condições que tornam os esteroides orais mais arriscados.

O principal obstáculo prático é o acesso. Um bloqueio GON requer um profissional treinado para realizá-lo. Neurologistas, especialistas em dor e algumas enfermeiras especializadas em cefaleia o fazem rotineiramente, mas médicos de atenção primária geralmente não. Se seu médico não oferece bloqueios GON, peça encaminhamento para uma clínica de cefaleia.

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Outras pontes

Alguns outros tratamentos são usados com menor frequência e apenas em situações específicas. Estão listados aproximadamente da evidência mais forte para a mais fraca para uso como ponte.

• Di-hidroergotamina (DHE) intravenosa. Reservada para os surtos mais resistentes que não responderam a nada mais. É administrada como infusão hospitalar, tipicamente 0,5 a 1 mg a cada oito horas por três a cinco dias, junto com metoclopramida (um antiemético). Cerca de 84% dos pacientes ficam livres de crises durante a internação. A DHE não pode ser usada dentro de 24 horas após um triptano, e não deve ser usada se você tem doença cardíaca, doença vascular periférica ou problemas renais. Veja o capítulo sobre abortivos para mais informações sobre a DHE.
• Metilprednisolona intravenosa. É usada em alguns centros europeus quando esteroides orais não são uma opção. A dose é tipicamente de 250 a 500 mg por dia durante três a cinco dias. Tem os mesmos riscos dos esteroides orais e é administrada apenas em hospital.
• Triptanos orais de ação prolongada. Tipicamente frovatriptano (2,5 a 5 mg por dia) ou naratriptano (2,5 mg duas vezes ao dia), administrados pela duração de um surto curto (menos de cerca de oito semanas). As evidências se limitam a pequenas séries de casos. Aplicam-se as precauções habituais dos triptanos (sem doença cardíaca, sem ergotamínicos nas 24 horas anteriores, não na gravidez).
• Cetamina intravenosa. Uma infusão em clínica (tipicamente 0,5 mg/kg ao longo de 30 a 60 minutos, às vezes combinada com magnésio) que pode reduzir a frequência das crises por semanas a até 18 meses em pequenas séries de casos, embora o próprio medicamento seja eliminado do corpo em horas. Esse comportamento semelhante a uma ponte é a razão pela qual a cetamina é incluída aqui, além do capítulo sobre abortivos. As evidências continuam limitadas a séries de estudo aberto; dois estudos randomizados estão em andamento. Veja o capítulo sobre abortivos para o protocolo completo e o perfil de efeitos colaterais.
• Bloqueio do gânglio esfenopalatino (SPG). Uma pequena quantidade de anestésico local, às vezes misturada com um esteroide, aplicada através do nariz a um conjunto de nervos atrás da cavidade nasal. Geralmente é realizado por um neurologista ou especialista em dor usando um cateter fino. É usado na cefaleia em salvas crônica refratária, mas as evidências são fracas: não há estudo randomizado na cefaleia em salvas, e as séries de casos disponíveis são pequenas. Os pacientes muitas vezes confundem isso com o estimulador Pulsante SPG, um pequeno dispositivo implantado que é um procedimento completamente diferente e que atualmente não está disponível para novos implantes.
• Radiofrequência pulsada (PRF) do SPG. Uma versão mais duradoura do bloqueio SPG. Em vez de banhar o conjunto de nervos com anestésico, uma agulha fina é guiada até o SPG sob imagem de TC e entrega curtos pulsos de corrente elétrica de alta frequência, que interrompem a sinalização nervosa por meses seguidos. Uma série de casos com 16 pacientes com cefaleia em salvas refratária relatou redução significativa das crises por 12 a 30 meses.^[8] Está disponível apenas em algumas clínicas de dor especializadas, e as evidências ainda se limitam a pequenos estudos não controlados.

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Escolhendo entre tratamentos-ponte

A escolha entre prednisona oral e bloqueio GON depende de alguns fatores práticos:

• Quão rápido você precisa de alívio. Ambos funcionam dentro de alguns dias. A prednisona oral é ligeiramente mais rápida em média (o bloqueio GON geralmente alcança até o dia 3).
• Seu histórico médico. Um bloqueio GON é mais seguro se você tem diabetes, hipertensão, glaucoma, osteoporose ou histórico de úlceras.
• Se você já usou uma ponte antes. Se você já recebeu esteroides no início de ciclos recentes, um bloqueio GON é preferível na próxima vez para limitar sua exposição total a esteroides.
• Acesso. Um bloqueio GON requer um profissional treinado, enquanto a prednisona oral requer apenas uma receita.

Na prática, a maioria dos profissionais aplica um bloqueio GON na primeira consulta, começa a titular verapamil no mesmo dia e adiciona uma redução gradual de prednisona oral apenas se as crises continuarem surgindo. A ponte vai se dissipando ao longo de duas a três semanas, à medida que o verapamil atinge sua dose eficaz.

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References

1. ↩ Obermann M, Nägel S, Ose C, et al. (2021). Safety and efficacy of prednisone versus placebo in short-term prevention of episodic cluster headache: a multicentre, double-blind, randomised controlled trial. Lancet Neurology, 20(1), 29–37. Link
2. ↩ May A, Evers S, Goadsby PJ, Leone M, Manzoni GC, Pascual J, et al. (2023). European Academy of Neurology guidelines on the treatment of cluster headache. European Journal of Neurology, 30(10), 2955–2979. doi:10.1111/ene.15956
3. ↩ Robbins MS, Starling AJ, Pringsheim TM, Becker WJ, Schwedt TJ (2016). Treatment of Cluster Headache: The American Headache Society Evidence-Based Guidelines. Headache, 56(7), 1093–1106. doi:10.1111/head.12866
4. ↩ National Institute for Health and Care Excellence (2021). Headaches in over 12s: diagnosis and management (CG150). NICE Clinical Guideline. Link
5. ↩ Ambrosini A, Vandenheede M, Rossi P, et al. (2005). Suboccipital injection with a mixture of rapid- and long-acting steroids in cluster headache: a double-blind placebo-controlled study. Pain, 118(1-2), 92–96. Link
6. ↩ Leroux E, Valade D, Taifas I, et al. (2011). Suboccipital steroid injections for transitional treatment of patients with more than two cluster headache attacks per day: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet Neurology, 10(10), 891–897. Link
7. ↩ Chowdhury D, Kordcal SR, Nagane R, Duggal A (2024). ANODYNE study: a double-blind randomized trial of greater occipital nerve block of methylprednisolone and lignocaine versus placebo as a transitional preventive treatment for episodic cluster headache. Cephalalgia, 44(10), 3331024241291597. Link
8. ↩ Fang L, Jingjing L, Ying S, Lan M, Tao W, Nan J (2016). Computerized tomography-guided sphenopalatine ganglion pulsed radiofrequency treatment in 16 patients with refractory cluster headaches: twelve- to 30-month follow-up evaluations. Cephalalgia, 36(2), 106–112. Link