Terapias de ponte para cefaleia em salvas

As terapias de ponte (ou terapias de transição) são tratamentos de curto prazo, usados logo no início de um ciclo de cefaleia em salvas para conter as crises rapidamente, enquanto um tratamento preventivo de ação mais prolongada começa a fazer efeito. O verapamil, por exemplo, que é o preventivo mais comum, pode levar de duas a cinco semanas para chegar à dose eficaz. A terapia de ponte cobre esse intervalo.

A ponte não é um tratamento de longo prazo. Em geral, a ponte e o preventivo são iniciados no mesmo dia (embora, em pacientes com a forma episódica, a maioria dos preventivos possa e, idealmente, deva ser iniciada antes do começo do ciclo). A dose da ponte é então reduzida gradualmente ao longo de duas a três semanas, à medida que o preventivo começa a fazer efeito.

Há uma exceção. Se você tem a forma episódica e seus ciclos duram, de forma consistente, apenas duas a quatro semanas, a ponte sozinha pode ser suficiente, porque o período em que ela faz efeito cobre o ciclo inteiro. Nesse caso, talvez você nem precise de um preventivo de longo prazo. Vale a pena conversar de novo com seu médico se algum ciclo futuro começar a durar mais, já que os ciclos podem ficar mais longos com o passar dos anos.

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Resumo das terapias de ponte para cefaleia em salvas

Tratamento	Velocidade	Duração do benefício	Evidências	Principal barreira
Redução gradual de prednisona oral	1-3 dias	2-3 semanas (cobre a redução)	RCT (forte)	Efeitos colaterais dos esteroides; não pode ser repetido com frequência
Bloqueio do nervo occipital maior (bloqueio GON)	1-3 dias	2-4 semanas	RCT (forte)	Requer um profissional habilitado
Protocolo de DHE intravenosa	1-2 dias	Até o próximo ciclo	Estudo aberto	Requer internação hospitalar
Metilprednisolona intravenosa	Dias	Semanas	Limitadas	Apenas hospitalar; mesmos riscos dos esteroides orais
Triptano oral de ação prolongada	Alguns dias	Duração de um ciclo curto	Pequenas séries de casos	Contraindicações aos triptanos
Curso de cetamina intravenosa	Horas a dias	Semanas a meses	Pequenas séries de casos	Clínica especializada; potencial de abuso
Bloqueio do gânglio esfenopalatino (SPG)	Minutos a horas	Dias a semanas	Apenas séries de casos	Requer especialista; evidências fracas
Radiofrequência pulsada (PRF) do SPG	Dias	Meses	Pequenas séries de casos	Orientação por TC; apenas especialista

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Redução gradual de prednisona oral

Um tratamento curto com um esteroide oral em doses altas (geralmente prednisona ou, em alguns países, prednisolona) é amplamente usado como ponte de primeira linha. A maioria dos pacientes se sente melhor em um a três dias, e muitos ficam livres de crises já na primeira semana.

Protocolo

Um esquema comum é 100 mg por dia durante cinco dias, com redução de 20 mg a cada três dias, terminando em pouco menos de três semanas. Alguns médicos preferem um início mais brando, com 60 a 80 mg, e uma redução mais lenta. Tome o comprimido pela manhã, junto com alimentos: os esteroides podem atrapalhar o sono se tomados no fim do dia e podem irritar a mucosa do estômago se tomados em jejum.

A redução gradual não é opcional. Não interrompa a prednisona de uma hora para outra. Reduzir a dose aos poucos dá tempo para que as glândulas suprarrenais voltem a funcionar. Se você tomou prednisona por mais de cerca de duas semanas, pergunte ao seu médico sobre um exame de sangue simples (às vezes chamado de teste de estimulação com ACTH) antes de parar de vez, para confirmar que suas suprarrenais voltaram a funcionar sozinhas.

Evidências

As evidências mais fortes vêm do ensaio PREDCH, que randomizou 116 pacientes com cefaleia em salvas episódica para receber prednisona ou placebo. Os dois grupos também tomaram verapamil. O ensaio contou o número de crises na primeira semana: 7,1 com prednisona contra 9,5 com placebo. Além disso, cerca de um terço dos pacientes que tomaram prednisona teve uma redução de pelo menos 50% até o sétimo dia, contra 13% no grupo do placebo.^[1] Na prática clínica, o efeito costuma ser maior do que o critério rigoroso do ensaio sugere: aproximadamente 60% a 75% dos pacientes têm uma redução significativa das crises durante o período de redução gradual, e muitos ficam livres de crises já na primeira semana. Todas as principais diretrizes recomendam um tratamento curto com esteroides orais como ponte de primeira linha.^[2][3][4]

Efeitos colaterais e considerações

Um tratamento de duas a três semanas costuma ser seguro. Os efeitos comuns de curto prazo incluem dificuldade para dormir, aumento do apetite, leves alterações de humor (uma sensação de agitação ou irritabilidade), aumento da glicemia, leve retenção de líquidos e vermelhidão no rosto. Tomar o comprimido pela manhã, com alimentos, ajuda a manter a maioria desses efeitos sob controle.

Ele só é usado por pouco tempo por causa do dano cumulativo da exposição repetida e prolongada aos esteroides: ganho de peso, enfraquecimento dos ossos, hipertensão, úlceras no estômago, queda da imunidade, catarata e, em doses acumuladas altas, dano à articulação do quadril. Se você tem usado esteroides no início de todo ciclo, pergunte ao seu médico sobre o bloqueio do nervo occipital maior como alternativa (veja abaixo), já que ele aplica o esteroide localmente e limita a quantidade que chega ao resto do corpo.

Avise seu médico antes de começar se você tem diabetes, hipertensão não controlada, glaucoma, osteoporose, uma infecção ativa ou histórico de úlceras no estômago.

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Bloqueio do nervo occipital maior (bloqueio GON)

O bloqueio do nervo occipital maior (bloqueio GON) consiste em uma pequena injeção de anestésico combinado com um esteroide de ação prolongada, aplicada perto do nervo occipital maior, que sobe pela parte de trás do crânio de cada lado. O anestésico acalma o nervo na hora, e o esteroide o mantém assim por semanas. Isso basta para conter a maior parte das crises de cefaleia em salvas durante o período em que o esteroide está ativo. Como a injeção aplica o esteroide diretamente na região cujos nervos provocam a dor da cefaleia em salvas, muito pouco chega ao resto do corpo, e é isso que torna o bloqueio GON mais seguro do que a redução gradual de prednisona oral.

A maioria dos pacientes sente alívio em 24 a 72 horas, e o benefício geralmente dura de duas a quatro semanas, às vezes mais. O bloqueio GON é a única ponte que recebeu a classificação de evidência mais alta da American Headache Society (AHS).

Protocolo

A injeção é aplicada na parte de trás do crânio, do lado em que as suas crises ocorrem. O profissional localiza o ponto certo com o toque dos dedos (não é preciso nenhum exame de imagem), limpa a pele e injeta um pequeno volume logo abaixo do couro cabeludo. A injeção em si leva alguns segundos, e geralmente você pode ir para casa logo em seguida. A consulta inteira dura de 10 a 15 minutos.

Alguns profissionais aplicam uma única injeção; outros aplicam três, com intervalo de dois a três dias entre elas, o que pode prolongar o benefício. O anestésico costuma ser lidocaína ou bupivacaína, e o esteroide, betametasona, metilprednisolona, triancinolona ou cortivazol. A escolha exata varia de acordo com o país e o profissional.

Para limitar a quantidade de esteroide que o seu corpo absorve ao longo dos anos, a maioria das diretrizes sugere no máximo quatro injeções de bloqueio GON por ano.

Evidências

Em um ensaio duplo-cego, uma única injeção deixou 11 de 13 pacientes (85%) livres de crises após uma semana, contra 0 de 10 no grupo do placebo.^[5] Oito desses pacientes continuavam livres de crises após quatro semanas. Um ensaio posterior usou três injeções de um esteroide de ação mais prolongada (cortivazol), e 20 de 21 pacientes tiveram alívio quase completo nos primeiros 15 dias.^[6] Um ensaio de 2024 confirmou o mesmo efeito com metilprednisolona e lidocaína.^[7]

O bloqueio GON é o único tratamento preventivo classificado como Nível A nas diretrizes da AHS, e a diretriz de 2023 da European Academy of Neurology (EAN) o recomenda fortemente.

Efeitos colaterais e considerações

Os efeitos colaterais são mínimos: uma dor passageira no local da injeção e, às vezes, um pequeno hematoma. Com injeções repetidas ao longo do tempo, há um pequeno risco de o cabelo ficar mais ralo ou de alterações na pele (uma pequena depressão na camada de gordura) no ponto da aplicação. Reações alérgicas são raras, mas possíveis. Não há interações sistêmicas com outros medicamentos para cefaleia em salvas.

Como o esteroide fica, em grande parte, restrito ao local da aplicação, o bloqueio GON é a ponte mais segura para quem tem diabetes, hipertensão não controlada, glaucoma, osteoporose ou histórico de úlceras no estômago, já que todas essas condições tornam os esteroides orais mais arriscados.

Como o bloqueio GON exige um profissional habilitado para realizá-lo, ele é menos acessível do que outros tratamentos. Neurologistas, especialistas em dor e algumas enfermeiras especializadas em cefaleia o fazem rotineiramente, mas médicos de atenção primária geralmente não. Se o seu médico não oferece o bloqueio GON, peça um encaminhamento para uma clínica de cefaleia.

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Outras pontes

Alguns outros tratamentos são usados com menos frequência e apenas em situações específicas. A lista abaixo segue, aproximadamente, a ordem das evidências mais fortes para as mais fracas quanto ao uso como ponte.

• Di-hidroergotamina (DHE) intravenosa. Fica reservada para os ciclos mais resistentes, que não responderam a nenhum outro tratamento. É administrada em infusão, no hospital, em geral de 0,5 a 1 mg a cada oito horas por três a cinco dias, junto com metoclopramida (um medicamento contra o enjoo). Cerca de 84% dos pacientes ficam livres de crises durante a internação. A DHE não pode ser usada nas 24 horas seguintes a um triptano e não deve ser usada por quem tem doença cardíaca, doença vascular periférica ou problemas nos rins. Veja o capítulo sobre abortivos para mais informações sobre a DHE.
• Metilprednisolona intravenosa. É usada em alguns centros europeus quando os esteroides orais não são uma opção. A dose costuma ser de 250 a 500 mg por dia, durante três a cinco dias. Tem os mesmos riscos dos esteroides orais e só é administrada em hospital.
• Triptanos orais de ação prolongada. Em geral, frovatriptano (2,5 a 5 mg por dia) ou naratriptano (2,5 mg duas vezes ao dia), tomados durante um ciclo curto (de menos de cerca de oito semanas). As evidências se limitam a pequenas séries de casos. Valem as precauções habituais dos triptanos (não usar em caso de doença cardíaca, após ergotamínicos nas 24 horas anteriores ou na gravidez).
• Cetamina intravenosa. É uma infusão feita em clínica (em geral 0,5 mg/kg ao longo de 30 a 60 minutos, às vezes combinada com magnésio) que pode reduzir a frequência das crises por semanas e até por 18 meses, segundo pequenas séries de casos, embora o medicamento em si seja eliminado do corpo em poucas horas. É por esse efeito parecido com o de uma ponte que a cetamina aparece aqui, além de no capítulo sobre abortivos. As evidências ainda se limitam a séries abertas; dois ensaios randomizados estão em andamento. Veja o capítulo sobre abortivos para o protocolo completo e o perfil de efeitos colaterais.
• Bloqueio do gânglio esfenopalatino (SPG). Consiste em uma pequena quantidade de anestésico local, às vezes misturado com um esteroide, aplicada pelo nariz em um conjunto de nervos atrás da cavidade nasal. Em geral, é feito por um neurologista ou especialista em dor, com um cateter fino. É usado na cefaleia em salvas crônica refratária, mas as evidências são fracas: não há nenhum ensaio randomizado na cefaleia em salvas, e as séries de casos disponíveis são pequenas. Muitos pacientes confundem esse bloqueio com o estimulador Pulsante SPG, um pequeno dispositivo implantado, que é um procedimento totalmente diferente e que, no momento, não está disponível para novos implantes.
• Radiofrequência pulsada (PRF) do SPG. É uma versão mais duradoura do bloqueio do SPG. Aqui, em vez de banhar o conjunto de nervos com anestésico, uma agulha fina é guiada até o SPG com auxílio de tomografia computadorizada (TC) e emite pulsos curtos de corrente elétrica de alta frequência, que interrompem os sinais nervosos por meses seguidos. Em uma série de casos com 16 pacientes com cefaleia em salvas refratária, houve redução significativa das crises por 12 a 30 meses.^[8] Só está disponível em algumas clínicas especializadas em dor, e as evidências ainda se limitam a pequenos estudos não controlados.

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Escolhendo entre terapias de ponte

A escolha entre a prednisona oral e o bloqueio GON depende de alguns fatores práticos:

• Rapidez: os dois fazem efeito em poucos dias, mas a prednisona oral é, em média, um pouco mais rápida (o bloqueio GON geralmente a alcança por volta do terceiro dia).
• Histórico médico: o bloqueio GON é mais seguro se você tem diabetes, hipertensão, glaucoma, osteoporose ou histórico de úlceras.
• Uso anterior de esteroides: se você já usou esteroides no início de ciclos recentes, o bloqueio GON é a opção preferida da próxima vez, para limitar sua exposição total a esteroides.
• Acesso: o bloqueio GON exige um profissional habilitado, enquanto a prednisona oral exige apenas uma receita.

Na prática, a maioria dos profissionais aplica o bloqueio GON já na primeira consulta, começa a titulação do verapamil no mesmo dia e só acrescenta a redução gradual de prednisona oral se as crises continuarem aparecendo. O efeito da ponte vai diminuindo ao longo de duas a três semanas, à medida que o verapamil chega à dose eficaz.

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Referências (8)

1. ↩ Obermann M, Nägel S, Ose C, et al. (2021). Safety and efficacy of prednisone versus placebo in short-term prevention of episodic cluster headache: a multicentre, double-blind, randomised controlled trial. Lancet Neurology, 20(1), 29–37. Link
2. ↩ May A, Evers S, Goadsby PJ, Leone M, Manzoni GC, Pascual J, et al. (2023). European Academy of Neurology guidelines on the treatment of cluster headache. European Journal of Neurology, 30(10), 2955–2979. doi:10.1111/ene.15956
3. ↩ Robbins MS, Starling AJ, Pringsheim TM, Becker WJ, Schwedt TJ (2016). Treatment of Cluster Headache: The American Headache Society Evidence-Based Guidelines. Headache, 56(7), 1093–1106. doi:10.1111/head.12866
4. ↩ National Institute for Health and Care Excellence (2021). Headaches in over 12s: diagnosis and management (CG150). NICE Clinical Guideline. Link
5. ↩ Ambrosini A, Vandenheede M, Rossi P, et al. (2005). Suboccipital injection with a mixture of rapid- and long-acting steroids in cluster headache: a double-blind placebo-controlled study. Pain, 118(1-2), 92–96. Link
6. ↩ Leroux E, Valade D, Taifas I, et al. (2011). Suboccipital steroid injections for transitional treatment of patients with more than two cluster headache attacks per day: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet Neurology, 10(10), 891–897. Link
7. ↩ Chowdhury D, Kordcal SR, Nagane R, Duggal A (2024). ANODYNE study: a double-blind randomized trial of greater occipital nerve block of methylprednisolone and lignocaine versus placebo as a transitional preventive treatment for episodic cluster headache. Cephalalgia, 44(10), 3331024241291597. Link
8. ↩ Fang L, Jingjing L, Ying S, Lan M, Tao W, Nan J (2016). Computerized tomography-guided sphenopalatine ganglion pulsed radiofrequency treatment in 16 patients with refractory cluster headaches: twelve- to 30-month follow-up evaluations. Cephalalgia, 36(2), 106–112. Link