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Tratamentos para prevenir a cefaleia em salvas

Tratamentos preventivos para cefaleia em salvas: verapamil, galcanezumabe, lítio, psicodélicos (psilocibina, LSD, 5-MeO-DALT), vitamina D3, melatonina e mais.

Última atualização: Maio 2026

Os tratamentos preventivos reduzem quantas crises você tem, ou encerram totalmente um ciclo de salvas. Diferentemente dos tratamentos abortivos, eles não interrompem crises individuais. Normalmente você os toma diariamente (ou, no caso das injeções mensais, mensalmente), e o efeito se desenvolve ao longo de dias a semanas.

A maioria dos pacientes com cefaleia em salvas precisa tanto de um preventivo quanto de um abortivo. Se você confia apenas em abortivos, fica preso reagindo a cada crise em vez de reduzir quantas você tem. Se você confia apenas em um preventivo, não tem opção rápida quando uma crise atravessa. Os dois funcionam juntos.

O preventivo certo depende de se você tem cefaleia em salvas episódica (ciclos de semanas a meses, com longos períodos de remissão) ou cefaleia em salvas crônica (crises contínuas ao longo do ano, com pouca ou nenhuma remissão). Alguns tratamentos funcionam bem para ambas, outros apenas para uma. As seções abaixo indicam qual é qual.

Se você tem cefaleia em salvas episódica e consegue sentir um ciclo se aproximando, começar o preventivo alguns dias antes de o ciclo começar pode, às vezes, impedir que ele se instale. Isso importa mais para preventivos de ação rápida como psilocibina e LSD; o verapamil é titulado lentamente e geralmente é iniciado no começo do ciclo junto com uma ponte.

Cada seção de tratamento abaixo segue a mesma estrutura: uma breve descrição, depois Protocolo (como usar), Evidências (o que os dados mostram) e Efeitos colaterais e monitoramento (o que observar).

Resumo dos tratamentos preventivos para cefaleia em salvas

TratamentoDose típicaTempo até o efeitoRespostaStatus nas diretrizes
Verapamil360-960 mg/dia1-5 semanas94% episódicos / 56% crônicos sem crises em doses altasPrimeira linha, episódica e crônica
Galcanezumabe (Emgality)300 mg/mês1-3 semanas71% com redução ≥50% em 3 semanasAprovado pela FDA (EUA, apenas episódica); off-label na UE/Reino Unido
Lítio600-1.200 mg/dia~1 semana~50% sustentado na crônica; sem benefício na episódica em RCTSegunda linha, particularmente crônica
Vitamina D3 (protocolo "Batch")10.000 UI/dia + nutrientes de apoioSemanas80% com algum benefício (pesquisa não controlada)Não está nas diretrizes; amplamente usado
Psilocibina~1-1,5 g de cogumelos secos a cada 5 diasDias~50% de redução (RCT); ~75% em pesquisasNão está nas diretrizes; amplamente usada
LSD25-50 µg a cada 5 diasDiasAlta em pesquisas (sem RCT)Não está nas diretrizes
5-MeO-DALT10-20 mg a cada 5 diasDias61-87% em uma pequena pesquisaNão está nas diretrizes
Melatonina10 mg à noite3-5 dias~50% na episódica; sem efeito na crônicaComplemento, especialmente episódica noturna
gammaCore (uso preventivo)3 × estímulos de 2 min, duas vezes ao diaSemanas~40% de redução (PREVA, CH crônica)Recomendação fraca, CH crônica
Estimulação do nervo occipital (ONS)Dispositivo implantado2-10 meses~50% com redução ≥50%Apenas CH crônica refratária (especialista)
Estimulação cerebral profunda (DBS)Eletrodo implantadoSemanas a meses~70% de redução média em metanáliseÚltimo recurso (especialista)

Verapamil

O verapamil é o preventivo de primeira linha em todas as principais diretrizes.[1][2] É um chamado bloqueador dos canais de cálcio, desenvolvido originalmente como medicamento cardíaco, mas usado para cefaleia em salvas desde a década de 1980. Funciona tanto para a cefaleia em salvas episódica quanto crônica.

Protocolo

Você começa com dose baixa e aumenta lentamente. Um esquema comum é 80 mg três vezes ao dia (240 mg por dia) para começar, depois aumentos de 80 mg a cada uma ou duas semanas. A maioria das pessoas acaba ficando entre 360 e 720 mg por dia. O máximo geralmente é 960 mg por dia, embora um pequeno número de pacientes precise de 1.200 mg.

Essas doses são muito mais altas do que as usadas para condições cardíacas. Um erro comum é o médico prescrever doses de nível de enxaqueca (120 a 240 mg) e concluir que o medicamento não funciona. Se você não está melhorando, o motivo mais provável é que a dose está baixa demais.

Evidências

Dados abertos em doses altas (360–920 mg/dia) mostram que 94% dos pacientes episódicos e 56% dos pacientes crônicos ficam sem crises.[3] O efeito se desenvolve ao longo de uma a três semanas para a cefaleia em salvas episódica e até cinco semanas para a crônica.

Efeitos colaterais e monitoramento

A coisa mais importante para saber sobre o verapamil é que ele afeta o coração, razão pela qual a titulação é lenta e o monitoramento é inegociável.

  • Efeitos cardíacos (o ponto a observar de perto). O verapamil pode reduzir sua frequência cardíaca e causar bloqueio cardíaco de primeiro grau (um atraso no sinal elétrico entre as câmaras superiores e inferiores do coração). Em casos raros, o bloqueio progride a ponto de precisar de marcapasso.[4] Você precisa de um ECG (um traçado da atividade elétrica do coração) antes de começar, e outro ECG antes de cada aumento de dose.[5] Se seu médico não estiver pedindo ECGs, peça. Pular o monitoramento não é seguro nessas doses.
  • Comuns mas manejáveis. Constipação é o efeito colateral que a maioria dos pacientes percebe primeiro, e pode ser significativo em doses mais altas. Fibras, líquidos e um amaciante de fezes geralmente ajudam, e muitos pacientes adicionam um suplemento diário de magnésio (cerca de 400 mg), que também tem sua própria reputação modesta como preventivo na comunidade de cefaleia em salvas. Tornozelos inchados, fadiga e tontura também são comuns, especialmente nas primeiras semanas.
  • Menos comuns. O crescimento excessivo das gengivas (hiperplasia gengival) pode se desenvolver com uso prolongado; boa higiene dental reduz o risco.

Galcanezumabe (Emgality)

O galcanezumabe (vendido como Emgality) é uma injeção mensal. É um anticorpo monoclonal contra o CGRP, uma molécula sinalizadora envolvida na cefaleia. É o único medicamento aprovado especificamente pela FDA para cefaleia em salvas, e somente para pacientes episódicos.

Protocolo

A dose é de 300 mg por mês, administrada como três injeções separadas de 100 mg. Isso é três vezes a dose para enxaqueca, o que é uma fonte comum de erros de prescrição. Você começa no início de um ciclo de salvas e continua mensalmente até o ciclo terminar.

Evidências

No ensaio pivotal, 71% dos pacientes tiveram pelo menos 50% de redução nas crises em três semanas, em comparação com 53% no placebo.[6] O efeito é detectável ao longo das três primeiras semanas.

Se você tem cefaleia em salvas crônica, o galcanezumabe provavelmente não vai ajudar (o ensaio na forma crônica foi negativo[7]). No entanto, um estudo recente[8] e alguns relatos do mundo real descrevem uma resposta positiva em pacientes crônicos, então pode valer a pena conversar com seu médico.

Efeitos colaterais e monitoramento

Os efeitos colaterais são leves e quase inteiramente limitados ao local da injeção (vermelhidão, coceira, dor leve).

O obstáculo maior é o acesso. O galcanezumabe é aprovado pela FDA para cefaleia em salvas apenas nos Estados Unidos. Na UE e no Reino Unido, é aprovado para prevenção da enxaqueca, mas não para cefaleia em salvas, então uma prescrição para cefaleia em salvas lá é off-label e raramente reembolsada. É caro, e a aprovação por seguros nos EUA pode ser lenta. Se você tem seguro comercial nos EUA, o programa de economia Emgality da Lilly reduz o custo para até US$ 35 por mês, por até 12 meses por ano. O programa não está disponível para pacientes do Medicare, Medicaid ou outros planos financiados pelo governo.

Lítio

O lítio é usado para cefaleia em salvas desde a década de 1970. É um preventivo de segunda linha, particularmente para cefaleia em salvas crônica.

Protocolo

Você normalmente começa com 300 mg duas vezes ao dia e titula para cima semanalmente, visando um total diário de 600 a 1.200 mg (ainda dividido em duas doses) com um nível sanguíneo alvo de 0,6 a 1,0 mmol/L. Os efeitos costumam aparecer dentro de uma semana.

Por quanto tempo você fica com ele depende de qual forma de cefaleia em salvas você tem:

  • Cefaleia em salvas crônica. O lítio é geralmente tomado indefinidamente. Séries de casos de longo prazo descrevem pacientes permanecendo com ele por meses ou anos com benefício sustentado.[9][10] As crises tendem a retornar rapidamente (frequentemente em 36 horas) assim que ele é interrompido,[11] então a maioria dos pacientes continua enquanto o medicamento for bem tolerado e os exames de sangue permanecerem normais.
  • Cefaleia em salvas episódica. Tome-o durante o ciclo de salvas e diminua gradualmente depois de ficar sem crises por duas a três semanas, o mesmo padrão usado para o verapamil. Reinicie no próximo ciclo.

Evidências

Em estudos iniciais que acompanharam pacientes com cefaleia em salvas crônica em uso de lítio ao longo do tempo, cerca de metade teve resposta sustentada e outro quarto melhorou parcialmente.[10] O único ensaio controlado por placebo em cefaleia em salvas episódica não encontrou benefício sobre o placebo,[12] então o lítio é prescrito principalmente para cefaleia em salvas crônica. Raramente é a primeira escolha porque a dose segura e a dose tóxica estão próximas, e isso significa exames de sangue regulares.

Efeitos colaterais e monitoramento

  • Toxicidade. A dose segura e a dose tóxica estão próximas. Níveis sanguíneos acima de 1,5 mmol/L causam confusão, tremor e convulsões. Você precisa de exames de sangue regulares (nível de lítio, função renal, função tireoidiana): mensalmente nos três primeiros meses, depois a cada três a seis meses.
  • Efeitos a longo prazo. O lítio pode afetar a tireoide e os rins ao longo dos anos de uso. Os efeitos colaterais incluem tremor, aumento da sede e da micção, ganho de peso e embotamento cognitivo.
  • Interações medicamentosas. O lítio interage com AINEs, inibidores da ECA e diuréticos. O lítio não pode ser combinado com psicodélicos: a combinação pode causar convulsões. Se você está em uso de lítio e está considerando tratamento psicodélico, precisaria suspender o lítio primeiro, sob supervisão médica.

Regime anti-inflamatório com vitamina D3

Um regime desenvolvido pela comunidade, frequentemente chamado de "protocolo Batch" em homenagem a Pete Batcheller, o paciente que o desenvolveu. A ideia é que muitos pacientes com cefaleia em salvas têm vitamina D baixa, e elevá-la (junto com um conjunto de nutrientes de apoio) reduz a frequência das crises. O mecanismo proposto é que a vitamina D reduz a inflamação no corpo, o que pode silenciar as vias cerebrais que disparam as crises de salvas, mas isso permanece não comprovado.

Protocolo

O protocolo começa com uma fase de ataque de vitamina D3 em alta dose (cerca de 50.000 UI por dia durante cerca de uma semana, depois reduzindo), seguida por uma dose de manutenção de 10.000 UI por dia. Vários nutrientes de apoio são tomados ao lado, diariamente:

  • Óleo de peixe ômega-3: 2.000 a 2.400 mg
  • Magnésio: cerca de 400 mg
  • Vitamina K2: cerca de 120 µg
  • Cálcio: cerca de 500 mg
  • Além de quantidades menores de vitamina A, zinco e boro.

O objetivo é elevar seu nível sanguíneo de vitamina D (medido como 25-hidroxivitamina D) para 80 a 100 ng/mL (200 a 250 nmol/L), bem acima da faixa "normal" padrão. O protocolo completo está documentado em vitamindregimen.com.

Evidências

Em uma pesquisa autorrelatada com 110 portadores de cefaleia em salvas, 80% relataram reduções significativas na frequência, gravidade e duração das crises.[13]

Efeitos colaterais e monitoramento

10.000 UI por dia a longo prazo podem causar cálcio alto no sangue se não monitorado. Você precisa de exames de sangue periódicos para nível de vitamina D e cálcio sérico. Os nutrientes de apoio têm seus próprios limites de toxicidade, particularmente o boro e a vitamina A. Converse com seu médico antes de começar, especialmente se você tem doença renal ou sarcoidose.

Psilocibina

A psilocibina é o composto ativo dos cogumelos psicodélicos. Por décadas, pacientes relataram que uma pequena dose a cada poucos dias pode interromper completamente um ciclo de salvas, frequentemente depois de apenas uma a três doses. Veja nosso guia sobre psicodélicos para o protocolo completo, evidências e segurança.

Protocolo

O protocolo da comunidade está bem estabelecido: tome uma pequena dose (cerca de 1 a 1,5 grama de cogumelos secos, às vezes menos) em um dia calmo, espere cerca de cinco dias e depois tome outra. Continue a cada cinco dias até o ciclo quebrar, geralmente depois de três a cinco doses. Se você consegue prever quando seu ciclo vai chegar, começar alguns dias antes do início esperado pode impedir que o ciclo se instale. Muitos pacientes também tomam uma única dose "reforço" a cada um a três meses como manutenção.

A dose usada para cefaleia em salvas produz efeitos psicodélicos leves (cores mais nítidas, sensações corporais leves, algumas horas de percepção alterada). Não é uma viagem completa. Alguns pacientes usam doses ainda menores, tão baixas que nenhum efeito psicodélico é sentido, e ainda assim relatam benefício. No entanto, alguns pacientes relatam precisar de doses mais altas. Tentativa e erro devem ser feitos com cautela.

Antes da primeira dose: suspenda medicações que interferem. Várias medicações comuns para cefaleia em salvas bloqueiam esse protocolo ou são perigosas para combinar com ele. Planeje com antecedência com o médico que as prescreveu — nunca interrompa abruptamente um medicamento prescrito.

  • Triptanos e ergotamínicos devem ser interrompidos pelo menos cinco dias antes da sua primeira dose (sete dias para frovatriptana). Se você continuar tomando-os, o protocolo geralmente não vai funcionar.
  • ISRSs, IRSNs e antidepressivos tricíclicos também bloqueiam o protocolo e precisam de uma redução muito mais longa, frequentemente semanas, sob supervisão médica. Alguns, como a fluoxetina (Prozac), levam de cinco a seis semanas para sair do corpo.
  • Lítio e IMAOs são contraindicações categóricas. O lítio combinado com psilocibina pode causar convulsões; os IMAOs podem causar síndrome serotoninérgica. Você precisaria suspender esses medicamentos por completo (com seu médico) antes mesmo de considerar o protocolo.

Evidências

Dados de pesquisas agrupam mais de 5.000 pacientes em vários países, com relatos consistentes de cerca de 75% de eficácia — a mais alta de qualquer tratamento preventivo.[14] Uma extensão de ensaio randomizado descobriu que a psilocibina reduziu a frequência de crises em cerca de 50%.[15] Um ensaio dinamarquês em pacientes crônicos mostrou uma redução de 31%.[16]

Efeitos colaterais e monitoramento

Nas doses usadas para cefaleia em salvas, a experiência é curta (quatro a seis horas) e os efeitos colaterais geralmente se limitam a ansiedade leve, náusea ou fadiga no dia seguinte. A psilocibina é ilegal na maioria dos países, embora a aplicação da lei varie.

LSD

O LSD funciona de maneira semelhante à psilocibina e é relatado por alguns pacientes como funcionando ainda melhor. Atua nos mesmos receptores cerebrais e segue o mesmo protocolo de dose a cada cinco dias. Veja nosso guia sobre psicodélicos para o protocolo e segurança específicos do LSD.

Protocolo

A dose usada para cefaleia em salvas é pequena — tipicamente 25 a 50 microgramas (um quarto a metade de uma dose recreativa). Nesse nível, a experiência é mais leve e mais curta do que uma viagem completa, embora o LSD dure mais do que a psilocibina (até 8 a 12 horas).

Antes da primeira dose: aplicam-se as mesmas regras de suspensão de medicações que para a psilocibina. Triptanos e ergotamínicos devem ser interrompidos pelo menos cinco dias antes; ISRSs, IRSNs e antidepressivos tricíclicos devem ser reduzidos com antecedência sob supervisão médica (frequentemente semanas); lítio e IMAOs não podem de forma alguma ser combinados com o LSD.

Evidências

Na pesquisa de Harvard de Sewell de 2006, sete de oito usuários de LSD disseram que ele encerrou seu ciclo de salvas, e quatro de cinco disseram que ele estendeu sua remissão sem dor.[17] Pesquisas com pacientes na Europa e nos EUA encontraram tamanhos de efeito semelhantes.[18]

Efeitos colaterais e monitoramento

O LSD é ilegal na maioria dos países e mais difícil de obter de forma confiável do que a psilocibina.

5-MeO-DALT

O 5-MeO-DALT (ou "DALT") é um composto menos conhecido da mesma família química da psilocibina e do DMT. Pacientes vêm usando-o para cefaleia em salvas desde cerca de 2015. Nas doses usadas para prevenção, produz quase nenhum efeito alucinógeno, apenas uma leve sensação corporal por algumas horas. Veja nosso guia sobre psicodélicos para o protocolo e segurança específicos do DALT.

Protocolo

As doses típicas são de 10 a 20 mg, tomadas em um cronograma semelhante ao da psilocibina (a cada poucos dias por várias doses).

Antes da primeira dose: aplicam-se as mesmas regras de suspensão de medicações que para a psilocibina. Triptanos e ergotamínicos devem ser interrompidos pelo menos cinco dias antes; ISRSs, IRSNs e antidepressivos tricíclicos devem ser reduzidos com antecedência sob supervisão médica (frequentemente semanas); lítio e IMAOs não podem de forma alguma ser combinados com o DALT.

Evidências

A evidência é escassa: um estudo de caso de 2014 de dois pacientes crônicos refratários, e uma pesquisa de 2015 com 46 pacientes diagnosticados com cefaleia em salvas.[19] Na pesquisa, 87% relataram redução nas crises; 61% tiveram diminuição dramática ou eliminação completa; 46% relataram zero crises após o tratamento.

Efeitos colaterais e monitoramento

Os efeitos colaterais nessas doses são tipicamente leves (náusea leve ou calor corporal). O 5-MeO-DALT ainda é legal em muitos países, o que o torna acessível onde a psilocibina e o LSD não são.

Melatonina

A melatonina é o hormônio que seu corpo produz à noite para regular o sono. Pacientes com cefaleia em salvas tendem a ter secreção reduzida e deslocada de melatonina, que é uma das razões pelas quais as crises frequentemente ocorrem no mesmo horário todas as noites.

Protocolo

A dose estudada é de 10 mg na hora de dormir, tomada cerca de uma a duas horas antes de dormir. Alguns pacientes na comunidade usam doses mais altas (15 a 25 mg), relatadas como úteis quando 10 mg não são suficientes.

Evidências

Em um pequeno ensaio randomizado, metade dos pacientes episódicos ficou sem crises em três a cinco dias, em comparação com nenhum no placebo.[20] Pacientes crônicos não responderam. A melatonina não é um tratamento isolado para cefaleia em salvas em nenhuma diretriz oficial, mas é um complemento barato e seguro que vale especialmente a pena tentar se suas crises são noturnas e você tem cefaleia em salvas episódica.

Efeitos colaterais e monitoramento

Os efeitos colaterais são mínimos: sonolência leve e sonhos vívidos. Nenhum monitoramento específico é necessário.

Neuromodulação para cefaleia em salvas refratária

Para pacientes cujas crises não respondem a medicamentos, a estimulação elétrica de nervos específicos ou regiões cerebrais pode reduzir a frequência com que as crises ocorrem. Essas abordagens estão na fronteira do tratamento da cefaleia em salvas: a maioria é reservada para cefaleia em salvas crônica medicamente intratável, estão disponíveis apenas em centros especializados em cefaleia ou dor, e a maioria requer cirurgia para implantar um dispositivo.

As opções abaixo estão listadas da menos para a mais invasiva. Apenas a primeira é algo que você pode usar em casa; as outras envolvem cirurgia e acompanhamento contínuo.

Estimulação não invasiva do nervo vago (gammaCore) como preventivo

O gammaCore é o mesmo dispositivo portátil usado para abortar crises (veja o capítulo sobre abortivos), usado aqui em um cronograma diário fixo em vez de durante uma crise. O cronograma típico é três estimulações de 2 minutos em cada lado do pescoço, duas vezes ao dia — uma dentro de uma hora após acordar, outra sete a dez horas depois. O ensaio PREVA em cefaleia em salvas crônica mostrou que o gammaCore adicionado ao tratamento padrão reduziu a frequência de crises mais do que o tratamento padrão isolado, embora o efeito tenha sido modesto e diminuído após o primeiro mês.[21] A EAN 2023 dá uma recomendação fraca para uso preventivo em cefaleia em salvas crônica. Efeitos colaterais e barreiras de acesso são os mesmos que para uso abortivo.

Estimulação do nervo occipital (ONS)

A estimulação do nervo occipital é uma cirurgia em que eletrodos finos são colocados sob a pele na base do crânio, logo acima dos nervos occipitais maiores (os mesmos nervos visados por um bloqueio do NOM), e conectados a um pequeno gerador de pulsos implantado sob a pele das nádegas ou do abdome. O dispositivo envia um pulso elétrico leve e contínuo aos nervos, atenuando as vias de dor que impulsionam as crises de salvas. É a opção de neuromodulação invasiva mais bem estudada para cefaleia em salvas crônica refratária.

O procedimento é feito sob anestesia geral em uma única cirurgia, geralmente com uma noite de internação hospitalar. A resposta se desenvolve gradualmente ao longo de dois a dez meses, então não é um preventivo rápido. Várias séries abertas e o ensaio randomizado de fase 3 ICON (138 pacientes) relatam que cerca de metade dos pacientes tem pelo menos 50% de redução na frequência de crises, sustentada ao longo de anos de acompanhamento.[22][23][24] A EAN 2023 recomenda ONS para cefaleia em salvas crônica medicamente intratável após o fracasso das opções farmacológicas.

Os problemas mais comuns estão relacionados ao hardware: migração do eletrodo (deslocamento do eletrodo), esgotamento da bateria, infecção no local do implante e irritação da pele. Eletrodos mais novos com pontas de silicone reduziram as taxas de migração. Como a resposta leva meses para se desenvolver, a ONS é oferecida apenas depois que outros preventivos claramente falharam, e o acesso depende de ter um centro especializado por perto.

Estimulação cerebral profunda (DBS)

A estimulação cerebral profunda visa o hipotálamo, uma pequena estrutura profunda no cérebro que estudos de imagem mostram estar ativa durante as crises de cefaleia em salvas. Um eletrodo fino é colocado na região hipotalâmica posterior através de um pequeno orifício no crânio e depois conectado a um gerador de pulsos implantado sob a pele perto da clavícula. Assim como na ONS, o efeito se desenvolve ao longo de semanas a meses. A DBS é reservada para cefaleia em salvas somente quando a ONS e os tratamentos direcionados ao SPG falharam.

Duas metanálises de 2023 de estudos abertos em cefaleia em salvas crônica medicamente intratável relataram uma redução de aproximadamente 70% na frequência média de crises[25] e uma taxa de resposta agrupada de cerca de 77%.[26] O único pequeno ensaio randomizado foi negativo em três meses, mas seis de onze pacientes responderam na extensão aberta.[27] A EAN 2023 lista a DBS como uma opção de último recurso. As complicações, embora raras, podem ser graves: hemorragia intracraniana, infecção e alterações oculomotoras ou sensoriais foram relatadas.

Outras abordagens de neuromodulação

Várias outras abordagens foram estudadas, mas estão indisponíveis, disponíveis apenas em alguns centros especializados ou apoiadas por evidências muito limitadas.

  • Estimulação do gânglio esfenopalatino (Pulsante). Um pequeno estimulador implantado atrás da mandíbula superior, ativado com um controle remoto portátil no início de cada crise. Um ensaio controlado por sham mostrou benefício claro para crises individuais em cefaleia em salvas crônica,[28] e o acompanhamento de longo prazo confirmou resposta duradoura em cerca de dois terços dos pacientes.[29] O dispositivo não está mais comercialmente disponível para novos implantes, mas um subconjunto de pacientes implantados antes da retirada continua a usá-lo.
  • Radiocirurgia com Gamma Knife. Um procedimento não invasivo que entrega radiação focada à raiz do nervo trigêmeo. Os resultados foram mistos, com taxas significativas de dormência facial e tendência de o benefício diminuir ao longo do tempo. Atualmente não recomendado fora de ambientes de pesquisa.[30]
  • Estimulação da medula espinhal em nível cervical alto. Um pequeno número de relatos retrospectivos descreve benefício em cefaleia em salvas refratária, com a justificativa de que a estimulação cervical alta pode atingir o complexo trigeminocervical de forma mais eficaz do que a ONS. As evidências são limitadas; atualmente não estão nas diretrizes.
  • Radiofrequência pulsada percutânea em C1–C2. Um procedimento baseado em agulha, não cirúrgico, que entrega curtos pulsos de corrente de alta frequência às raízes nervosas cervicais superiores. Relatado como modestamente útil em pequenas séries retrospectivas para cefaleia em salvas crônica. Como a radiofrequência pulsada do SPG (veja o capítulo sobre pontes), está disponível apenas em centros especializados em dor.

Outros preventivos mencionados em fontes mais antigas

Alguns medicamentos que aparecem em diretrizes mais antigas não são mais recomendados, ou estão listados apenas como alternativas quando as opções de primeira linha falharam:

  • Metisergida. Outrora um pilar; retirada na maioria dos países devido ao risco de fibrose retroperitoneal e cardíaca (cicatrização ao redor dos órgãos).
  • Topiramato. Um anticonvulsivante às vezes tentado como preventivo de terceira linha. As evidências abertas são mistas e não existe ensaio randomizado.[31][32] A razão mais comum para os pacientes pararem é a lentidão cognitiva (memória, achar palavras, concentração). Também pode causar defeitos congênitos, então não deve ser usado na gravidez.
  • Valproato (valproato de sódio ou valproato semissódico). Dados abertos positivos na década de 1980, mas um ensaio randomizado posterior não mostrou benefício sobre o placebo. Os efeitos colaterais são significativos (ganho de peso, queda de cabelo, tremor, dano hepático, baixa contagem de plaquetas), e causa defeitos congênitos, então não deve ser usado por ninguém que possa engravidar.
  • Fremanezumabe e erenumabe (outros anticorpos contra CGRP). Os ensaios em cefaleia em salvas foram negativos. Alguns especialistas os tentam off-label, mas as evidências dos ensaios não apoiam isso.
  • OnabotulinumtoxinA (Botox). Tentado de duas maneiras. O protocolo PREEMPT, o mesmo conjunto de injeções na cabeça e no pescoço usado para enxaqueca crônica, mostrou reduções modestas na frequência de crises em pequenos estudos abertos de cefaleia em salvas crônica e nenhum benefício claro na episódica. Uma abordagem mais direcionada, injetando Botox diretamente em direção ao gânglio esfenopalatino através do nariz ou da bochecha, mostrou sinais mais fortes em dois pequenos estudos de cefaleia em salvas crônica refratária, e um ensaio controlado por placebo está em andamento. Ambos os usos são off-label.
  • Gabapentina. Um anticonvulsivante ocasionalmente tentado como complemento quando os preventivos de primeira linha falham. Séries abertas em pacientes episódicos e crônicos relatam algum benefício em doses diárias de 900 a 3.600 mg, mas não existe ensaio randomizado. Efeitos colaterais comuns são sonolência, tontura e ganho de peso.
  • Pizotifeno, baclofeno, capsaicina/civamida intranasal. Usados historicamente, evidência muito fraca, não estão nas recomendações de primeira linha das diretrizes atuais.

References

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