Tratamentos para prevenir a cefaleia em salvas

Os tratamentos preventivos reduzem o número de crises que você tem ou encerram um ciclo de salvas por completo. Ao contrário dos tratamentos abortivos, eles não interrompem uma crise que já começou. Normalmente, você os toma todos os dias (ou uma vez por mês, no caso das injeções mensais), e o efeito se desenvolve ao longo de dias ou semanas.

A maioria dos pacientes com cefaleia em salvas precisa tanto de um preventivo quanto de um abortivo. Quem usa apenas abortivos passa o tempo todo reagindo a cada crise, sem reduzir o número de crises. Quem usa apenas um preventivo fica sem uma opção rápida quando uma crise aparece mesmo assim. Os dois funcionam em conjunto.

O preventivo certo depende de você ter cefaleia em salvas episódica (ciclos que duram de semanas a meses, com longos períodos de remissão) ou cefaleia em salvas crônica (crises contínuas o ano todo, com pouca ou nenhuma remissão). Alguns tratamentos funcionam bem para ambas as formas. Outros funcionam apenas para uma delas. As seções abaixo indicam em que caso cada um se aplica.

Se você tem cefaleia em salvas episódica e consegue perceber que um ciclo está chegando, começar o preventivo alguns dias antes do início do ciclo pode, às vezes, impedir que ele se instale. Isso faz mais diferença com os preventivos de ação rápida, como a psilocibina e o LSD. Já o verapamil, cuja dose precisa ser aumentada aos poucos, costuma ser iniciado no começo do ciclo, junto com uma terapia de ponte (ou terapia de transição).

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Resumo dos tratamentos preventivos para cefaleia em salvas

Tratamento	Dose típica	Tempo até o efeito	Resposta	Status nas diretrizes
Verapamil	360-960 mg/dia	1-5 semanas	94% na episódica / 56% na crônica sem crises em doses altas	Primeira linha, episódica e crônica
Galcanezumabe (Emgality)	300 mg/mês	1-3 semanas	71% com redução ≥50% em 3 semanas	Aprovado pela FDA (EUA, apenas para a forma episódica); off-label na UE/Reino Unido
Lítio	600-1.200 mg/dia	~1 semana	~50% com resposta sustentada na crônica; sem benefício na episódica (RCT)	Segunda linha, principalmente na crônica
Vitamina D3 (protocolo "Batch")	10.000 UI/dia + nutrientes de apoio	Semanas	80% com algum benefício (pesquisa não controlada)	Não está nas diretrizes; amplamente usado
Psilocibina	~1-1,5 g de cogumelos secos a cada 5 dias	Dias	~50% de redução (RCT); ~75% em pesquisas	Não está nas diretrizes; amplamente usada
LSD	25-50 µg a cada 5 dias	Dias	Alta em pesquisas com pacientes (sem RCT)	Não está nas diretrizes
5-MeO-DALT	10-20 mg a cada 5 dias	Dias	61-87% em uma pequena pesquisa	Não está nas diretrizes
Melatonina	10 mg à noite	3-5 dias	~50% na episódica; sem efeito na crônica	Complemento, principalmente na episódica noturna
gammaCore (uso preventivo)	3 estímulos de 2 min, duas vezes ao dia	Semanas	~40% de redução (PREVA, forma crônica)	Recomendação fraca, forma crônica
Estimulação do nervo occipital (ONS)	Dispositivo implantado	2-10 meses	~50% com redução ≥50%	Apenas forma crônica refratária (especialista)
Estimulação cerebral profunda (DBS)	Eletrodo implantado	Semanas a meses	~70% de redução média em metanálise	Último recurso (especialista)

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Verapamil

O verapamil é o preventivo de primeira linha em todas as principais diretrizes.^[1][2] Trata-se de um medicamento da classe dos bloqueadores dos canais de cálcio, desenvolvido originalmente para o coração, mas usado no tratamento da cefaleia em salvas desde a década de 1980. Funciona tanto para a forma episódica quanto para a crônica.

Protocolo

Você começa com uma dose baixa e aumenta aos poucos. Um esquema comum é começar com 80 mg três vezes ao dia (240 mg por dia) e aumentar 80 mg a cada uma ou duas semanas. A maioria das pessoas acaba ficando entre 360 e 720 mg por dia. O máximo costuma ser 960 mg por dia, embora um pequeno número de pacientes precise de 1.200 mg.

Essas doses são muito mais altas do que as usadas para problemas cardíacos. Um erro comum é o médico prescrever a dose usada para enxaqueca (120 a 240 mg) e concluir que o medicamento não funciona. Se você não está melhorando, o motivo mais provável é que a dose está baixa demais.

Evidências

Dados de estudos abertos com doses altas (360 a 920 mg/dia) mostram que 94% dos pacientes com a forma episódica e 56% dos pacientes com a forma crônica ficam sem crises.^[3] O efeito se desenvolve ao longo de uma a três semanas na forma episódica e de até cinco semanas na crônica.

Efeitos colaterais e monitoramento

O verapamil afeta o coração, e é por isso que a dose é aumentada devagar e o monitoramento é indispensável.

• Efeitos cardíacos (o que merece mais atenção). O verapamil pode diminuir a frequência cardíaca e causar bloqueio cardíaco de primeiro grau (um atraso no sinal elétrico entre as câmaras superiores e inferiores do coração). Em casos raros, o bloqueio avança a ponto de exigir um marca-passo.^[4] Você precisa fazer um ECG (eletrocardiograma, um registro da atividade elétrica do coração) antes de começar e outro antes de cada aumento de dose.^[5] Se o seu médico não estiver pedindo ECGs, peça. Nessas doses, não é seguro pular o monitoramento.
• Comuns, mas controláveis. A constipação (prisão de ventre) é o efeito colateral que a maioria dos pacientes percebe primeiro, e pode ser intensa em doses mais altas. Fibras, líquidos e um laxante emoliente geralmente ajudam, e muitos pacientes acrescentam um suplemento diário de magnésio (cerca de 400 mg), que também tem uma reputação modesta como preventivo na comunidade de pacientes com cefaleia em salvas. Inchaço nos tornozelos, cansaço e tontura também são comuns, principalmente nas primeiras semanas.
• Menos comuns. O crescimento excessivo da gengiva (hiperplasia gengival) pode surgir com o uso prolongado; uma boa higiene bucal reduz o risco.

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Galcanezumabe (Emgality)

O galcanezumabe (vendido com o nome Emgality) é uma injeção mensal. É um anticorpo monoclonal contra o CGRP, uma molécula sinalizadora envolvida nas dores de cabeça. É o único medicamento aprovado especificamente pela FDA para cefaleia em salvas, e apenas para pacientes com a forma episódica.

Protocolo

A dose é de 300 mg por mês, aplicada em três injeções separadas de 100 mg. Isso equivale a três vezes a dose usada para enxaqueca, o que é uma causa comum de erros de prescrição. Você começa no início de um ciclo e continua com uma aplicação por mês até o ciclo terminar.

Evidências

Em um ensaio randomizado, 71% dos pacientes tiveram uma redução de pelo menos 50% no número de crises em três semanas, em comparação com 53% no grupo placebo.^[6] O efeito já é perceptível ao longo das três primeiras semanas.

Se você tem cefaleia em salvas crônica, o galcanezumabe provavelmente não vai ajudar (o ensaio clínico na forma crônica teve resultado negativo^[7]). Ainda assim, um estudo recente^[8] e alguns relatos fora dos ensaios clínicos descrevem resposta positiva em pacientes com a forma crônica, então pode valer a pena conversar com o seu médico.

Efeitos colaterais e monitoramento

Os efeitos colaterais são leves e se limitam quase sempre ao local da injeção (vermelhidão, coceira, dor leve).

Fora dos Estados Unidos, o galcanezumabe é muito difícil ou impossível de conseguir. Ele é aprovado pela FDA para cefaleia em salvas apenas nos EUA. Na União Europeia e no Reino Unido, é aprovado para a prevenção da enxaqueca, mas não para cefaleia em salvas, então uma prescrição para cefaleia em salvas nesses lugares é off-label e raramente é reembolsada. Além disso, é caro, e a aprovação pelos planos de saúde nos EUA pode demorar. Mas, se você tem um plano de saúde privado nos EUA, o programa de desconto Emgality da Lilly reduz o custo para até US$ 35 por mês, por até 12 meses por ano. O programa não está disponível para pacientes do Medicare, do Medicaid ou de outros planos financiados pelo governo.

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Lítio

O lítio é usado para cefaleia em salvas desde a década de 1970. É um preventivo de segunda linha, usado principalmente na cefaleia em salvas crônica.

Protocolo

Normalmente, você começa com 300 mg duas vezes ao dia e aumenta a dose a cada semana, até chegar a um total diário de 600 a 1.200 mg (ainda dividido em duas doses), com o objetivo de manter o nível no sangue entre 0,6 e 1,0 mmol/L. Os efeitos costumam aparecer em até uma semana.

Por quanto tempo você continua tomando o lítio depende da forma de cefaleia em salvas que você tem:

• Cefaleia em salvas crônica. O lítio geralmente é tomado por tempo indeterminado. Séries de casos de longo prazo descrevem pacientes que continuaram com o medicamento por meses ou anos, com benefício sustentado.^[9][10] As crises tendem a voltar rapidamente (muitas vezes em até 36 horas) quando o lítio é suspenso,^[11] por isso a maioria dos pacientes continua o tratamento enquanto o medicamento for bem tolerado e os exames de sangue continuarem normais.
• Cefaleia em salvas episódica. Tome o lítio durante o ciclo e faça o desmame (redução gradual da dose) depois de ficar de duas a três semanas sem crises, o mesmo esquema usado com o verapamil. Recomece no ciclo seguinte.

Evidências

Nos primeiros estudos que acompanharam ao longo do tempo pacientes com cefaleia em salvas crônica em uso de lítio, cerca de metade teve resposta sustentada e outro quarto melhorou parcialmente.^[10] O único ensaio controlado por placebo na forma episódica não encontrou benefício em relação ao placebo,^[12] e por isso o lítio é prescrito principalmente para a forma crônica. Raramente é a primeira escolha, porque a dose segura e a dose tóxica ficam próximas, o que exige exames de sangue regulares.

Efeitos colaterais e monitoramento

• Toxicidade. A dose segura e a dose tóxica ficam próximas. Níveis no sangue acima de 1,5 mmol/L causam confusão mental, tremor e convulsões. Você precisa fazer exames de sangue regulares (nível de lítio, função dos rins e da tireoide): uma vez por mês nos três primeiros meses e, depois, a cada três a seis meses.
• Efeitos de longo prazo. Com anos de uso, o lítio pode afetar a tireoide e os rins. Os efeitos colaterais incluem tremor, aumento da sede e da vontade de urinar, ganho de peso e raciocínio mais lento.
• Interações medicamentosas. O lítio interage com anti-inflamatórios (AINEs), inibidores da ECA e diuréticos. O lítio não pode ser combinado com psicodélicos: a combinação pode causar convulsões. Se você toma lítio e está pensando em fazer um tratamento com psicodélicos, precisaria suspender o lítio primeiro, com acompanhamento médico.

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Protocolo anti-inflamatório com vitamina D3

É um protocolo desenvolvido pela comunidade, muitas vezes chamado de "protocolo Batch" em referência a Pete Batcheller, o paciente que o criou. A ideia é que muitos pacientes com cefaleia em salvas têm níveis baixos de vitamina D, e que elevar esses níveis (junto com um conjunto de nutrientes de apoio) reduz a frequência das crises. O mecanismo proposto é que a vitamina D diminui a inflamação no corpo, o que poderia acalmar as vias cerebrais que desencadeiam as crises, mas isso ainda não foi comprovado.

Protocolo

O protocolo começa com uma fase de carga de vitamina D3 em dose alta (cerca de 50.000 UI por dia durante mais ou menos uma semana, com redução gradual em seguida), seguida de uma dose de manutenção de 10.000 UI por dia. Vários nutrientes de apoio são tomados junto, todos os dias:

• Óleo de peixe ômega-3: 2.000 a 2.400 mg
• Magnésio: cerca de 400 mg
• Vitamina K2: cerca de 120 µg
• Cálcio: cerca de 500 mg
• Além de quantidades menores de vitamina A, zinco e boro.

A meta é elevar o seu nível de vitamina D no sangue (medido como 25-hidroxivitamina D) para 80 a 100 ng/mL (200 a 250 nmol/L), bem acima da faixa "normal" habitual. O protocolo completo está documentado em vitamindregimen.com.

Evidências

Em uma pesquisa de autorrelato, com 110 pacientes com cefaleia em salvas, 80% relataram reduções significativas em frequência, gravidade e duração das crises.^[13]

Efeitos colaterais e monitoramento

Tomar 10.000 UI por dia por muito tempo pode elevar demais o cálcio no sangue se não houver monitoramento. Você precisa fazer exames de sangue periódicos para medir o nível de vitamina D e o cálcio sérico. Os nutrientes de apoio também têm seus limites de toxicidade, em especial o boro e a vitamina A. Converse com o seu médico antes de começar, principalmente se você tem doença renal ou sarcoidose.

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Psilocibina

A psilocibina é o composto ativo dos cogumelos psicodélicos. Há décadas, pacientes relatam que uma dose pequena a cada poucos dias pode interromper por completo um ciclo de salvas, muitas vezes depois de apenas uma a três doses. Veja nosso guia sobre psicodélicos para o protocolo completo, as evidências e as orientações de segurança.

Protocolo

O protocolo da comunidade é bem estabelecido: tome uma dose pequena (cerca de 1 a 1,5 grama de cogumelos secos, às vezes menos) em um dia tranquilo, espere cerca de cinco dias e tome outra. Continue a cada cinco dias até o ciclo ser interrompido, o que geralmente acontece depois de três a cinco doses. Se você consegue prever quando o seu ciclo vai começar, tomar a primeira dose alguns dias antes pode impedir que o ciclo se instale. Muitos pacientes também tomam uma dose única de "reforço" a cada um a três meses, como manutenção.

A dose usada para cefaleia em salvas produz efeitos psicodélicos leves (cores mais vivas, sensações leves no corpo, algumas horas de percepção alterada). Não é uma viagem completa. Alguns pacientes usam doses ainda menores, tão baixas que não sentem nenhum efeito psicodélico, e mesmo assim relatam benefício. Outros, porém, relatam precisar de doses mais altas. Qualquer tentativa e erro deve ser feita com cautela.

Antes da primeira dose: suspenda os medicamentos que interferem. Vários medicamentos comuns para cefaleia em salvas bloqueiam esse protocolo ou são perigosos quando combinados com ele. Planeje com antecedência, junto com o médico que os prescreveu, e nunca interrompa um medicamento receitado de forma abrupta.

• Triptanos e ergotamínicos devem ser suspensos pelo menos cinco dias antes da primeira dose (sete dias no caso do frovatriptano). Se você continuar tomando esses medicamentos, o protocolo geralmente não funciona.
• ISRSs, IRSNs e antidepressivos tricíclicos também bloqueiam o protocolo e exigem um desmame bem mais longo, muitas vezes de semanas, com acompanhamento médico. Alguns, como a fluoxetina (Prozac), levam de cinco a seis semanas para ser eliminados do corpo.
• Lítio e IMAOs são contraindicações absolutas. O lítio combinado com psilocibina pode causar convulsões; os IMAOs podem causar síndrome serotoninérgica. Você precisaria suspender esses medicamentos por completo (com o seu médico) antes mesmo de pensar no protocolo.

Evidências

Pesquisas com pacientes reúnem dados de mais de 5.000 pessoas em vários países, com relatos consistentes de cerca de 75% de eficácia (a mais alta entre todos os tratamentos preventivos).^[14] A extensão de um ensaio randomizado mostrou que a psilocibina reduziu a frequência das crises em cerca de 50%.^[15] Um ensaio dinamarquês com pacientes com a forma crônica mostrou uma redução de 31%.^[16]

Efeitos colaterais e monitoramento

Nas doses usadas para cefaleia em salvas, a experiência é curta (de quatro a seis horas), e os efeitos colaterais geralmente se limitam a ansiedade leve, náusea ou cansaço no dia seguinte. A psilocibina é ilegal na maioria dos países, embora a fiscalização varie.

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LSD

O LSD funciona de forma semelhante à psilocibina, e alguns pacientes relatam que funciona ainda melhor. Atua nos mesmos receptores do cérebro e segue o mesmo protocolo de uma dose a cada cinco dias. Veja nosso guia sobre psicodélicos para o protocolo e as orientações de segurança específicas do LSD.

Protocolo

A dose usada para cefaleia em salvas é pequena: normalmente de 25 a 50 microgramas (de um quarto à metade de uma dose recreativa). Nessa quantidade, a experiência é bastante leve, embora o LSD dure mais do que a psilocibina (até 8 a 12 horas).

Antes da primeira dose: valem as mesmas regras de suspensão de medicamentos da psilocibina. Triptanos e ergotamínicos devem ser suspensos pelo menos cinco dias antes; ISRSs, IRSNs e antidepressivos tricíclicos devem passar por desmame com antecedência e com acompanhamento médico (muitas vezes ao longo de semanas); lítio e IMAOs não podem ser combinados com o LSD em hipótese alguma.

Evidências

Na pesquisa de Sewell, conduzida em Harvard em 2006, sete de oito pacientes que usaram LSD disseram que ele encerrou o ciclo de salvas, e quatro de cinco disseram que ele prolongou o período de remissão sem dor.^[17] Pesquisas com pacientes na Europa e nos EUA encontraram efeitos de tamanho semelhante.^[18]

Efeitos colaterais e monitoramento

O LSD é ilegal na maioria dos países e mais difícil de obter de forma confiável do que a psilocibina.

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5-MeO-DALT

O 5-MeO-DALT (ou "DALT") é um composto menos conhecido, da mesma família química da psilocibina e do DMT. Pacientes o usam para cefaleia em salvas desde cerca de 2015. Nas doses usadas para prevenção, quase não produz efeito alucinógeno, apenas uma leve sensação no corpo por algumas horas. Veja nosso guia sobre psicodélicos para o protocolo e as orientações de segurança específicas do DALT.

Protocolo

As doses típicas são de 10 a 20 mg, tomadas em um esquema semelhante ao da psilocibina (a cada poucos dias, por várias doses).

Antes da primeira dose: valem as mesmas regras de suspensão de medicamentos da psilocibina. Triptanos e ergotamínicos devem ser suspensos pelo menos cinco dias antes; ISRSs, IRSNs e antidepressivos tricíclicos devem passar por desmame com antecedência e com acompanhamento médico (muitas vezes ao longo de semanas); lítio e IMAOs não podem ser combinados com o DALT em hipótese alguma.

Evidências

As evidências são escassas: um relato de caso de 2014 com dois pacientes com cefaleia em salvas crônica refratária e uma pesquisa de 2015 com 46 pacientes com diagnóstico de cefaleia em salvas.^[19] Na pesquisa, 87% relataram redução nas crises, 61% tiveram uma diminuição drástica ou a eliminação completa das crises, e 46% relataram não ter tido nenhuma crise após o tratamento.

Efeitos colaterais e monitoramento

Nessas doses, os efeitos colaterais costumam ser leves (náusea leve ou sensação de calor no corpo). O 5-MeO-DALT ainda é legal em muitos países, o que o torna acessível onde a psilocibina e o LSD não são.

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Melatonina

A melatonina é o hormônio que o corpo produz à noite para regular o sono. Pacientes com cefaleia em salvas tendem a produzir menos melatonina, e em horários alterados, o que é uma das razões pelas quais as crises muitas vezes acontecem no mesmo horário todas as noites.

Protocolo

A dose estudada é de 10 mg à noite, tomada cerca de uma a duas horas antes de dormir. Alguns pacientes na comunidade usam doses mais altas (15 a 25 mg) e relatam que elas ajudam quando 10 mg não são suficientes.

Evidências

Em um pequeno ensaio randomizado, metade dos pacientes com a forma episódica ficou sem crises em três a cinco dias, contra nenhum no grupo placebo.^[20] Os pacientes com a forma crônica não responderam. Nenhuma diretriz oficial considera a melatonina um tratamento isolado para cefaleia em salvas, mas ela é um complemento barato e seguro, que vale a pena experimentar principalmente se as suas crises são noturnas e você tem cefaleia em salvas episódica.

Efeitos colaterais e monitoramento

Os efeitos colaterais são mínimos: sonolência leve e sonhos vívidos. Não é preciso nenhum monitoramento específico.

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Neuromodulação para cefaleia em salvas refratária

Para pacientes cujas crises não respondem a medicamentos, a estimulação elétrica de nervos específicos ou de regiões do cérebro pode reduzir a frequência das crises. Essas abordagens estão no limite do que o tratamento da cefaleia em salvas oferece: a maioria é reservada para a forma crônica refratária a medicamentos, só está disponível em centros especializados em cefaleia ou dor, e a maioria exige cirurgia para implantar um dispositivo.

As opções abaixo estão em ordem da menos para a mais invasiva. Só a primeira pode ser usada em casa; as outras envolvem cirurgia e acompanhamento contínuo.

Estimulação não invasiva do nervo vago (gammaCore) como preventivo

O gammaCore é o mesmo aparelho portátil usado para abortar crises (veja o capítulo sobre abortivos), mas aqui ele é usado em horários fixos todos os dias, e não durante uma crise. O esquema típico é de três estimulações de 2 minutos de cada lado do pescoço, duas vezes ao dia: uma na primeira hora depois de acordar e outra de sete a dez horas mais tarde. O ensaio PREVA, em pacientes com cefaleia em salvas crônica, mostrou que o gammaCore somado ao tratamento padrão reduziu a frequência das crises mais do que o tratamento padrão sozinho, embora o efeito tenha sido modesto e tenha diminuído depois do primeiro mês.^[21] A diretriz da EAN de 2023 faz uma recomendação fraca do uso preventivo na forma crônica. Os efeitos colaterais e as barreiras de acesso são os mesmos do uso abortivo.

Estimulação do nervo occipital (ONS)

A estimulação do nervo occipital é uma cirurgia em que eletrodos finos são colocados sob a pele na base do crânio, logo acima dos nervos occipitais maiores (os mesmos nervos atingidos pelo bloqueio do nervo occipital maior), e ligados a um pequeno gerador de pulsos implantado sob a pele das nádegas ou do abdome. O aparelho envia aos nervos um pulso elétrico leve e contínuo, que amortece as vias de dor responsáveis pelas crises. É a opção de neuromodulação invasiva mais bem estudada para a cefaleia em salvas crônica refratária.

O procedimento é feito sob anestesia geral, em uma única cirurgia, geralmente com uma noite de internação. A resposta aparece aos poucos, ao longo de dois a dez meses, então não se trata de um preventivo rápido. Várias séries abertas e o ensaio randomizado de fase 3 ICON (138 pacientes) relatam que cerca de metade dos pacientes tem uma redução de pelo menos 50% na frequência das crises, mantida ao longo de anos de acompanhamento.^[22][23][24] A diretriz da EAN de 2023 recomenda a ONS para a cefaleia em salvas crônica refratária a medicamentos, depois que as opções farmacológicas falharam.

Os problemas mais comuns têm a ver com o equipamento: migração do eletrodo (quando ele sai do lugar), desgaste da bateria, infecção no local do implante e irritação na pele. Eletrodos mais novos, com pontas de silicone, reduziram as taxas de migração. Como a resposta leva meses para aparecer, a ONS só é oferecida depois que os outros preventivos claramente falharam, e o acesso depende de haver um centro especializado por perto.

Estimulação cerebral profunda (DBS)

A estimulação cerebral profunda tem como alvo o hipotálamo, uma pequena estrutura no fundo do cérebro que, segundo estudos de imagem, fica ativa durante as crises de cefaleia em salvas. Um eletrodo fino é inserido na região posterior do hipotálamo por um pequeno orifício no crânio e depois ligado a um gerador de pulsos implantado sob a pele, perto da clavícula. Assim como na ONS, o efeito aparece ao longo de semanas a meses. Na cefaleia em salvas, a DBS é reservada para os casos em que a ONS e os tratamentos voltados ao gânglio esfenopalatino (SPG) falharam.

Duas metanálises de 2023, com estudos abertos em cefaleia em salvas crônica refratária a medicamentos, relataram uma redução de cerca de 70% na frequência média das crises^[25] e uma taxa combinada de resposta de cerca de 77%.^[26] O único ensaio randomizado, pequeno, teve resultado negativo aos três meses, mas seis de onze pacientes responderam na extensão aberta do estudo.^[27] A diretriz da EAN de 2023 lista a DBS como opção de último recurso. As complicações, embora raras, podem ser graves: já foram relatadas hemorragia intracraniana, infecção e alterações oculomotoras (dos movimentos dos olhos) ou sensoriais.

Outras abordagens de neuromodulação

Várias outras abordagens já foram estudadas, mas não estão mais disponíveis, só existem em alguns centros especializados ou se apoiam em evidências muito limitadas.

• Estimulação do gânglio esfenopalatino (Pulsante). Um pequeno estimulador implantado atrás do maxilar superior, ativado com um controle remoto no início de cada crise. Um ensaio controlado com estimulação simulada (sham) mostrou benefício claro nas crises individuais em pacientes com a forma crônica,^[28] e o acompanhamento de longo prazo confirmou resposta duradoura em cerca de dois terços dos pacientes.^[29] O aparelho não é mais vendido para novos implantes, mas parte dos pacientes que o receberam antes da retirada do mercado continua a usá-lo.
• Radiocirurgia com Gamma Knife. Um procedimento não invasivo que aplica radiação concentrada na raiz do nervo trigêmeo. Os resultados foram mistos, com taxas significativas de dormência no rosto e tendência de o benefício diminuir com o tempo. Atualmente não é recomendado fora do contexto de pesquisa.^[30]
• Estimulação da medula espinhal na região cervical alta. Um pequeno número de relatos retrospectivos descreve benefício na cefaleia em salvas refratária, com a justificativa de que a estimulação cervical alta pode alcançar o complexo trigeminocervical de forma mais eficaz do que a ONS. As evidências são limitadas, e a abordagem não consta nas diretrizes atuais.
• Radiofrequência pulsada percutânea em C1–C2. Um procedimento feito com agulha, sem cirurgia, que aplica pulsos curtos de corrente de alta frequência nas raízes nervosas da parte alta do pescoço. Pequenas séries retrospectivas em cefaleia em salvas crônica relatam um benefício modesto. Assim como a radiofrequência pulsada do gânglio esfenopalatino (veja o capítulo sobre terapias de ponte), só está disponível em centros especializados em dor.

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Outros preventivos mencionados em fontes mais antigas

Alguns medicamentos que aparecem em diretrizes mais antigas já não são recomendados, ou aparecem apenas como alternativas para quando as opções de primeira linha falharam:

• Metisergida. Já foi um dos principais tratamentos; foi retirada do mercado na maioria dos países por causa do risco de fibrose retroperitoneal e cardíaca (formação de tecido cicatricial ao redor dos órgãos).
• Topiramato. Um anticonvulsivante às vezes usado como preventivo de terceira linha. As evidências de estudos abertos são mistas, e não existe ensaio randomizado.^[31][32] O motivo mais comum para os pacientes pararem é a lentidão do raciocínio (memória, dificuldade para encontrar palavras, concentração). Também pode causar malformações congênitas, então não deve ser usado na gravidez.
• Valproato (valproato de sódio ou divalproato de sódio). Houve dados positivos de estudos abertos na década de 1980, mas um ensaio randomizado posterior não mostrou benefício em relação ao placebo. Os efeitos colaterais são significativos (ganho de peso, queda de cabelo, tremor, dano ao fígado, queda na contagem de plaquetas), e o medicamento causa malformações congênitas, então não deve ser usado por ninguém que possa engravidar.
• Fremanezumabe e erenumabe (outros anticorpos contra o CGRP). Os ensaios clínicos em cefaleia em salvas tiveram resultado negativo. Alguns especialistas os usam off-label, mas as evidências dos ensaios não sustentam essa prática.
• OnabotulinumtoxinA (Botox). Já foi testada de duas maneiras. O protocolo PREEMPT, o mesmo conjunto de injeções na cabeça e no pescoço usado para enxaqueca crônica, mostrou reduções modestas na frequência das crises em pequenos estudos abertos com a forma crônica, e nenhum benefício claro na forma episódica. Uma abordagem mais direcionada, que injeta o Botox diretamente na direção do gânglio esfenopalatino pelo nariz ou pela bochecha, mostrou sinais mais fortes em dois pequenos estudos com cefaleia em salvas crônica refratária, e um ensaio controlado por placebo está em andamento. Os dois usos são off-label.
• Gabapentina. Um anticonvulsivante usado ocasionalmente como complemento quando os preventivos de primeira linha falham. Séries abertas com pacientes das formas episódica e crônica relatam algum benefício com doses diárias de 900 a 3.600 mg, mas não existe ensaio randomizado. Os efeitos colaterais mais comuns são sonolência, tontura e ganho de peso.
• Pizotifeno, baclofeno, capsaicina/civamida intranasal. Usados no passado, com evidências muito fracas; não constam entre as recomendações de primeira linha das diretrizes atuais.

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References

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