Traitements pour stopper les crises d'AVF

Quand une crise commence, vous ne disposez que de quelques minutes avant que la douleur n'atteigne son pic. Les traitements de crise agissent rapidement pour stopper une crise dès son début. Cette page présente un aperçu des traitements de crise les plus efficaces.

Quelques règles s'appliquent à tous :

• Prenez le traitement dès que vous sentez une crise commencer, pas quand la douleur atteint son pic.
• Ne prenez pas d'opioïdes : ils n'aident pas contre l'AVF et peuvent aggraver l'évolution de la maladie.
• La plupart des antidouleurs en vente libre ne fonctionneront pas.
• Les comprimés en particulier ne fonctionneront pas, car ils mettent trop de temps à être absorbés.

Chaque section de traitement ci-dessous suit la même structure : une brève description, un Protocole (comment l'utiliser), des Preuves (ce que montrent les données), et Effets secondaires et considérations (ce à quoi il faut faire attention, ainsi que des questions pratiques comme le coût ou l'accès).

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Résumé des traitements de crise pour l'AVF

Traitement	Délai d'action	Réponse	Niveau de preuve	Principal obstacle
Oxygène à haut débit (≥15 L/min, 25+ préféré)	5-15 min	78 % de soulagement au bout de 15 min	Essai randomisé (solide)	Accès
Injection de sumatriptan	5-15 min	75 % de soulagement au bout de 15 min	Essai randomisé (solide)	Limites de quantités mensuelles
Zolmitriptan en spray nasal 5/10 mg	10-30 min	50-63 % de soulagement au bout de 30 min	Essai randomisé (solide)	Coût ; 2 sprays/jour max
Sumatriptan en spray nasal 20 mg	15-30 min	57 % de soulagement au bout de 30 min	Essai randomisé (solide)	Coût ; 2 sprays/jour max
DMT (vapotée)	Secondes	Soulagement spectaculaire largement rapporté	Une étude publiée + témoignages communautaires ; pas encore d'essai randomisé	Illégalité
DHE (IV)	Moins de 15 min	~84 % pendant l'hospitalisation	Étude ouverte	Nécessite une hospitalisation
Lidocaïne intranasale	5-15 min	25-55 % de soulagement partiel	Petits essais	Mieux en complément
nVNS (gammaCore)	5-15 min	34-48 % (épisodique uniquement)	Essai randomisé (solide)	Ne fonctionne pas pour l'AVF chronique
Injection d'octréotide (100 µg SC)	15-30 min	~52 % de soulagement au bout de 30 min	Essai randomisé (petit)	Niche ; accès
Kétamine (intranasale ou IV)	10-30 min	~59 % de réponse au bout de 30 min (étude pilote intranasale)	Petite étude ouverte	Accès limité ; potentiel d'abus

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Oxygène à haut débit

L'oxygène à haut débit est le standard de soins dans le monde entier. Il agit rapidement, n'a quasiment pas d'effets secondaires, et c'est le traitement de crise avec le moins de risques disponible. Il fonctionne chez près de 80 % des patients.

Notre guide oxygène dédié couvre tous les détails : la bonne technique de respiration (avec illustrations et vidéos), le matériel dont vous avez besoin, comment gérer l'assurance, et la solution de contournement de l'oxygène de soudure, entre autres.

Protocole

Il est crucial d'avoir la bonne technique de respiration et le bon matériel. Beaucoup de patients pensent que l'oxygène ne fonctionne pas pour eux, alors qu'en réalité ils n'utilisaient pas la bonne technique, ou leur matériel n'était pas adéquat.

L'idée de base est de respirer de l'oxygène pur à haut débit dès que vous sentez une crise commencer, et jusqu'à ce que la douleur s'arrête. La technique consiste à inspirer aussi profondément que vos poumons le permettent, puis à expirer complètement, en poussant énergiquement le plus d'air possible. Vous répétez ensuite ce cycle inspiration-expiration profonde aussi vite que possible. La plupart des patients ressentent un soulagement d'ici cinq à quinze minutes. Continuez de respirer l'oxygène quelques minutes supplémentaires après l'arrêt complet de la douleur, car arrêter au moment précis où la crise se termine peut parfois faire qu'elle survienne à nouveau. Apprenez-en plus sur la technique ici.

Les patients respirent souvent à travers un masque avec un sac réservoir (appelé « masque à haute concentration »). Alternativement, on peut utiliser une valve à la demande, qui libère de l'oxygène à la demande aussi vite que vous pouvez respirer, ce qui est généralement encore plus rapide et plus efficace qu'un masque avec sac réservoir.

Le débit d'oxygène doit être d'au moins 15 litres par minute, avec 25 L/min ou plus fortement préféré. Un débit plus faible, ou l'utilisation d'une canule nasale, ne fonctionnera pas.

Preuves

La base de preuves est substantielle et cohérente. Un essai randomisé en double aveugle de référence a trouvé que pour 78 % des crises, la douleur cessait ou les patients ressentaient un soulagement adéquat d'ici 15 minutes avec l'oxygène.^[1] De multiples études antérieures et postérieures ont pu reproduire cet effet. Toutes les principales recommandations considèrent l'oxygène comme ayant le niveau de preuve le plus élevé et le recommandent comme traitement de crise de première ligne : les recommandations 2023 de l'European Academy of Neurology,^[2] les recommandations 2016 de l'American Headache Society,^[3] et NICE CG150 au Royaume-Uni.^[4] Compte tenu du profil de sécurité, les revues d'experts actuelles soutiennent que chaque patient atteint d'AVF (ou suspecté d'en avoir) doit pouvoir essayer l'oxygène.^[5]

Effets secondaires et considérations

L'oxygène n'a pas d'effets secondaires notables, pas d'interactions médicamenteuses et pas de plafond posologique. Le principal problème est l'accès. Aux États-Unis, Medicare ne couvre pas de manière fiable l'oxygénothérapie à domicile pour l'AVF, et de nombreux fournisseurs refusent d'honorer l'ordonnance. Une enquête auprès de plus de 2 000 patients a trouvé que seulement 49 % avaient accès à l'oxygène, malgré le fait qu'il s'agisse du traitement de crise le plus sûr et le plus efficace.^[6] Environ 44 % des patients ont dû le suggérer eux-mêmes à leur médecin, et 12 % des médecins ont refusé catégoriquement. Cependant, les patients peuvent se procurer leur propre oxygène en privé (lisez notre guide sur l'oxygène de soudure pour savoir comment).

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Injection de sumatriptan

Le sumatriptan est un traitement de crise pharmacologique d'action rapide. Il appartient à une classe de médicaments appelés « triptans » (la même classe utilisée pour la migraine), et la forme injectable est considérée comme la plus efficace pour stopper les crises d'AVF.

Protocole

Une dose standard de sumatriptan est de 6 mg, administrée en injection juste sous la peau (sous-cutanée) à l'aide d'un stylo auto-injecteur. Il agit en cinq à dix minutes. La dose maximale recommandée est de deux injections (12 mg au total) sur une période de 24 heures.

Les assurances limitent généralement l'approvisionnement à quatre à huit injections par mois, ce qui est bien en dessous de ce dont beaucoup de patients atteints d'AVF ont besoin. Une astuce communautaire largement utilisée consiste à fractionner chaque dose de 6 mg en deux ou trois doses plus petites (environ 2 à 3 mg par injection) à l'aide d'une seringue à insuline. L'idée de base est de demander à votre médecin de prescrire le sumatriptan en flacon (ou sous forme de kit avec une cartouche séparée) au lieu du stylo auto-injecteur préchargé, puis d'utiliser une petite seringue à insuline U-100 pour prélever des doses plus petites. Vous pouvez ensuite injecter la dose plus petite juste sous la peau de la cuisse ou du ventre.

La technique de fractionnement d'une dose plus large de sumatriptan en doses plus petites a été popularisée dans la communauté de l'AVF par le Pocket Guide to Cluster Headaches de Bob Wold.

Preuves

Le sumatriptan sous-cutané est le traitement de crise pharmacologique le plus étudié pour l'AVF, avec un niveau de preuve A issu de multiples essais contrôlés randomisés. Une méta-analyse Cochrane a trouvé qu'environ 75 % des crises sont soulagées d'ici 15 minutes, et environ la moitié se passent sans douleur.^[7] Toutes les principales recommandations indiquent le sumatriptan sous-cutané comme traitement de crise de première ligne aux côtés de l'oxygène.

De plus, les essais cliniques soutiennent la pratique du fractionnement en doses plus petites. Dans une étude, 89 % des patients ont répondu à une injection de 2 mg et 74 % à une injection de 3 mg, avec moins d'effets secondaires qu'à 6 mg.^[8] Gardez à l'esprit que les flacons à doses plus petites ne sont pas vendus commercialement, donc le fractionnement est hors AMM et n'est pas approuvé par les fabricants.

Effets secondaires et considérations

Le sumatriptan ne doit pas être utilisé si vous avez une maladie cardiaque, une hypertension non contrôlée, ou si vous êtes enceinte. Il ne peut pas non plus être combiné avec des médicaments à base d'ergot (comme la DHE, ci-dessous) dans les 24 heures.

La communauté de patients note une mise en garde importante. Avec une utilisation fréquente au fil du temps, de nombreux patients rapportent que les crises deviennent plus fréquentes et plus intenses. Une petite série de cas a observé les mêmes résultats.^[9] Cela ne s'applique pas à une utilisation occasionnelle, mais mérite d'être surveillé si vous vous injectez quotidiennement pendant des semaines. Il est donc recommandé d'essayer d'abord l'oxygène (ou d'autres traitements de crise qui ne sont pas des triptans), et de n'utiliser le sumatriptan qu'en cas de nécessité.

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Sprays nasaux de triptans (zolmitriptan et sumatriptan)

Le zolmitriptan et le sumatriptan existent tous deux en sprays nasaux. Ils sont plus lents que l'injection de sumatriptan et moins efficaces globalement, mais ils sont utiles comme solutions de secours lorsqu'une injection n'est pas disponible, n'est pas tolérée, ou lorsque vous avez déjà atteint votre limite d'injections quotidiennes. Le zolmitriptan tend à être un peu plus rapide et plus efficace ; le sumatriptan tend à être moins cher.

Protocole

Utilisez-le dès les tout premiers signes d'une crise, la même règle que pour l'injection.

Pour l'utiliser, asseyez-vous bien droit, placez l'embout juste à l'intérieur d'une narine, respirez doucement par le nez pendant que vous appuyez sur le spray, et reniflez doucement. Le médicament doit tapisser la muqueuse au fond du nez, pas couler dans la gorge.

• Spray nasal de zolmitriptan : 5 mg par dose, avec 10 mg utilisés pour les crises sévères. Le délai d'action est d'environ 10 à 30 minutes. Maximum 10 mg sur une période de 24 heures.
• Spray nasal de sumatriptan : 20 mg par dose, dans une narine. Le délai d'action est d'environ 15 à 30 minutes. Maximum 40 mg sur une période de 24 heures.

Les deux se présentent sous forme de sprays à usage unique (une dose par spray), généralement vendus par paquets de six. En raison des doses maximales préconisées sur 24 heures mentionnées ci-dessus, deux sprays par jour est la dose maximale autorisée par l'étiquette : un seul paquet couvre environ trois jours d'utilisation maximale. Si vous avez plusieurs crises par jour, vous atteindrez le plafond quotidien à la deuxième crise et aurez besoin d'un autre traitement de crise (oxygène, injection) pour le reste de la journée.

Preuves

Les deux ont un niveau de preuve A issu d'essais randomisés :

• Zolmitriptan : Au bout de 30 minutes, 50 % des crises sont soulagées avec 5 mg et 63 % avec 10 mg, contre environ 25 % avec un placebo.^[10][11] La dose de 10 mg fonctionne nettement mieux pour l'AVF épisodique (74 % de soulagement) que pour l'AVF chronique (41 %).
• Sumatriptan : Environ 57 % des crises sont soulagées d'ici 30 minutes, contre 26 % avec un placebo.^[12]

L'EAN 2023 et l'AHS 2016 recommandent les deux comme alternatives lorsque le sumatriptan injectable n'est pas approprié.

Effets secondaires et considérations

Les mêmes précautions que pour les injections de sumatriptan s'appliquent (pas de maladie cardiaque, pas d'ergots dans les 24 heures, pas pendant la grossesse). Dans la plupart des pays, le spray nasal de zolmitriptan est approuvé pour la migraine et utilisé hors AMM pour l'AVF.

Le coût est une considération réelle et varie considérablement selon le pays, la marque et le mode de paiement. Aux États-Unis, le spray nasal de sumatriptan générique 20 mg se vend environ 175 $ par paquet de 6 sprays mais tombe à environ 30-50 $ par paquet avec des cartes de réduction. Le spray nasal de zolmitriptan générique 5 mg est plus difficile à trouver et plus cher, souvent 200 $ ou plus par paquet de 6 sprays même avec des réductions. Les patients ayant des crises fréquentes peuvent avoir besoin de nombreux paquets, car chaque paquet ne dure environ que trois jours (compte tenu des plafonds de dose sur 24 heures mentionnés plus haut).

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DMT

La DMT (N,N-diméthyltryptamine) est un psychédélique à courte durée d'action qui est chimiquement très similaire au sumatriptan (mais n'est pas un triptan). Vapotée à petite dose, la DMT peut stopper une crise d'AVF en quelques secondes et sans effets psychédéliques, et la substance est éliminée de l'organisme au bout d'environ 15 minutes. Les rapports des patients décrivent un soulagement plus prononcé et plus rapide que tout autre traitement de crise.

Notre guide DMT dédié couvre tous les détails : le protocole, le matériel, ce que l'expérience procure comme sensations, les interactions médicamenteuses et la sécurité.

Protocole

La dose pour stopper la crise est très petite : la plupart des patients utilisent environ 3 à 5 mg de DMT par crise, vapotés à travers une vape compatible avec la DMT. L'approche recommandée est une titration par petites bouffées : dès les premiers signes d'une crise, prenez une courte inhalation, retenez la vapeur dans vos poumons pendant quelques secondes, puis expirez. Attendez environ 30 secondes. Si la douleur n'est pas partie, prenez une autre bouffée et répétez jusqu'à ce que la crise se termine, ou jusqu'à ce que les effets vous semblent suffisants.

Assurez-vous de vous asseoir ou de vous allonger dans un endroit sûr avant de doser. Bien que les effets soient généralement courts et légers, il ne faut pas conduire ni manipuler quoi que ce soit pendant au moins 30 minutes après le dosage.

Pour une description détaillée des protocoles, consultez notre guide DMT.

Preuves

La DMT n'a pas encore d'essais cliniques aboutis dans l'AVF, et aucune étude publiée n'a quantifié la fréquence à laquelle elle fonctionne. Les preuves publiées à ce jour se résument à un seul cas : dans une enquête suédoise auprès de 314 patients, un participant ayant utilisé la DMT a rapporté un effet entièrement abortif sur les crises.^[13] Une enquête formelle auprès des patients menée par Dr Emmanuelle Schindler à Yale est en cours.

Les preuves rapportées par les patients sont beaucoup plus nombreuses et frappantes, même si elles n'ont pas été formellement quantifiées. À travers les forums de patients et les réseaux de plaidoyer, les patients décrivent systématiquement un soulagement spectaculaire : douleur passant de 10/10 à près de zéro en quelques secondes après avoir pris une petite bouffée, à des doses qui ne produisent pas d'expérience psychédélique complète. Les psychédéliques étroitement apparentés psilocybine et LSD ont des preuves publiées plus solides dans l'AVF, bien que principalement comme traitements de fond plutôt que comme traitements de crise.^[14][15] Aucune recommandation clinique ne couvre actuellement la DMT pour l'AVF.

Effets secondaires et considérations

Pour les petites doses qui suffisent pour stopper les crises d'AVF, la DMT est très sûre. Les risques cardiovasculaires et psychologiques sont minimes, les effets secondaires sont légers (l'anxiété est l'effet le plus rapporté, et disparaît une fois que l'effet de la DMT s'estompe), et il n'y a pas d'accumulation de tolérance ni de rebond.

La principale préoccupation concerne les interactions médicamenteuses. La DMT ne doit pas être combinée avec le lithium (risque de convulsions), et il faut être prudent avec les ISRS, IRSN, IMAO et triptans, qui peuvent tous augmenter le risque de syndrome sérotoninergique ou de tension cardiovasculaire lorsqu'ils sont pris avec la DMT. Notre chapitre sur la sécurité de la DMT contient le tableau complet des interactions et une introduction au syndrome sérotoninergique ; lisez-le avant de commencer.

Une autre considération pratique est la légalité. La DMT est illégale dans la plupart des pays, bien que l'application de la loi varie d'une jurisdiction à une autre.

La DMT est également très facile à extraire à la maison. Consultez notre guide d'extraction pour plus de détails.

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Dihydroergotamine (DHE)

La DHE appartient à la famille des ergots, une classe de produits chimiques initialement dérivés d'un champignon qui pousse sur le seigle. Elle a été synthétisée en 1943, des décennies avant les triptans, et est restée un pilier du traitement des maux de tête jusqu'à l'arrivée du sumatriptan au début des années 1990. Elle resserre les vaisseaux sanguins autour du cerveau d'une manière similaire à un triptan, mais son effet dure beaucoup plus longtemps. Une seule dose peut éliminer les crises pendant de nombreuses heures, voire la majeure partie d'une journée, plutôt que de mettre fin seulement à celle qui est en cours.

Pour cette raison, la DHE joue deux rôles distincts dans l'AVF :

1. En tant que traitement de crise auto-administré, c'est une option de deuxième ligne pour les patients qui ne tolèrent pas les triptans ou qui veulent une couverture plus longue entre les crises.
2. En tant que cure intraveineuse (IV) de plusieurs jours d'hospitalisation, elle est utilisée pour interrompre un épisode long ou réfractaire lorsque rien d'autre n'a fonctionné.

Protocole

La DHE existe sous trois formes, chacune utilisée dans une situation différente. Pour chacune des trois, vous ne devez pas avoir utilisé de triptan dans les 24 heures précédentes (voir Effets secondaires ci-dessous).

1. IV (intraveineuse), à l'hôpital, pour interrompre un cycle tenace. Administrée dans le cadre d'une hospitalisation de trois à cinq jours, souvent appelée protocole Raskin : 0,5 à 1 mg en IV toutes les huit heures, avec du métoclopramide (un antiémétique) en parallèle pour prévenir les nausées que la DHE provoque souvent. Cette option est réservée aux épisodes sévères ou réfractaires au traitement. Votre neurologue ou un spécialiste des céphalées l'organisera.

2. Auto-injection (intramusculaire ou sous-cutanée), à domicile, pour les crises individuelles. Une dose de 1 mg injectée dans le muscle ou juste sous la peau au début d'une crise. Jusqu'en 2025, cela nécessitait de prélever soi-même le médicament d'un flacon avec une seringue. Un nouveau stylo auto-injecteur (Brekiya, approuvé par la FDA en mai 2025) est la première DHE spécifiquement étiquetée pour l'AVF, et fonctionne un peu comme un auto-injecteur de sumatriptan.

3. Spray nasal (Migranal, Trudhesa), à domicile, lorsque l'injection n'est pas une option. Un spray (0,5 mg pour Migranal, 0,725 mg pour Trudhesa) dans chaque narine au début d'une crise, à répéter après 15 minutes si nécessaire. Plus lent et plus faible que les formes injectables, mais plus facile à utiliser et la seule option de DHE que de nombreux patients peuvent s'auto-administrer sans seringues.

Preuves

Les preuves issues d'essais formels pour la DHE dans le traitement de crise de l'AVF sont étonnamment minces. Le seul essai contrôlé randomisé est une petite étude de 1986 sur 25 patients utilisant de la DHE nasale à 1 mg par crise : cela avait réduit significativement l'intensité des crises mais n'avait pas changé leur fréquence ou leur durée, et les auteurs eux-mêmes soupçonnaient que la dose était trop faible.^[16] Les revues modernes sont franches à ce sujet : la DHE est « parfois utilisée en pratique clinique » mais « n'a pas été prouvée comme un traitement de crise efficace » selon les normes actuelles de recherche.^[5]

Les preuves les plus solides concernent le protocole IV hospitalier chez les patients réfractaires. Une série en étude ouverte de 97 patients a rapporté 63 % de résolution complète de la douleur un mois après une courte hospitalisation,^[17] et d'autres séries hospitalières rapportent systématiquement qu'environ 84 % de patients n'ont pas de crise pendant l'hospitalisation elle-même. L'EAN 2023 donne à la DHE intranasale une recommandation faible ; la recommandation AHS 2016 répertorie la DHE parmi les options de deuxième ligne.

Effets secondaires et considérations

La DHE ne peut pas être combinée avec les triptans dans les 24 heures : tous deux resserrent les vaisseaux sanguins par des mécanismes similaires, et les combiner peut être dangereux. Elle ne doit pas non plus être utilisée si vous avez une maladie coronarienne, une maladie vasculaire périphérique (mauvaise circulation dans les membres), une hypertension non contrôlée, des problèmes hépatiques ou rénaux, ou si vous êtes enceinte. Les nausées sont l'effet secondaire le plus courant sous toutes les formes.

L'accès est un autre obstacle pratique. La DHE en IV nécessite une hospitalisation ou un centre de perfusion. Les formes injectables et nasales sont devenues étonnamment coûteuses même en générique (Trudhesa est listé à environ 900 $ le paquet), et de nombreuses assurances refusent la couverture car il s'agit d'une utilisation hors AMM pour l'AVF. Certaines pharmacies ne la stockent pas du tout. Beaucoup de neurologues ne sont pas familiers avec sa prescription, vous devrez donc peut-être consulter un spécialiste des céphalées.

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Lidocaïne intranasale

La lidocaïne est le même anesthésique local que les dentistes utilisent pour engourdir les gencives. La raison pour laquelle elle peut aider dans l'AVF est anatomique : un petit faisceau de nerfs appelé ganglion sphénopalatin se trouve derrière la cavité nasale et joue un rôle central dans le déclenchement d'une crise. Recouvrir ces nerfs de lidocaïne les calme brièvement.

C'est un complément à faible coût et à faible risque. Seule, elle ne fournit généralement qu'un soulagement partiel ; combinée avec de l'oxygène ou un triptan, elle peut atténuer davantage la douleur d'une crise et parfois vous aider à vous rendormir ensuite.

Protocole

Vous avez besoin d'une ordonnance. La bonne forme est une solution de lidocaïne à 4 % dans un flacon compte-gouttes (une version à 10 % existe mais doit être préparée en pharmacie). Les sprays ne fonctionnent pas bien pour l'AVF : l'objectif est de baigner le nerf au fond de la cavité nasale, pas de pulvériser l'avant du nez. La technique compte plus que la dose.

Une technique largement utilisée dans la communauté de patients (décrite dans le Pocket Guide to Cluster Headaches de Bob Wold) :

1. Allongez-vous sur le dos en travers du bord d'un lit pour que votre tête pende au-dessus du bord, inclinée vers l'arrière et vers le bas.
2. Tournez votre tête d'environ 30 degrés vers le côté douloureux.
3. Déposez un compte-gouttes plein de lidocaïne à 4 % dans la narine du côté douloureux.
4. Restez dans cette position pendant deux ou trois minutes pour que le liquide atteigne l'arrière de la cavité nasale et s'accumule sur le ganglion sphénopalatin.

Un goût amer au fond de la gorge est un signe que la lidocaïne atteint le bon endroit.

Preuves

La base de preuves est fine mais cohérente. Dans une étude en ouvert sur 30 patients, environ un quart a obtenu un soulagement modéré, un autre quart un soulagement léger, et près de la moitié n'a ressenti aucun changement.^[18] Un petit essai randomisé en double aveugle (n=15) utilisant de la lidocaïne à 10 % sur un coton-tige appliqué dans la fosse sphénopalatine pendant cinq minutes a significativement raccourci les crises.^[19] Une revue moderne note que le dosage exact et la meilleure méthode d'administration restent incertains, mais que la lidocaïne n'a pas d'effets indésirables significatifs et « reste une option viable pour certains patients ».^[5] L'EAN 2023 lui donne une recommandation faible en complément avec de l'oxygène ou des triptans.

Effets secondaires et considérations

Les effets secondaires sont minimes : un goût amer, un engourdissement bref de la gorge, parfois un petit saignement de nez. Il n'y a pas d'interactions médicamenteuses significatives à ces doses. La solution à 4 % est peu coûteuse presque partout ; la version à 10 % nécessite une pharmacie de préparation et est plus difficile à obtenir.

Ne comptez pas sur la lidocaïne comme seul traitement de crise. Le taux de réponse est modeste, et la plupart des patients qui l'utilisent le font à côté de l'oxygène ou d'un triptan plutôt qu'à leur place.

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Stimulation non invasive du nerf vague (gammaCore)

Le gammaCore est un petit appareil portable, de la taille d'une télécommande, qui délivre une légère stimulation électrique au nerf vague à travers la peau du cou. Le nerf vague est un nerf majeur qui part du tronc cérébral, descend le long du cou et entre dans la poitrine et l'abdomen. Le stimuler semble atténuer les voies cérébrales qui déclenchent une crise d'AVF, sans que rien n'entre dans le corps et sans aucun médicament.

Une mise en garde importante est que le gammaCore ne fonctionne que pour l'AVF épisodique. Les deux grands essais qui le soutiennent ont échoué lorsque les patients atteints d'AVF chronique ont été inclus, et chaque recommandation reflète cela.

Protocole

L'appareil possède deux plaques de contact en acier inoxydable à une extrémité. Il faut étaler un gel conducteur sur les plaques, les presser contre le côté du cou au-dessus de l'artère carotide (l'endroit où vous pouvez sentir votre pouls), et démarrer une stimulation de 2 minutes. Vous ressentirez une sensation de vibration et de picotement ; le coin de votre bouche de ce côté peut se contracter légèrement pendant la stimulation, ce qui est inoffensif et attendu.

Aux premiers signes d'une crise :

1. Appliquez le gel et placez l'appareil sur un côté de votre cou.
2. Lancez une stimulation de 2 minutes.
3. Répétez immédiatement pendant 2 autres minutes du même côté (pas du côté opposé).
4. Si la crise ne s'est pas résolue après 15 minutes, le fabricant autorise une deuxième paire de stimulations.

De nombreux patients utilisent également le gammaCore en traitement de fond, généralement trois paires de stimulations par jour selon un horaire fixe. La FDA a approuvé l'appareil pour le traitement à la fois de crise et de fond de l'AVF épisodique.

L'appareil est verrouillé : un code d'autorisation mensuel, fourni par votre pharmacie ou votre prescripteur, déverrouille un nombre fixe de stimulations. À la fin du mois, vous pouvez renouveler le code.

Preuves

Deux larges essais randomisés soutiennent le gammaCore pour l'AVF épisodique. Tous deux ont comparé le véritable appareil à un appareil factice qui procurait une sensation similaire mais ne délivrait aucune stimulation réelle (un placebo). Dans le premier essai, 34,2 % des crises traitées avec le véritable appareil se sont estompées au bout de 15 minutes, contre 10,6 % avec l'appareil factice.^[20] Dans le second essai, 47,5 % des crises traitées avec le véritable appareil ne causaient plus de douleur au bout de 15 minutes, contre 6,2 % avec l'appareil factice.^[21] Les deux essais étaient négatifs lorsque les patients épisodiques et chroniques étaient regroupés : tout le bénéfice provenait du sous-groupe épisodique.

L'EAN 2023 donne une recommandation forte pour l'AVF épisodique uniquement, et l'AHS 2016 le répertorie parmi les options de crise de deuxième ligne.

Effets secondaires et considérations

Les effets secondaires sont légers et transitoires : picotements ou vibrations à l'endroit de l'application, brève contraction du coin de la bouche, goût métallique, parfois un léger enrouement pendant la stimulation. Il n'y a pas d'interactions médicamenteuses dont s'inquiéter.

N'utilisez pas le gammaCore si vous avez un appareil électronique implanté dans la tête, le cou ou la poitrine (comme un pacemaker, un stimulateur du nerf vague ou un stimulateur cérébral profond), un implant métallique dans le cou (comme un stent carotidien), ou une maladie carotidienne significative. Vérifiez avec votre médecin si vous avez une arythmie cardiaque ou des antécédents d'évanouissement.

Le principal obstacle pratique est le coût. Le code d'autorisation mensuel est essentiellement une ordonnance récurrente, donc l'appareil ne peut pas être utilisé comme un achat unique. Au Royaume-Uni, le NHS couvre le gammaCore. Aux États-Unis, la couverture d'assurance est inégale, et le coût à la charge du patient est généralement de 600 $ ou plus par mois.

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Octréotide

L'octréotide est une version synthétique de la somatostatine, une hormone qui atténue la libération de plusieurs molécules de signalisation dans le système du nerf trijumeau, y compris le CGRP. Il se présente sous forme d'injection sous-cutanée. C'est rarement un premier choix, mais il a une vraie place lorsque les triptans sont contre-indiqués, car il ne resserre pas les vaisseaux sanguins et ne pose pas de risques pour les patients atteints de maladie cardiaque.

Protocole

Une dose standard est de 100 µg injectés juste sous la peau aux premiers signes d'une crise, à l'aide d'une petite seringue similaire à un flacon de sumatriptan. La plupart des patients ressentent un soulagement d'ici 15 à 30 minutes. La dose peut être répétée pour une crise ultérieure, mais une seule dose par crise est la norme.

Preuves

Un petit essai contrôlé par placebo chez 57 patients a trouvé que 52 % des crises traitées avec l'octréotide avaient un soulagement complet au bout de 30 minutes, contre 36 % avec le placebo.^[22] Une méta-analyse de 2022 des traitements de crise de l'AVF a classé l'octréotide en quatrième position globale, après l'oxygène, le sumatriptan sous-cutané et la nVNS, et devant le zolmitriptan intranasal.^[23] L'EAN 2023 donne à l'octréotide une recommandation faible comme alternative lorsque les triptans ne peuvent pas être utilisés.

Effets secondaires et considérations

Les effets secondaires les plus courants sont gastro-intestinaux : nausées, crampes abdominales et selles molles. Occasionnellement, l'octréotide augmente la glycémie, ce qui est important si vous êtes diabétique. Les réactions au site d'injection sont légères.

L'octréotide ne resserre pas les vaisseaux sanguins, c'est pourquoi il est le traitement de crise parentéral de préférence pour les patients atteints de maladie coronarienne, d'hypertension non contrôlée ou d'autres conditions qui excluent les triptans et la DHE. Il n'a pas d'interactions significatives avec les autres médicaments de l'AVF.

Le principal obstacle pratique est l'accès. L'octréotide est approuvé pour les tumeurs sécrétant des hormones et quelques autres conditions, pas pour l'AVF, donc une prescription pour l'AVF est hors AMM. Il est rarement stocké par les pharmacies de proximité et peut être coûteux sans couverture d'assurance.

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Kétamine

La kétamine est un anesthésique et un bloqueur des récepteurs N-méthyl-D-aspartate (NMDA) qui est utilisé depuis des décennies en chirurgie et en médecine d'urgence. Elle est maintenant étudiée pour les troubles sévères de céphalées. Deux voies ont été testées pour les crises d'AVF : un spray intranasal que les patients peuvent utiliser à domicile, et une perfusion intraveineuse administrée en clinique ou à l'hôpital. Les deux sont encore expérimentales pour l'AVF et ne figurent dans aucune recommandation de traitement.

Protocole

La kétamine intranasale a été testée dans une étude pilote en ouvert utilisant 15 mg pulvérisés dans le nez, répétés toutes les six minutes pour un total de cinq doses, jusqu'à ce que la crise s'arrête.^[24] Les patients s'auto-administraient au début d'une crise.

La kétamine intraveineuse est administrée en clinique, généralement à 0,5 mg/kg sur 30 à 60 minutes, parfois combinée avec du sulfate de magnésium (un autre médicament lié au NMDA). Les effets sur les crises individuelles peuvent durer bien au-delà de la perfusion elle-même : des séries de cas décrivent des semaines voire des mois de fréquence de crises réduite après une seule cure, c'est pourquoi certains cliniciens considèrent la kétamine en IV comme un traitement plus transitionnel que purement de crise (voir chapitre transition).

Preuves

Dans une étude pilote intranasale chez des patients atteints d'AVF chronique, 59 % ont connu une réduction d'au moins 50 % de douleur lors de crises au bout de 30 minutes.^[24] L'étude n'avait pas de bras placebo.

Trois petites séries de cas de kétamine IV ont rapporté que presque toutes les crises chez les patients épisodiques sont stoppées pendant la perfusion, et que pour la majorité des patients chroniques, la fréquence ou l'intensité des crises baisse d'au moin 50 % par la suite, ce qui peut durer des semaines, et jusqu'à 18 mois.^[25][26][27] Toutes étaient en étude ouverte.

Effets secondaires et considérations

Aux doses mentionnées ici, les effets secondaires sont généralement brefs : dissociation (une sensation de détachement de votre corps), vertiges, vision floue, nausées, et une élévation temporaire de la pression artérielle ou de la fréquence cardiaque. La plupart des patients se sentent revenus à la normale au bout de 30 à 60 minutes.

Les préoccupations les plus importantes sont pratiques. La kétamine a un potentiel d'abus et est une substance contrôlée dans la plupart des pays, ce qui limite la prescription. La préparation intranasale doit être préparée en pharmacie ; les sprays de kétamine intranasale commerciaux (comme l'eskétamine) sont autorisés pour la dépression, pas pour l'AVF, et les prix sont très élevés. La kétamine IV nécessite un cadre clinique ou hospitalier avec surveillance. Pour ces deux raisons, la kétamine n'est actuellement disponible que par l'intermédiaire de cliniques spécialisées dans les céphalées ou la douleur qui ont mis en place un protocole.

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