Traitements relais pour l'AVF

Les traitements relais (parfois appelés traitements transitionnels) sont des thérapies de courte durée prises au tout début d'un cycle d'AVF pour supprimer rapidement les crises, le temps qu'un traitement de fond à action plus lente monte en puissance. Par exemple, le vérapamil (le traitement de fond le plus courant) peut mettre deux à cinq semaines à atteindre une dose efficace contre les crises. Le traitement relais comble cet écart.

Un traitement relais n'est pas destiné à être pris sur le long terme. Le traitement relais et le traitement de fond sont souvent commencés le même jour (bien que la plupart des traitements de fond peuvent et doivent idéalement être commencés avant le début d'un cycle, chez les patients épisodiques), et le traitement relais est diminué progressivement sur deux à trois semaines à mesure que le traitement de fond commence à agir.

Il y a une exception. Si vous souffrez d'AVF épisodique et que vos cycles durent de façon constante seulement deux à quatre semaines, un traitement relais à lui seul peut suffire, car sa fenêtre d'efficacité couvre l'ensemble du cycle. Dans ce cas, vous n'avez peut-être pas besoin d'un traitement de fond sur le long terme. Cela vaut néanmoins la peine d'en reparler avec votre médecin si vos cycles commencent par la suite à durer plus longtemps, car les cycles peuvent s'allonger au fil des années.

Chaque section de traitement ci-dessous suit la même structure : une brève description, un Protocole (comment le traitement est administré), des Données (ce que disent les études), et des Effets indésirables et points à considérer (à quoi faire attention, plus les aspects pratiques).

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Récapitulatif des traitements relais pour l'AVF

Traitement	Rapidité	Durée des effets bénéfiques	Données	Principal obstacle
Cure courte de prednisone orale	1 à 3 jours	2 à 3 semaines (couvre la cure)	ECR (solides)	Effets indésirables des corticoïdes ; pas souvent répétable
Bloc du nerf grand occipital (bloc GON)	1 à 3 jours	2 à 4 semaines	ECR (solides)	Nécessite un clinicien formé
Protocole DHE en IV	1 à 2 jours	Jusqu'au prochain cycle	Étude ouverte	Nécessite une hospitalisation
Méthylprednisolone en IV	Quelques jours	Semaines	Limitées	Hôpital uniquement ; mêmes risques que les corticoïdes oraux
Triptan oral à action prolongée	Quelques jours	Durée d'un cycle court	Petites séries de cas	Contre-indications aux triptans
Cure de kétamine en IV	Quelques heures / jours	Plusieurs semaines / mois	Petites séries de cas	Clinique spécialisée ; potentiel d'abus
Bloc du ganglion sphénopalatin (SPG)	Minutes à heures	Plusieurs jours / semaines	Séries de cas uniquement	Nécessite un spécialiste ; données faibles
Radiofréquence pulsée (PRF) du SPG	Quelquies jours	Plusieurs mois	Petites séries de cas	Guidage scanner ; spécialiste uniquement

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Cure courte de prednisone orale

Une cure courte à forte dose d'un corticoïde oral (généralement la prednisone, ou la prednisolone dans certains pays) est le traitement relais le plus puissant disponible. La plupart des patients vont mieux d'ici un à trois jours, et beaucoup n'ont plus de crises dès la première semaine.

Protocole

Un protocole courant est de 100 mg par jour pendant cinq jours, suivi d'une diminution de 20 mg tous les trois jours, pour terminer en un peu moins de trois semaines. Certains médecins préfèrent un début plus doux à 60-80 mg avec une décroissance plus lente. Prenez le comprimé le matin, au cours d'un repas : les corticoïdes peuvent perturber le sommeil s'ils sont pris tard dans la journée, et ils peuvent irriter la paroi de l'estomac s'ils sont pris à jeun.

La décroissance progressive n'est pas optionnelle. N'arrêtez pas la prednisone brutalement. Diminuer la dose lentement donne à vos glandes surrénales le temps de se remettre en route. Si vous êtes sous prednisone depuis plus de deux semaines environ, demandez à votre médecin un simple bilan sanguin (parfois appelé test au Synacthène ou test de stimulation à l'ACTH) avant l'arrêt complet, pour confirmer que vos surrénales fonctionnent à nouveau seules.

Données

Les données les plus solides proviennent de l'essai PREDCH, qui a randomisé 116 patients atteints d'AVF épisodique entre ceux qui recevaient de la prednisone ou un placebo. Les deux groupes prenaient aussi du vérapamil. L'essai a compté les crises pendant la première semaine : 7,1 sous prednisone contre 9,5 sous placebo, et environ un tiers des patients sous prednisone ont connu une réduction d'au moins 50 % de crises au jour 7, contre 13 % sous placebo.^[1] En application réelle, l'effet est généralement plus important que ne le suggère le critère strict de l'essai : environ 60 à 75 % des patients constatent une réduction significative des crises pendant la cure, beaucoup ne présentent plus de crises dès la première semaine. Toutes les grandes recommandations approuvent une cure courte de corticoïdes oraux en première intention comme traitement relais.^[2][3][4]

Effets indésirables et points à considérer

Une cure de deux à trois semaines est généralement sans danger. Les effets à court terme courants comprennent : troubles du sommeil, augmentation de l'appétit, légers changements d'humeur (sensation d'être « survolté » ou irritable), élévation de la glycémie, légère rétention d'eau et bouffées de chaleur au visage. La prendre le matin avec un repas permet de gérer la plupart de ces effets.

La raison pour laquelle cette cure doit rester courte, c'est le dommage cumulatif d'une exposition prolongée et répétée aux corticoïdes : prise de poids, fragilisation des os, hypertension artérielle, ulcères gastriques, baisse de l'immunité, cataractes, et à fortes doses cumulées, lésion de l'articulation de la hanche. Si vous prenez des corticoïdes au début de chaque cycle, demandez plutôt à votre médecin des blocs du nerf grand occipital (voir ci-dessous), car ils délivrent le corticoïde localement et limitent la quantité qui atteint le reste de votre corps.

Informez votre médecin avant de commencer le traitement si vous avez un diabète, une hypertension artérielle non contrôlée, un glaucome, une ostéoporose, une infection active, ou des antécédents d'ulcères gastriques.

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Bloc du nerf grand occipital (bloc GON)

Un bloc du nerf grand occipital (bloc GON) est une petite injection d'anesthésique local associée à un corticoïde à action prolongée, placée à proximité du nerf grand occipital qui remonte à l'arrière du crâne de chaque côté. L'anesthésique apaise le nerf immédiatement, et le corticoïde le maintient calmé pendant des semaines. Cela suffit pour supprimer la plupart des crises d'AVF pendant la durée d'action du corticoïde. Comme l'injection délivre le corticoïde localement dans la zone où les nerfs sont à l'origine de la douleur des AVF, très peu de corticoïde atteint le reste de votre corps, ce qui rend les blocs GON plus sûrs qu'une cure orale de prednisone.

La plupart des patients ressentent un soulagement en 24 à 72 heures, et l'effet dure habituellement de deux à quatre semaines, parfois plus. Le bloc GON est le seul traitement relais à recevoir le niveau de preuve le plus élevé reconnu par l'American Headache Society.

Protocole

L'injection se fait à l'arrière du crâne, du côté où vous avez vos crises. Le clinicien repère le bon endroit par palpation (aucune imagerie n'est nécessaire), désinfecte la peau, et injecte une petite dose juste sous le cuir chevelu. L'injection elle-même prend quelques secondes. Vous pouvez généralement rentrer chez vous immédiatement après. Le rendez-vous complet dure entre 10 et 15 minutes.

Certains cliniciens font une injection unique, d'autres font trois injections espacées de deux à trois jours, ce qui peut prolonger la durée de l'effet. L'anesthésique local administré est typiquement la lidocaïne ou la bupivacaïne. Le corticoïde appliqué est typiquement la bétaméthasone, la méthylprednisolone, la triamcinolone, ou le cortivazol. Le choix exact varie selon les pays et les cliniciens.

Pour limiter la quantité de corticoïde absorbée par votre corps au fil des années, la plupart des recommandations suggèrent pas plus de quatre injections de bloc GON par an.

Données

Dans un essai en double aveugle, une injection unique a stoppé les crises de 11 des 13 patients (85 %) en une semaine, contre 0 sur 10 dans le groupe placebo.^[5] Huit de ces patients ne présentaient toujours pas de crises à quatre semaines. Un essai ultérieur a utilisé trois injections d'un corticoïde à action plus prolongée (cortivazol) et a apporté à 20 patients sur 21 un soulagement quasi-complet pendant les 15 premiers jours.^[6] Un essai de 2024 a observé le même effet avec la méthylprednisolone et la lidocaïne.^[7]

Le bloc GON est le seul traitement préventif à recevoir une recommandation de niveau A de l'AHS, et l'EAN 2023 le recommande fortement.

Effets indésirables et points à considérer

Les effets indésirables sont minimes : brève douleur au point d'injection et occasionnellement un petit hématome. Avec des injections répétées au fil du temps, il existe un faible risque d'amincissement des cheveux ou de changements cutanés (un petit creux dans la couche graisseuse) à l'endroit de l'injection. Les réactions allergiques sont rares mais possibles. Il n'y a pas d'interactions systémiques avec les autres médicaments de l'AVF.

Comme le corticoïde reste essentiellement localisé, un bloc GON est le traitement relais le plus sûr pour toute personne souffrant de diabète, d'hypertension non contrôlée, de glaucome, d'ostéoporose ou ayant des antécédents d'ulcères gastriques, conditions qui rendent les corticoïdes oraux plus risqués.

Le principal obstacle pratique est l'accès. Un bloc GON nécessite un clinicien formé pour le réaliser. Les neurologues, les médecins de la douleur et certaines infirmières spécialisées en céphalées en font régulièrement, mais les médecins généralistes n'en font habituellement pas. Si votre médecin ne propose pas de blocs GON, demandez une consultation céphalée.

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Autres traitements relais

Quelques autres traitements sont utilisés moins fréquemment et seulement dans des situations spécifiques. Ils sont listés du plus fort au plus faible niveau de preuve pour une utilisation en traitement relais.

• Dihydroergotamine (DHE) en IV. Réservée aux cycles les plus tenaces qui n'ont répondu à rien d'autre. Elle est administrée en perfusion hospitalière, typiquement 0,5 à 1 mg toutes les huit heures pendant trois à cinq jours, avec du métoclopramide (un antinauséeux). Environ 84 % des patients ne présentent plus de crises pendant l'hospitalisation. La DHE ne peut pas être utilisée dans les 24 heures suivant un triptan, et ne doit pas être utilisée en cas de maladie cardiaque, d'artériopathie périphérique ou de problèmes rénaux. Voir le chapitre sur les traitements de crise pour plus d'informations sur la DHE.
• Méthylprednisolone en IV. Utilisée dans certains centres européens lorsque les corticoïdes oraux ne sont pas une option. La posologie est typiquement de 250 à 500 mg par jour pendant trois à cinq jours. Elle comporte les mêmes risques que les corticoïdes oraux, et n'est administrée qu'en hôpital.
• Triptans oraux à action prolongée. Il s'agit typiquement du frovatriptan (2,5 à 5 mg par jour) ou du naratriptan (2,5 mg deux fois par jour), administré pour la durée d'un cycle court (environ moins de huit semaines). Les données se limitent à de petites séries de cas. Les précautions habituelles relatives aux triptans s'appliquent (pas de maladie cardiaque, pas de dérivés de l'ergot dans les 24 heures précédentes, pas de grossesse).
• Kétamine en IV. Une perfusion administrée en clinique (typiquement 0,5 mg/kg sur 30 à 60 minutes, parfois accompagnée de magnésium) qui peut réduire la fréquence des crises pendant des semaines et jusqu'à 18 mois dans de petites séries de cas, même si le médicament lui-même est éliminé du corps en quelques heures. Ce comportement similaire à un traitement relais est la raison pour laquelle la kétamine figure ici en plus du chapitre sur les traitements de crise. Les données restent limitées à des séries ouvertes ; deux essais randomisés sont en cours. Voir le chapitre sur les traitements de crise pour le protocole complet et le profil d'effets indésirables.
• Bloc du ganglion sphénopalatin (SPG). Une petite quantité d'anesthésique local, parfois mélangée à un corticoïde, administrée par le nez vers un amas de nerfs situé derrière la cavité nasale. Il est généralement réalisé par un neurologue ou un médecin de la douleur à l'aide d'un fin cathéter. Il est utilisé dans les AVF chroniques réfractaires, mais les données sont faibles : il n'existe pas d'essai randomisé dans l'AVF, et les séries de cas disponibles sont petites. Les patients le confondent souvent avec le stimulateur SPG Pulsante, un petit dispositif implanté qui constitue une procédure entièrement différente et n'est plus disponible pour les nouveaux patients.
• Radiofréquence pulsée (PRF) du SPG. Une version plus durable du bloc SPG. Au lieu de baigner l'amas de nerfs dans l'anesthésique, une fine aiguille est guidée jusqu'au SPG sous imagerie scanner et délivre de brèves pulsions de courant électrique à haute fréquence, qui interrompent la signalisation nerveuse pendant des mois. Une série de cas de 16 patients souffrant d'AVF réfractaire a rapporté une réduction significative des crises durant 12 à 30 mois.^[8] Elle n'est disponible que dans quelques cliniques spécialisées de la douleur, et les données restent limitées à de petites études non contrôlées.

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Choisir entre les traitements relais

Le choix entre la prednisone orale et le bloc GON dépend de quelques facteurs pratiques :

• La vitesse à laquelle vous avez besoin d'un soulagement. Les deux agissent en quelques jours. La prednisone orale est légèrement plus rapide en moyenne (le bloc GON rattrape généralement son retard au jour 3).
• Vos antécédents médicaux. Un bloc GON est plus sûr si vous avez un diabète, de l'hypertension, un glaucome, une ostéoporose, ou des antécédents d'ulcères.
• Si vous avez déjà utilisé un traitement relais. Si vous avez déjà reçu des corticoïdes au début de cycles récents, un bloc GON est préférable la fois suivante pour limiter votre exposition totale aux corticoïdes.
• L'accès. Un bloc GON nécessite un clinicien formé alors que la prednisone orale ne nécessite qu'une ordonnance.

En pratique, la plupart des cliniciens font un bloc GON dès la première consultation, commencent à titrer le vérapamil le même jour, et n'ajoutent une cure de prednisone orale que si les crises continuent. Le traitement relais s'estompe en deux à trois semaines à mesure que le vérapamil atteint sa dose efficace.

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References

1. ↩ Obermann M, Nägel S, Ose C, et al. (2021). Safety and efficacy of prednisone versus placebo in short-term prevention of episodic cluster headache: a multicentre, double-blind, randomised controlled trial. Lancet Neurology, 20(1), 29–37. Link
2. ↩ May A, Evers S, Goadsby PJ, Leone M, Manzoni GC, Pascual J, et al. (2023). European Academy of Neurology guidelines on the treatment of cluster headache. European Journal of Neurology, 30(10), 2955–2979. doi:10.1111/ene.15956
3. ↩ Robbins MS, Starling AJ, Pringsheim TM, Becker WJ, Schwedt TJ (2016). Treatment of Cluster Headache: The American Headache Society Evidence-Based Guidelines. Headache, 56(7), 1093–1106. doi:10.1111/head.12866
4. ↩ National Institute for Health and Care Excellence (2021). Headaches in over 12s: diagnosis and management (CG150). NICE Clinical Guideline. Link
5. ↩ Ambrosini A, Vandenheede M, Rossi P, et al. (2005). Suboccipital injection with a mixture of rapid- and long-acting steroids in cluster headache: a double-blind placebo-controlled study. Pain, 118(1-2), 92–96. Link
6. ↩ Leroux E, Valade D, Taifas I, et al. (2011). Suboccipital steroid injections for transitional treatment of patients with more than two cluster headache attacks per day: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet Neurology, 10(10), 891–897. Link
7. ↩ Chowdhury D, Kordcal SR, Nagane R, Duggal A (2024). ANODYNE study: a double-blind randomized trial of greater occipital nerve block of methylprednisolone and lignocaine versus placebo as a transitional preventive treatment for episodic cluster headache. Cephalalgia, 44(10), 3331024241291597. Link
8. ↩ Fang L, Jingjing L, Ying S, Lan M, Tao W, Nan J (2016). Computerized tomography-guided sphenopalatine ganglion pulsed radiofrequency treatment in 16 patients with refractory cluster headaches: twelve- to 30-month follow-up evaluations. Cephalalgia, 36(2), 106–112. Link