Trattamenti per interrompere gli attacchi di cefalea a grappolo

Quando un attacco inizia, Lei ha pochi minuti prima che il dolore raggiunga il picco. Le terapie sintomatiche agiscono in fretta per interrompere un attacco al suo esordio. Questa pagina è una panoramica delle terapie sintomatiche più efficaci.

Alcune regole valgono per tutte:

• Assuma il trattamento appena avverte l'inizio di un attacco, non quando il dolore è al picco.
• Non assuma oppioidi: non aiutano nella cefalea a grappolo e possono peggiorare il decorso di fondo.
• La maggior parte degli antidolorifici da banco non funziona.
• In particolare, le compresse non funzionano, perché vengono assorbite troppo lentamente.

Ogni sezione qui sotto segue la stessa struttura: una breve descrizione, poi Protocollo (come si usa), Evidenze (cosa mostrano i dati) ed Effetti collaterali e considerazioni (a cosa fare attenzione, oltre ad aspetti pratici come costo o accesso).

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Sintesi delle terapie sintomatiche per la cefalea a grappolo

Trattamento	Inizio d'azione	Risposta	Evidenze	Principale ostacolo
Ossigeno ad alto flusso (≥15 L/min, 25+ preferibile)	5-15 min	78% di sollievo a 15 min	RCT (forte)	Accesso
Sumatriptan sottocutaneo	5-15 min	75% di sollievo a 15 min	RCT (forte)	Limiti mensili di quantità
Zolmitriptan spray nasale 5/10 mg	10-30 min	50-63% di sollievo a 30 min	RCT (forte)	Costo; max 2 spruzzi/giorno
Sumatriptan spray nasale 20 mg	15-30 min	57% di sollievo a 30 min	RCT (forte)	Costo; max 2 spruzzi/giorno
DMT (vaporizzato)	Secondi	Sollievo marcato ampiamente riportato	Un caso pubblicato + testimonianze della comunità; nessun RCT al momento	Illegalità
DHE (EV)	Sotto i 15 min	~84% durante il ricovero	Open-label	Richiede ospedale
Lidocaina intranasale	5-15 min	25-55% di sollievo parziale	Studi piccoli	Migliore come aggiunta
nVNS (gammaCore)	5-15 min	34-48% (solo episodica)	RCT (forte)	Non funziona per la CGC
Octreotide sottocutaneo (100 µg SC)	15-30 min	~52% di sollievo a 30 min	RCT (piccolo)	Di nicchia; accesso
Ketamina (intranasale o EV)	10-30 min	~59% di risposta a 30 min (pilota intranasale)	Open-label piccolo	Accesso limitato; potenziale di abuso

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Ossigeno ad alto flusso

L'ossigeno ad alto flusso è lo standard di cura a livello mondiale. Agisce in fretta, non ha praticamente effetti collaterali ed è la terapia sintomatica più sicura disponibile. Funziona per quasi l'80% dei pazienti.

La nostra guida dedicata all'ossigeno copre tutti i dettagli: la tecnica respiratoria corretta (con illustrazioni e video), l'attrezzatura necessaria, come muoversi con l'assicurazione e la strategia dell'ossigeno per saldatura, tra le altre cose.

Protocollo

È fondamentale avere sia la tecnica respiratoria sia l'attrezzatura giuste. Molti pazienti pensano che l'ossigeno non funzioni per loro, quando in realtà non hanno usato la tecnica corretta o la loro attrezzatura non era adeguata.

L'idea di base è respirare ossigeno al 100% ad alto flusso appena nota l'inizio di un attacco, e fino a quando il dolore non si ferma. La tecnica prevede di inspirare il più profondamente possibile e poi espirare completamente, spingendo fuori con forza tutta l'aria che si riesce. Ripeta poi questo ciclo di inspirazione ed espirazione profonda il più velocemente possibile. La maggior parte dei pazienti sente sollievo entro cinque-quindici minuti. Resti sull'ossigeno per qualche minuto in più dopo che il dolore si è completamente fermato, perché fermarsi nel momento esatto in cui l'attacco finisce a volte ne consente il ritorno. Per saperne di più sulla tecnica, vada qui.

I pazienti respirano spesso attraverso una maschera con sacco reservoir (chiamata «maschera con reservoir non-rebreathing»). In alternativa, si può usare una valvola a domanda, che rilascia ossigeno su richiesta, veloce quanto la Sua respirazione, ed è in genere ancora più rapida ed efficace di una maschera con sacco reservoir.

Il flusso di ossigeno deve essere di almeno 15 litri al minuto, con 25 L/min o più fortemente preferibili. Un flusso più basso, o l'uso di una cannula nasale, non funzionerà.

Evidenze

La base di evidenze è sostanziosa e coerente. Lo studio randomizzato in doppio cieco di riferimento ha trovato che il 78% degli attacchi era senza dolore o con sollievo adeguato a 15 minuti con l'ossigeno.^[1] Numerosi studi precedenti e successivi ne replicano l'effetto. Tutte le principali linee guida classificano l'ossigeno al loro più alto livello di evidenza e lo raccomandano come terapia sintomatica di prima linea: le linee guida 2023 dell'European Academy of Neurology,^[2] le linee guida 2016 dell'American Headache Society,^[3] e NICE CG150 nel Regno Unito.^[4] Dato il profilo di sicurezza, le revisioni di esperti attuali sostengono che a ogni paziente con cefalea a grappolo (o sospettata) debba essere consentito provare l'ossigeno.^[5]

Effetti collaterali e considerazioni

L'ossigeno non ha effetti collaterali rilevanti, interazioni farmacologiche né un tetto di dosaggio. Il problema principale è l'accesso. Negli Stati Uniti, Medicare non copre in modo affidabile l'ossigeno domiciliare per la cefalea a grappolo e molti fornitori si rifiutano di evadere la prescrizione. Un sondaggio su oltre 2.000 pazienti ha rilevato che solo il 49% aveva accesso all'ossigeno, nonostante sia la terapia sintomatica più sicura ed efficace.^[6] Circa il 44% dei pazienti ha dovuto proporlo personalmente al proprio medico; il 12% dei medici si è rifiutato categoricamente. Tuttavia, i pazienti possono procurarsi l'ossigeno privatamente (legga la nostra guida sull'ossigeno per saldatura per scoprire come).

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Sumatriptan sottocutaneo

Il sumatriptan è una terapia sintomatica farmacologica rapida. Appartiene a una classe di farmaci chiamati «triptani» (la stessa classe usata per l'emicrania) e la forma iniettabile è considerata la più efficace nell'interrompere gli attacchi di cefalea a grappolo.

Protocollo

Una dose standard di sumatriptan è di 6 mg, somministrata come iniezione subito sotto la pelle (sottocutanea) tramite una penna autoiniettore. Agisce in cinque-dieci minuti. Il massimo raccomandato è di due iniezioni (12 mg in totale) in un periodo di 24 ore.

I piani assicurativi limitano in genere la fornitura a quattro-otto iniezioni al mese, ben al di sotto di quanto serve a molti pazienti con cefalea a grappolo. Una soluzione molto diffusa nella comunità è dividere ogni dose da 6 mg in due o tre dosi più piccole (circa 2–3 mg per iniezione) usando una siringa da insulina. L'idea di base è chiedere al medico di prescrivere il sumatriptan in fiala (o come kit con cartuccia separata) invece della penna autoiniettore preriempita, e poi usare una piccola siringa da insulina U-100 per aspirare dosi più piccole. Può poi iniettare la dose più piccola subito sotto la pelle della coscia o della pancia.

La tecnica di dividere la dose maggiore di sumatriptan in dosi più piccole è stata diffusa nella comunità della cefalea a grappolo dal Pocket Guide to Cluster Headaches di Bob Wold.

Evidenze

Il sumatriptan sottocutaneo è la terapia sintomatica farmacologica più studiata per la cefalea a grappolo, con evidenze di Livello A da molteplici studi controllati randomizzati. Una meta-analisi Cochrane ha trovato che circa il 75% degli attacchi ottiene sollievo a 15 minuti, con circa la metà senza dolore.^[7] Tutte le principali linee guida raccomandano il sumatriptan sottocutaneo come terapia sintomatica di prima linea insieme all'ossigeno.

Inoltre, gli studi clinici supportano la pratica di dividere in dosi più piccole. In uno studio, l'89% dei pazienti ha risposto a un'iniezione da 2 mg e il 74% a un'iniezione da 3 mg, con meno effetti collaterali rispetto ai 6 mg.^[8] Tenga presente che le fiale a dose più piccola non sono in commercio, quindi la divisione è off-label e non avallata dai produttori.

Effetti collaterali e considerazioni

Il sumatriptan non deve essere usato se ha una cardiopatia, ipertensione non controllata o è in gravidanza. Non può inoltre essere combinato con farmaci ergotaminici (come la DHE, sotto) entro 24 ore.

La comunità dei pazienti ha un'importante avvertenza. Con l'uso frequente nel tempo, molti pazienti riportano che gli attacchi diventano più frequenti e più intensi. Una piccola serie di casi ha trovato lo stesso schema.^[9] Questo non vale per l'uso occasionale, ma è da tenere d'occhio se si inietta quotidianamente per settimane. Si consiglia pertanto di provare prima l'ossigeno (o altre terapie sintomatiche che non siano triptani), e di usare il sumatriptan solo quando necessario.

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Spray nasali a base di triptani (zolmitriptan e sumatriptan)

Sia lo zolmitriptan sia il sumatriptan esistono come spray nasali. Sono più lenti del sumatriptan sottocutaneo e nel complesso meno efficaci, ma sono utili come riserva quando un'iniezione non è disponibile, non è tollerata o quando si è già raggiunto il limite giornaliero di iniezioni. Lo zolmitriptan tende a essere un po' più rapido ed efficace; il sumatriptan tende a costare meno.

Protocollo

Lo usi al primissimo segno di un attacco, la stessa regola dell'iniezione.

Per usarlo, si sieda dritto, posizioni la punta appena dentro una narice, respiri delicatamente attraverso il naso mentre preme lo spray, e non aspiri con forza. Il farmaco deve rivestire la mucosa nella parte posteriore del naso, non scorrere in gola.

• Zolmitriptan spray nasale: 5 mg per dose, con 10 mg usati per attacchi gravi. L'inizio d'azione è di circa 10-30 minuti. Massimo 10 mg in un periodo di 24 ore.
• Sumatriptan spray nasale: 20 mg per dose, in una narice. L'inizio d'azione è di circa 15-30 minuti. Massimo 40 mg in un periodo di 24 ore.

Entrambi si presentano come spruzzatori monouso (una dose per spruzzatore), in genere venduti in confezioni da sei. A causa dei massimi giornalieri sopra riportati, due spruzzi al giorno è il massimo consentito dall'etichetta: una singola confezione copre circa tre giorni di uso massimale. Se ha più attacchi al giorno, raggiungerà il tetto giornaliero al secondo attacco e avrà bisogno di una terapia sintomatica diversa (ossigeno, un'iniezione) per il resto della giornata.

Evidenze

Entrambi hanno evidenze di Livello A da studi randomizzati:

• Zolmitriptan: A 30 minuti, il 50% degli attacchi ottiene sollievo con 5 mg e il 63% con 10 mg, rispetto a circa il 25% con il placebo.^[10][11] La dose da 10 mg funziona sensibilmente meglio per la cefalea a grappolo episodica (74% di sollievo) rispetto alla cronica (41%).
• Sumatriptan: Circa il 57% degli attacchi ottiene sollievo a 30 minuti, rispetto al 26% con il placebo.^[12]

EAN 2023 e AHS 2016 raccomandano entrambi come alternative quando il sumatriptan iniettabile non è adatto.

Effetti collaterali e considerazioni

Valgono le stesse cautele del sumatriptan sottocutaneo (no cardiopatia, no ergotaminici entro 24 ore, no in gravidanza). Nella maggior parte dei paesi, lo zolmitriptan spray nasale è approvato per l'emicrania e usato off-label per la cefalea a grappolo.

Il costo è una considerazione concreta e varia molto in base al paese, al marchio e a come si paga. Negli Stati Uniti, il sumatriptan generico 20 mg spray nasale si vende al dettaglio intorno a $175 per confezione da 6 spruzzi ma scende a circa $30-50 a confezione con carte sconto. Lo zolmitriptan generico 5 mg spray nasale è più difficile da trovare e più costoso, spesso $200 o più per confezione da 6 spruzzi anche con sconti. I pazienti con attacchi frequenti potrebbero finire per aver bisogno di molte confezioni, dato che ogni confezione dura solo circa tre giorni (visti i tetti di dose nelle 24 ore menzionati prima).

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DMT

Il DMT (N,N-dimetiltriptamina) è uno psichedelico ad azione breve chimicamente molto simile al sumatriptan (ma non è un triptano). Vaporizzato a piccola dose, il DMT può fermare un attacco di cefalea a grappolo in pochi secondi e senza effetti psichedelici, e la sostanza viene eliminata dall'organismo in circa 15 minuti. I resoconti dei pazienti descrivono un sollievo più netto e rapido di qualsiasi altra terapia sintomatica.

La nostra guida dedicata al DMT copre tutti i dettagli: il protocollo, l'attrezzatura, com'è l'esperienza, le interazioni farmacologiche e la sicurezza.

Protocollo

La dose per interrompere l'attacco è molto piccola: la maggior parte dei pazienti usa circa 3-5 mg di DMT per attacco, vaporizzati con una vape pen compatibile col DMT. L'approccio raccomandato è la titolazione a piccoli tiri: al primo segno di un attacco, faccia una breve inalazione, trattenga il vapore nei polmoni per qualche secondo, poi espiri. Aspetti circa 30 secondi. Se il dolore non è passato, faccia un altro tiro e ripeta finché l'attacco non finisce, o finché gli effetti non sembrano sufficienti.

Si assicuri di sedersi o sdraiarsi in un luogo sicuro prima di assumerlo. Anche se gli effetti sono di solito brevi e lievi, non si dovrebbe guidare o usare nulla per almeno 30 minuti dopo l'assunzione.

Per una descrizione dettagliata dei protocolli, veda la nostra guida sul DMT.

Evidenze

Il DMT non ha al momento studi clinici completati nella cefalea a grappolo e nessuno studio pubblicato ha quantificato la frequenza con cui funziona. Le evidenze pubblicate finora si riducono a un singolo caso: in un sondaggio svedese su 314 pazienti, un partecipante che usava DMT ha riportato un effetto pienamente interruttivo sugli attacchi.^[13] Un sondaggio formale tra i pazienti condotto dalla Dott.ssa Emmanuelle Schindler a Yale è in corso.

Le evidenze riportate dai pazienti sono molto più ampie e sorprendenti, anche se non sono state quantificate formalmente. Su forum di pazienti e reti di advocacy, i pazienti descrivono costantemente un sollievo marcato: il dolore scende da 10/10 a quasi zero in pochi secondi da un piccolo tiro, con dosi che non producono un'esperienza psichedelica piena. Gli psichedelici strettamente correlati psilocibina e LSD hanno evidenze pubblicate più solide nella cefalea a grappolo, anche se principalmente come terapia di profilassi piuttosto che come sintomatica.^[14][15] Nessuna linea guida clinica attualmente include il DMT per la cefalea a grappolo.

Effetti collaterali e considerazioni

Alle piccole dosi usate per interrompere gli attacchi di cefalea a grappolo, il DMT è molto sicuro. I rischi cardiovascolari e psicologici sono minimi, gli effetti collaterali lievi (l'ansia è quello più riportato, e scompare una volta che l'effetto svanisce), e non c'è accumulo di tolleranza né rebound.

La preoccupazione principale sono le interazioni farmacologiche. Il DMT non deve essere combinato con il litio (rischio di convulsioni), e serve cautela con SSRI, SNRI, IMAO e triptani, tutti in grado di aumentare il rischio di sindrome serotoninergica o di sovraccarico cardiovascolare se assunti con il DMT. Il nostro capitolo sulla sicurezza del DMT contiene la tabella completa delle interazioni e una guida introduttiva alla sindrome serotoninergica; la legga prima di iniziare.

L'altra considerazione pratica è la legalità. Il DMT è illegale nella maggior parte dei paesi, anche se l'applicazione varia.

Il DMT è anche molto facile da estrarre in casa. Veda la nostra guida sull'estrazione per maggiori dettagli.

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Diidroergotamina (DHE)

La DHE appartiene alla famiglia degli ergotaminici, una classe di composti chimici originariamente derivati da un fungo che cresce sulla segale. È stata sintetizzata nel 1943, decenni prima dei triptani, ed è rimasta un pilastro del trattamento delle cefalee fino all'arrivo del sumatriptan nei primi anni '90. Restringe i vasi sanguigni attorno al cervello in modo simile a un triptano, ma il suo effetto dura molto più a lungo. Una singola dose può sopprimere gli attacchi per molte ore o persino per gran parte della giornata, anziché fermare solo quello in corso.

Per questo motivo, la DHE svolge due ruoli distinti nella cefalea a grappolo:

1. Come trattamento acuto autosomministrato, è un'opzione di seconda linea per i pazienti che non tollerano i triptani o che vogliono una copertura più lunga tra gli attacchi.
2. Come ciclo per via endovenosa (EV) di più giorni in ospedale, è usata per spezzare un grappolo lungo o refrattario quando nient'altro ha funzionato.

Protocollo

La DHE esiste in tre forme, ognuna usata in una situazione diversa. In tutti e tre i casi, non deve aver usato un triptano nelle 24 ore precedenti (veda Effetti collaterali sotto).

1. EV (endovenosa), in ospedale, per spezzare un grappolo ostinato. Somministrata nell'ambito di un ricovero di tre-cinque giorni, spesso chiamato protocollo Raskin: 0,5-1 mg EV ogni otto ore, con metoclopramide (un antiemetico) in associazione per prevenire la nausea che la DHE spesso provoca. È riservata a grappoli gravi o refrattari al trattamento. Sarà il Suo neurologo o uno specialista delle cefalee a organizzarla.

2. Autoiniezione (intramuscolare o sottocutanea), a casa, per singoli attacchi. Una dose da 1 mg iniettata nel muscolo o subito sotto la pelle all'inizio di un attacco. Fino al 2025 ciò richiedeva di aspirare da soli il farmaco da una fiala in una siringa. Una nuova penna autoiniettore (Brekiya, approvata dalla FDA a maggio 2025) è la prima DHE etichettata specificamente per la cefalea a grappolo e funziona in modo molto simile a un autoiniettore di sumatriptan.

3. Spray nasale (Migranal, Trudhesa), a casa, quando l'iniezione non è un'opzione. Uno spruzzo (0,5 mg per Migranal, 0,725 mg per Trudhesa) in ciascuna narice all'inizio di un attacco, ripetuto dopo 15 minuti se necessario. Più lento e debole delle forme iniettabili, ma più facile da usare e l'unica opzione di DHE che molti pazienti possono autosomministrarsi senza aghi.

Evidenze

Le evidenze formali da studi sulla DHE nella cefalea a grappolo acuta sono sorprendentemente scarse. L'unico studio controllato randomizzato è un piccolo studio del 1986 su 25 pazienti che usavano DHE nasale a 1 mg per attacco: ha ridotto significativamente l'intensità dell'attacco ma non ne ha modificato frequenza o durata, e gli autori stessi sospettavano che la dose fosse troppo bassa.^[16] Le revisioni moderne sono chiare al riguardo: la DHE è «talvolta usata nella pratica clinica» ma «non si è dimostrata una terapia sintomatica efficace» secondo gli standard attuali degli studi.^[5]

Le evidenze più solide sono per il protocollo EV in ricovero nei pazienti refrattari. Una serie open-label di 97 pazienti ha riportato il 63% di risoluzione completa del dolore a un mese dopo un breve ricovero,^[17] e altre serie da ricovero riportano costantemente intorno all'84% di pazienti che diventano liberi da attacchi durante il ricovero stesso. EAN 2023 attribuisce una raccomandazione debole alla DHE intranasale; la linea guida AHS 2016 elenca la DHE tra le opzioni di seconda linea.

Effetti collaterali e considerazioni

La DHE non può essere combinata con i triptani entro 24 ore: entrambi restringono i vasi sanguigni con meccanismi simili, e sommarli può essere pericoloso. Non deve inoltre essere usata se ha coronaropatia, vasculopatia periferica (cattiva circolazione agli arti), ipertensione non controllata, problemi epatici o renali, o se è in gravidanza. La nausea è l'effetto collaterale più comune in tutte le forme.

L'accesso è l'altro ostacolo pratico. La DHE EV richiede un ricovero ospedaliero o un centro infusionale. Le forme iniettabili e nasali sono diventate inaspettatamente costose anche come generici (Trudhesa è in listino a circa $900 a confezione) e molte assicurazioni negano la copertura come off-label per la cefalea a grappolo. Alcune farmacie non la tengono affatto. Molti neurologi non hanno familiarità con la sua prescrizione, quindi potrebbe doversi rivolgere a uno specialista delle cefalee.

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Lidocaina intranasale

La lidocaina è lo stesso anestetico locale che i dentisti usano per anestetizzare le gengive. Il motivo per cui può aiutare nella cefalea a grappolo è anatomico: un piccolo fascio di nervi chiamato ganglio sfenopalatino si trova dietro la cavità nasale e svolge un ruolo centrale nel guidare un attacco. Rivestire quei nervi con la lidocaina li silenzia brevemente.

È un'aggiunta a basso costo e basso rischio. Da sola di solito fornisce solo un sollievo parziale; affiancata all'ossigeno o a un triptano, può togliere altro dolore a un attacco e a volte aiutarLa a riaddormentarsi dopo.

Protocollo

Le serve una prescrizione. La forma giusta è una soluzione di lidocaina al 4% in una boccetta con contagocce (esiste una versione al 10% ma deve essere preparata galenicamente). Gli spray non funzionano bene per la cefalea a grappolo: l'obiettivo è bagnare il nervo nella parte posteriore della cavità nasale, non nebulizzare la parte anteriore del naso. La tecnica conta più della dose.

Una tecnica ampiamente usata dalla comunità dei pazienti (descritta nel Pocket Guide to Cluster Headaches di Bob Wold):

1. Si sdrai sulla schiena attraverso il bordo di un letto in modo che la testa penda oltre il bordo, inclinata all'indietro e verso il basso.
2. Giri la testa di circa 30 gradi verso il lato doloroso.
3. Faccia cadere un contagocce pieno di lidocaina al 4% nella narice del lato doloroso.
4. Rimanga in quella posizione per due o tre minuti perché il liquido raggiunga la parte posteriore della cavità nasale e si raccolga sopra il ganglio sfenopalatino.

Un sapore amaro in fondo alla gola è segno che la lidocaina sta raggiungendo il posto giusto.

Evidenze

La base di evidenze è piccola ma coerente. In uno studio open-label su 30 pazienti, circa un quarto ha ottenuto un sollievo moderato, un altro quarto un sollievo lieve e quasi la metà nulla.^[18] Un piccolo studio randomizzato in doppio cieco (n=15) che ha usato lidocaina al 10% su un tampone di cotone applicato alla fossa sfenopalatina per cinque minuti ha accorciato significativamente gli attacchi.^[19] Una revisione moderna nota che il dosaggio esatto e il metodo migliore di somministrazione restano incerti, ma che la lidocaina non ha effetti avversi significativi e «rimane un'opzione valida per alcuni pazienti».^[5] EAN 2023 le attribuisce una raccomandazione debole come aggiunta all'ossigeno o ai triptani.

Effetti collaterali e considerazioni

Gli effetti collaterali sono minimi: un sapore amaro, un breve intorpidimento della gola, occasionalmente un piccolo sanguinamento dal naso. Non ci sono interazioni farmacologiche rilevanti a queste dosi. La soluzione al 4% è poco costosa quasi ovunque; la versione al 10% richiede una farmacia galenica ed è più difficile da reperire.

Non faccia affidamento sulla lidocaina come unica terapia sintomatica. Il tasso di risposta è modesto, e la maggior parte dei pazienti che la usano lo fanno insieme all'ossigeno o a un triptano piuttosto che al loro posto.

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Stimolazione non invasiva del nervo vago (gammaCore)

gammaCore è un piccolo dispositivo portatile, grande come un telecomando della TV, che eroga una lieve stimolazione elettrica al nervo vago attraverso la pelle del collo. Il vago è un nervo principale che scende dal tronco encefalico lungo il lato del collo e arriva al torace e all'addome. Stimolarlo sembra smorzare le vie cerebrali che guidano un attacco di cefalea a grappolo, senza che nulla entri nell'organismo e senza alcun farmaco.

Un'avvertenza importante è che gammaCore funziona solo per la cefalea a grappolo episodica. Entrambi i grandi studi alla sua base sono falliti quando sono stati inclusi pazienti con CGC, e tutte le linee guida lo riflettono.

Protocollo

Il dispositivo ha due piastrine di contatto in acciaio inossidabile a un'estremità. Si spalma del gel conduttivo sulle piastrine, le si preme contro il lato del collo sopra l'arteria carotide (il punto in cui si sente il polso), e si avvia una stimolazione di 2 minuti. Sentirà una sensazione di vibrazione e formicolio; l'angolo della bocca su quel lato può tirarsi leggermente durante la stimolazione, è innocuo e previsto.

Al primo segno di un attacco:

1. Applichi il gel e posizioni il dispositivo su un lato del collo.
2. Esegua una stimolazione di 2 minuti.
3. Ripeta immediatamente per altri 2 minuti sullo stesso lato (non sul lato opposto).
4. Se l'attacco non si è risolto dopo 15 minuti, il produttore consente una seconda coppia di stimolazioni.

Molti pazienti usano gammaCore anche a scopo di profilassi, in genere tre coppie di stimolazioni al giorno secondo uno schema fisso. La FDA ha approvato il dispositivo sia per il trattamento acuto sia per la profilassi della cefalea a grappolo episodica.

Il dispositivo è bloccato: un codice di autorizzazione mensile, fornito tramite la Sua farmacia o il prescrittore, sblocca un numero fisso di stimolazioni. Quando il mese finisce, si rinnova il codice.

Evidenze

Due grandi studi randomizzati supportano gammaCore per la cefalea a grappolo episodica. Entrambi hanno confrontato il dispositivo reale con uno fittizio che aveva aspetto e sensazione simili ma non erogava alcuna stimolazione effettiva (un placebo). Nel primo studio, il 34,2% degli attacchi trattati con il dispositivo reale ha risposto a 15 minuti, contro il 10,6% con il dispositivo fittizio.^[20] Nel secondo studio, il 47,5% degli attacchi con dispositivo reale era senza dolore a 15 minuti, contro il 6,2% con il dispositivo fittizio.^[21] Entrambi gli studi sono stati negativi quando i pazienti episodici e cronici sono stati riuniti: l'intero beneficio proveniva dal sottogruppo episodico.

EAN 2023 attribuisce una raccomandazione forte solo per la CG episodica, e AHS 2016 lo elenca tra le opzioni acute di seconda linea.

Effetti collaterali e considerazioni

Gli effetti collaterali sono lievi e transitori: formicolio o ronzio nel punto di applicazione, breve contrazione dell'angolo della bocca, un sapore metallico, talvolta una leggera raucedine durante la stimolazione. Non ci sono interazioni farmacologiche di cui preoccuparsi.

Non usi gammaCore se ha un dispositivo elettronico impiantato nella testa, nel collo o nel torace (come un pacemaker, uno stimolatore del nervo vago o uno stimolatore cerebrale profondo), un impianto metallico nel collo (come uno stent carotideo), o una vasculopatia carotidea significativa. Verifichi con il Suo medico se ha un'aritmia cardiaca o una storia di sincopi.

L'ostacolo pratico principale è il costo. Il codice di autorizzazione mensile è essenzialmente una prescrizione ricorrente, quindi il dispositivo non può essere usato come acquisto una tantum. Nel Regno Unito, l'NHS copre gammaCore. Negli Stati Uniti, la copertura assicurativa è disomogenea e il costo out-of-pocket è in genere di $600 o più al mese.

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Octreotide

L'octreotide è una versione sintetica della somatostatina, un ormone che attenua il rilascio di diverse molecole di segnalazione nel sistema del nervo trigemino, incluso il CGRP (Calcitonin Gene-Related Peptide). Si presenta come iniezione sottocutanea. Raramente è una prima scelta, ma ha un ruolo reale quando i triptani sono controindicati, dal momento che non restringe i vasi sanguigni ed è sicuro nei pazienti con cardiopatia.

Protocollo

Una dose standard è di 100 µg iniettati subito sotto la pelle al primo segno di un attacco, con una piccola siringa simile a una fiala di sumatriptan. La maggior parte dei pazienti sente sollievo entro 15-30 minuti. La dose può essere ripetuta per un attacco successivo, ma una singola dose per attacco è la norma.

Evidenze

Un piccolo studio controllato con placebo su 57 pazienti ha trovato che il 52% degli attacchi trattati con octreotide ha avuto sollievo completo a 30 minuti, contro il 36% con il placebo.^[22] Una meta-analisi del 2022 dei trattamenti per la cefalea a grappolo acuta ha classificato l'octreotide al quarto posto complessivo, dopo ossigeno, sumatriptan sottocutaneo e nVNS, e davanti allo zolmitriptan intranasale.^[23] EAN 2023 attribuisce all'octreotide una raccomandazione debole come alternativa quando non si possono usare i triptani.

Effetti collaterali e considerazioni

Gli effetti collaterali più comuni sono gastrointestinali: nausea, crampi addominali e feci molli. Occasionalmente l'octreotide alza la glicemia, il che conta se ha il diabete. Le reazioni nel sito di iniezione sono lievi.

L'octreotide non restringe i vasi sanguigni, motivo per cui è la terapia sintomatica parenterale preferita per i pazienti con coronaropatia, ipertensione non controllata o altre condizioni che escludono triptani e DHE. Non ha interazioni rilevanti con gli altri farmaci per la cefalea a grappolo.

L'ostacolo pratico principale è l'accesso. L'octreotide è approvato per tumori secernenti ormoni e poche altre condizioni, non per la cefalea a grappolo, quindi una prescrizione per il grappolo è off-label. Raramente è presente nelle farmacie territoriali e può essere costoso senza copertura assicurativa.

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Ketamina

La ketamina è un anestetico e bloccante dei recettori N-metil-D-aspartato (NMDA) usato da decenni in chirurgia e medicina d'urgenza. Ora viene studiata per gravi disturbi cefalalgici. Due vie sono state testate per gli attacchi di cefalea a grappolo: uno spray intranasale che i pazienti possono usare a casa e un'infusione endovenosa somministrata in clinica o in ospedale. Entrambe sono ancora sperimentali per la cefalea a grappolo e non figurano in alcuna linea guida di trattamento.

Protocollo

La ketamina intranasale è stata testata in uno studio pilota open-label usando 15 mg spruzzati nel naso, ripetuti ogni sei minuti fino a cinque dosi, finché l'attacco non si ferma.^[24] I pazienti si sono autosomministrati il farmaco all'inizio di un attacco.

La ketamina endovenosa viene somministrata in clinica, in genere come 0,5 mg/kg in 30-60 minuti, talvolta combinata con solfato di magnesio (un altro farmaco correlato all'NMDA). Gli effetti sui singoli attacchi possono durare ben oltre l'infusione stessa: serie di casi descrivono settimane-mesi di riduzione della frequenza degli attacchi dopo un singolo ciclo, motivo per cui alcuni clinici considerano la ketamina EV più una terapia di transizione che puramente sintomatica (veda il capitolo sulla terapia ponte).

Evidenze

Nello studio pilota intranasale su pazienti con cefalea a grappolo cronica, il 59% ha avuto almeno una riduzione del 50% del dolore dell'attacco entro 30 minuti.^[24] Lo studio non aveva un braccio placebo.

Tre piccole serie di casi di ketamina EV hanno riportato che quasi tutti gli attacchi nei pazienti episodici vengono interrotti durante l'infusione, e che la maggior parte dei pazienti cronici vede una riduzione di almeno il 50% della frequenza o dell'intensità degli attacchi successivamente, con benefici che durano da settimane fino a 18 mesi.^[25][26][27] Erano tutte open-label.

Effetti collaterali e considerazioni

Alle dosi qui usate, gli effetti collaterali sono in genere brevi: dissociazione (una sensazione di distacco dal proprio corpo), vertigini, visione offuscata, nausea e un transitorio aumento della pressione arteriosa o della frequenza cardiaca. La maggior parte dei pazienti torna alla normalità entro 30-60 minuti.

Le preoccupazioni maggiori sono pratiche. La ketamina ha potenziale di abuso ed è una sostanza controllata nella maggior parte dei paesi, il che limita la prescrizione. La preparazione intranasale deve essere allestita galenicamente; gli spray intranasali di ketamina commerciali (come l'esketamina) sono autorizzati per la depressione, non per la cefalea a grappolo, e i prezzi sono molto alti. La ketamina EV richiede un contesto di clinica o ospedale con monitoraggio. Per entrambi i motivi, la ketamina è attualmente disponibile solo presso cliniche specialistiche di cefalea o del dolore che hanno predisposto un protocollo.

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References

1. ↩ Cohen AS, Burns B, Goadsby PJ (2009). High-flow oxygen for treatment of cluster headache: a randomized trial. JAMA, 302(22), 2451–2457. Link
2. ↩ May A, Evers S, Goadsby PJ, Leone M, Manzoni GC, Pascual J, et al. (2023). European Academy of Neurology guidelines on the treatment of cluster headache. European Journal of Neurology, 30(10), 2955–2979. doi:10.1111/ene.15956
3. ↩ Robbins MS, Starling AJ, Pringsheim TM, Becker WJ, Schwedt TJ (2016). Treatment of Cluster Headache: The American Headache Society Evidence-Based Guidelines. Headache, 56(7), 1093–1106. doi:10.1111/head.12866
4. ↩ National Institute for Health and Care Excellence (2021). Headaches in over 12s: diagnosis and management (CG150). NICE Clinical Guideline. Link
5. ↩ Kingston WS, Dodick DW (2018). Treatment of cluster headache. Annals of Indian Academy of Neurology, 21(Suppl 1), S9–S15. Link
6. ↩ Schor LI, Pearson SM, Shapiro RE, Zhang W, Miao H, Burish MJ (2021). Cluster headache epidemiology including pediatric onset, sex, and ICHD criteria: Results from the International Cluster Headache Questionnaire. Headache, 61(10), 1511–1520. Link
7. ↩ Law S, Derry S, Moore RA (2013). Triptans for acute cluster headache. Cochrane Database of Systematic Reviews(7), CD008042. Link
8. ↩ Gross WL, Lavender D, Schmidt-Wilcke T, et al. (2005). Treatment of cluster headache attacks with less than 6 mg subcutaneous sumatriptan. Headache, 45(8), 1069–1072. Link
9. ↩ Rossi P, Di Lorenzo G, Formisano R, Buzzi MG (2004). Sub-cutaneous sumatriptan induces changes in frequency pattern in cluster headache patients. Headache. Link
10. ↩ Cittadini E, May A, Straube A, Evers S, Bussone G, Goadsby PJ (2006). Effectiveness of intranasal zolmitriptan in acute cluster headache: a randomized, placebo-controlled, double-blind crossover study. Archives of Neurology, 63(11), 1537–1542. Link
11. ↩ Rapoport AM, Mathew NT, Silberstein SD, et al. (2007). Zolmitriptan nasal spray in the acute treatment of cluster headache: a double-blind study. Neurology, 69(9), 821–826. Link
12. ↩ van Vliet JA, Bahra A, Martin V, et al. (2003). Intranasal sumatriptan in cluster headache: randomized placebo-controlled double-blind study. Neurology, 60(4), 630–633. Link
13. ↩ Smedfors G, Liljenberg T, Steinberg A (2024). Use of prescribed and non-prescribed treatments for cluster headache in a Swedish cohort. Cephalalgia.
14. ↩ Sewell RA, Halpern JH, Pope HG Jr (2006). Response of cluster headache to psilocybin and LSD. Neurology, 66(12), 1920–1922. doi:10.1212/01.wnl.0000219761.05466.43
15. ↩ Schindler EAD, Sewell RA, Gottschalk CH, Flynn LT, Zhu Y, Pittman BP, et al. (2024). Psilocybin pulse regimen reduces cluster headache attack frequency in the blinded extension phase of a randomized controlled trial. Journal of the Neurological Sciences, 460, 122993. doi:10.1016/j.jns.2024.122993
16. ↩ Andersson PG, Jespersen LT (1986). Dihydroergotamine nasal spray in the treatment of attacks of cluster headache: a double-blind trial versus placebo. Cephalalgia, 6(1), 51–54. doi:10.1046/j.1468-2982.1986.0601051.x
17. ↩ Magnoux E, Zlotnik G (2004). Outpatient intravenous dihydroergotamine for refractory cluster headache. Headache, 44(3), 249–255. Link
18. ↩ Robbins L (1995). Intranasal lidocaine for cluster headache. Headache, 35(2), 83–84. Link
19. ↩ Costa A, Pucci E, Antonaci F, et al. (2000). The effect of intranasal cocaine and lidocaine on nitroglycerin-induced attacks in cluster headache. Cephalalgia, 20(2), 85–91. Link
20. ↩ Silberstein SD, Mechtler LL, Kudrow DB, et al. (2016). Non-invasive vagus nerve stimulation for the acute treatment of cluster headache: findings from the randomized, double-blind, sham-controlled ACT1 study. Headache, 56(8), 1317–1332. Link
21. ↩ Goadsby PJ, de Coo IF, Silver N, et al. (2018). Non-invasive vagus nerve stimulation for the acute treatment of episodic and chronic cluster headache: a randomized, double-blind, sham-controlled ACT2 study. Cephalalgia, 38(5), 959–969. Link
22. ↩ Matharu MS, Levy MJ, Meeran K, Goadsby PJ (2004). Subcutaneous octreotide in cluster headache: randomized placebo-controlled double-blind crossover study. Annals of Neurology, 56(4), 488–494. Link
23. ↩ Medrea I, Christie S, Tepper SJ, Thavorn K, Hutton B (2022). Network meta-analysis of therapies for cluster headache: effects of acute therapies for episodic and chronic cluster. Headache. doi:10.1111/head.14283
24. ↩ Petersen AS, Pedersen AS, Barloese MCJ, et al. (2022). Intranasal ketamine for acute cluster headache attacks: results from a proof-of-concept open-label trial. Headache, 62(1), 26–35. Link
25. ↩ Granata L, Niebergall H, Langner R, Agosti R, Sakellaris L (2016). Ketamin i.v. zur Behandlung von Clusterkopfschmerz: eine Beobachtungsstudie. Der Schmerz, 30(3), 286–288. Link
26. ↩ Moisset X, Clavelou P, Lauxerois M, Dallel R, Picard P (2017). Ketamine infusion combined with magnesium as a therapy for intractable chronic cluster headache: report of two cases. Headache, 57, 1261–1264. Link
27. ↩ Moisset X, Giraud P, Meunier E, et al. (2020). Ketamine-magnesium for refractory chronic cluster headache: a case series. Headache, 60, 2537–2543. Link