Errori comuni nel trattamento della cefalea a grappolo

La maggior parte dei pazienti con cefalea a grappolo passa anni con i trattamenti sbagliati prima di trovare quelli giusti. E anche una volta ottenuta la diagnosi, i trattamenti corretti vengono spesso usati nel modo sbagliato. Questo capitolo segnala gli errori più comuni che pazienti e medici commettono.

Se Le hanno appena diagnosticato la cefalea a grappolo, consulti anche i capitoli sulla terapia sintomatica, sulla terapia di profilassi e sulla terapia ponte.

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In sintesi

Trattamenti che non funzionano per la cefalea a grappolo

Trattamento	Perché non funziona
Antidolorifici da banco (ibuprofene, paracetamolo, aspirina)	Meccanismo sbagliato. Il grappolo non risponde ai comuni antidolorifici.
Triptani in compresse per via orale (sumatriptan, rizatriptan, eletriptan)	Troppo lenti. L'attacco raggiunge il picco prima che il farmaco venga assorbito.
Oppioidi (codeina, tramadolo, ossicodone, fentanil)	Non interrompono gli attacchi; possono causare rimbalzo e dipendenza.
Compresse di ergotamina, associazioni con butalbital	Troppo lenti.
Decongestionanti, antibiotici per «sinusite»	Basati su una diagnosi errata. La cefalea a grappolo non è una sinusite.
Concentratori di ossigeno o cannule nasali	Dispositivo sbagliato. Purezza e flusso troppo bassi.
Piercing daith, terapia craniosacrale, agopuntura	Nessun meccanismo; nessuna evidenza.

Trattamenti che funzionano ma vengono usati male

Trattamento	Errore comune	Correzione
Ossigeno	Flusso, maschera o dispositivo sbagliati	Veda la guida all'ossigeno
Sumatriptan	Compresse al posto dell'iniezione	Usi l'iniezione sottocutanea o uno spray nasale
Verapamil	Dose troppo bassa	Mirare a 360–720 mg/giorno con monitoraggio ECG
DMT	Il vapore non arriva mai ai polmoni	Lo aspiri prima in bocca, poi inspiri aria fresca per portarlo in profondità
Terapia ponte con cortisone	Usata da sola senza profilassi	Inizi contemporaneamente una terapia di profilassi (di solito verapamil)
Melatonina	Dose troppo bassa	Usi 10 mg al momento di coricarsi
Litio	Nessuna analisi di base, nessun monitoraggio dei livelli	Pretenda il protocollo di analisi completo
Psichedelici (psilocibina, LSD, 5-MeO-DALT)	Farmaci che interferiscono ancora in circolo nell'organismo	Sospendere triptani, ergotaminici, antidepressivi, ecc. almeno 5 giorni prima della dose

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Trattamenti che non funzionano per la cefalea a grappolo

Antidolorifici da banco

Ibuprofene, paracetamolo (acetaminofene), aspirina e naprossene non hanno alcun effetto su un attacco di cefalea a grappolo. A molti pazienti è stato detto di «prendere un'ibuprofene e stendersi», ma il dolore della cefalea a grappolo non risponde a questi farmaci. Le vie nervose che guidano un attacco di grappolo sono diverse da quelle su cui agiscono i comuni antidolorifici. Anche se li prendesse per iniezione, non interromperebbero un attacco.

Triptani in compresse per via orale

È un errore sottile e frustrante, perché i triptani funzionano per la cefalea a grappolo, ma non in forma di compressa. L'iniezione sottocutanea di sumatriptan e gli spray nasali di zolmitriptan o sumatriptan sono trattamenti di prima linea della terapia sintomatica in tutte le principali linee guida.^[1][2] Le compresse di sumatriptan no. Se un medico Le ha proposto compresse di sumatriptan e non sono servite, non significa che i triptani non funzionino per Lei, ma che dovrebbe usare invece le iniezioni o gli spray.

Concentratori di ossigeno e cannule nasali

L'ossigeno funziona, ma solo l'ossigeno giusto erogato nel modo giusto. I concentratori (le macchine che estraggono l'ossigeno dall'aria della stanza) arrivano al massimo a circa il 90–95% di purezza e a un flusso di 5–10 L/min, che non è sufficiente. Le cannule nasali (i tubicini morbidi che si infilano nelle narici, chiamati comunemente «occhialini») erogano una quantità di ossigeno troppo bassa per la cefalea a grappolo. I pazienti che dicono «l'ossigeno non ha funzionato per me» di solito hanno ricevuto dal fornitore un concentratore e una cannula, che fisicamente non possono erogarne abbastanza.^[5] Veda la guida all'ossigeno per ciò che funziona davvero.

Oppioidi

I pronto soccorso prescrivono comunemente oppioidi (codeina, tramadolo, idrocodone, ossicodone, morfina, fentanil) ai pazienti con cefalea a grappolo, ed è l'errore più dannoso di questo elenco. Gli oppioidi non interrompono gli attacchi, causano rimbalzo e dipendenza con l'uso ripetuto, e la comunità dei pazienti è unanimemente ostile a essi. In un'indagine internazionale su oltre 2.000 pazienti con cefalea a grappolo, solo il 6% ha valutato gli oppioidi come «completamente o molto efficaci».^[3] L'uso prolungato di oppioidi peggiora nel tempo il decorso della cefalea a grappolo sottostante, e può scatenare un'iperalgesia indotta da oppioidi, in cui il farmaco stesso inizia a produrre più dolore.

Se Le sono stati prescritti oppioidi per la cefalea a grappolo, chieda al Suo medico di considerare invece l'ossigeno e il sumatriptan sottocutaneo. Se sta già assumendo oppioidi, non li interrompa bruscamente senza supervisione medica.

Compresse di ergotamina e associazioni con butalbital

Le vecchie compresse orali di ergotaminici (Cafergot, Ergomar) e gli antidolorifici in associazione contenenti butalbital (Fioricet, Fiorinal) erano un tempo prescrizioni comuni per le cefalee in generale. Sono troppo lenti per gli attacchi di cefalea a grappolo, e i triptani e le iniezioni di DHE li hanno in gran parte sostituiti.

Decongestionanti e antibiotici per la «sinusite»

Poiché gli attacchi di cefalea a grappolo si accompagnano a lacrimazione, naso che cola e dolore facciale monolaterale, i medici li diagnosticano regolarmente in modo errato come sinusiti.^[4] I pazienti ricevono allora cicli su cicli di antibiotici, decongestionanti e lavaggi nasali. Nessuno di questi tocca il dolore della cefalea a grappolo. Se è stato trattato per «sinusiti croniche» per anni senza che le Sue radiografie cambiassero mai, e gli attacchi continuano a presentarsi in grappoli di episodi identici alla stessa ora del giorno, vale la pena rimettere in discussione la diagnosi.

Piercing daith, terapia craniosacrale, agopuntura, dispositivi a impulsi elettrici

Piercing daith, terapia craniosacrale, agopuntura e vari piccoli dispositivi elettronici a impulsi o «anti-emicrania» commercializzati per il dolore compaiono periodicamente nelle comunità di pazienti con cefalea a grappolo. Nessuno ha evidenze a supporto. I pazienti riferiscono in particolare che la manipolazione craniosacrale può scatenare gli attacchi.

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Trattamenti che funzionano ma vengono usati male

Quando un trattamento per la cefalea a grappolo fallisce, il problema è di solito nel modo in cui viene usato, non nel trattamento in sé.

Ossigeno

L'ossigeno è il trattamento per la cefalea a grappolo più spesso usato male. Quando i pazienti dicono «l'ossigeno non ha funzionato per me», la causa è quasi sempre una di queste:

• Dispositivo sbagliato. I concentratori di ossigeno (invece delle bombole) e/o le cannule nasali (invece delle maschere con reservoir non-rebreathing) erogano troppo poco ossigeno e andrebbero evitati.
• Flusso troppo basso. Serve un sistema di erogazione dell'ossigeno che eroghi almeno 15 L/min, e a volte 25 L/min per gli attacchi più ostinati.
• Maschera sbagliata. Una normale mascherina chirurgica o una maschera «a rirespirazione parziale» lascia entrare l'aria della stanza e diluisce l'ossigeno. Serve una vera maschera con reservoir (non-rebreathing) con sacco reservoir e valvole laterali unidirezionali integre, oppure una valvola a domanda.
• Tecnica respiratoria sbagliata. Sdraiarsi e fare respiri superficiali di solito non funziona. Stia seduto e dritto. Respiri profondamente e rapidamente, quasi iperventilando, appena inizia l'attacco.
• Interrompere troppo presto. Resti sull'ossigeno per tre o cinque minuti dopo che il dolore è scomparso, altrimenti l'attacco può ripresentarsi.

Trova tutti i dettagli nella guida all'ossigeno.

Sumatriptan

Tre errori comuni:

• Compresse invece dell'iniezione. Le compresse di sumatriptan sono troppo lente per la cefalea a grappolo. Chieda specificamente l'autoiniettore sottocutaneo da 6 mg (o fiale, se ha intenzione di suddividere la dose da 6 mg in dosi più piccole).
• Raggiungere i limiti mensili. Le coperture assicurative di solito coprono solo dalle quattro alle otto iniezioni al mese, ben al di sotto di quello che serve alla maggior parte dei pazienti con cefalea a grappolo. Un espediente ampiamente utilizzato nella comunità è dividere ciascuna dose da 6 mg in due o tre dosi più piccole (circa 2–3 mg per iniezione) usando una siringa da insulina. Gli studi clinici supportano questa pratica. Veda la sezione sul sumatriptan del capitolo sulla terapia sintomatica per la tecnica.
• Abusarne nel tempo. Il limite giornaliero è di due iniezioni da 6 mg in un periodo di 24 ore (12 mg totali). Superarlo rischia di causare dolore toracico e altri effetti collaterali cardiovascolari. E anche entro il limite, usare sumatriptan ogni giorno per settimane può peggiorare il grappolo: molti pazienti riferiscono che gli attacchi diventano più frequenti e più intensi con un uso massiccio, e una piccola serie di casi ha riscontrato lo stesso schema.^[6] Usi l'ossigeno quando può, e si tenga il sumatriptan per gli attacchi che l'ossigeno non riesce a interrompere.

DMT

Il DMT (dimetiltriptamina) funziona solo se arriva ai polmoni. L'errore più comune è trattare una vape pen (penna da svapo) di DMT come una sigaretta: aspirare il vapore in bocca ed espirarlo subito fuori senza mai farlo arrivare in profondità nei polmoni.

La tecnica giusta prevede quattro passaggi:

1. Aspiri delicatamente per 2 o 3 secondi. Risucchi prima il vapore in bocca, come quando si sorseggia un frullato denso con una cannuccia. Dovrebbe sentire il vapore caldo che riempie la bocca.
2. Allontani la penna dalle labbra.
3. Inspiri profondamente attraverso la bocca. Questo trascina il vapore dalla bocca giù nei polmoni, insieme all'aria fresca.
4. Trattenga per 10 secondi o più, poi espiri lentamente.

Ci sono altre due cose da fare bene:

1. Il voltaggio della vape pen: se è troppo basso, il DMT non vaporizza correttamente; se è troppo alto, il DMT potrebbe bruciarsi.
2. Interazioni farmacologiche: il DMT può causare convulsioni se combinato con il litio e può scatenare una sindrome serotoninergica con IMAO o triptani.

La guida al DMT tratta in dettaglio impostazioni e attrezzatura, e il capitolo sulla sicurezza del DMT contiene la tabella completa delle interazioni.

Verapamil

Il verapamil è la terapia di profilassi più spesso lasciata a una dose troppo bassa. La dose per la cefalea a grappolo è da due a quattro volte la dose usata per la pressione arteriosa, e lo schema d'errore più comune è il seguente:

1. Un medico di base inizia con 80–120 mg al giorno (una tipica dose iniziale per la pressione).
2. Non aumenta mai la dose.
3. Lei segnala che a quella dose «non funziona». E in effetti non funziona, perché è lontanissimo dal range efficace.

L'approccio corretto è iniziare con 240 mg al giorno, aumentare di 80 mg ogni una o due settimane (con un ECG prima di ogni aumento) e mirare a 360–720 mg al giorno. Alcuni pazienti refrattari hanno bisogno di arrivare a 960 mg o persino 1.200 mg al giorno.

Il monitoraggio con ECG non è facoltativo. Circa la metà dei pazienti a queste dosi sviluppa alterazioni del ritmo cardiaco, e una piccola minoranza ne sviluppa di più gravi.^[7] La sezione sul verapamil del capitolo sulla terapia di profilassi contiene il protocollo completo.

Psichedelici come profilassi (psilocibina, LSD, 5-MeO-DALT)

I pazienti usano piccole dosi di psilocibina (nei funghi), LSD o 5-MeO-DALT, assunte ogni cinque giorni, per interrompere o prevenire un periodo attivo di cefalea a grappolo. Il protocollo completo, il dosaggio e le informazioni sulla sicurezza sono nella guida agli psichedelici. Tre errori spiegano la maggior parte dei casi in cui il protocollo non funziona.

• Non sospendere i farmaci che interferiscono. Questo è il singolo motivo più importante per cui il protocollo fallisce. Triptani, ergotaminici, verapamil, SSRI (inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina) e SNRI (inibitori della ricaptazione di serotonina e noradrenalina), antidepressivi triciclici, oppioidi, anticonvulsivanti e corticosteroidi possono tutti smorzare o bloccare l'effetto degli psichedelici. La regola prudente è sospenderli almeno cinque giorni prima della prima dose (gli SSRI richiedono molto più di cinque giorni; alcuni hanno emivite di settimane). Non sospenda mai un farmaco di prescrizione senza prima parlarne con il medico che gliel'ha prescritto.
• Dosare troppo spesso. La tolleranza dopo una dose psichedelica dura circa cinque giorni. Dosare prima non funziona e potrebbe addirittura rallentare il processo. Si attenga alla distanza di cinque giorni, anche se è tentato di anticipare.
• Ricorrere a un triptano durante uno «slap-back attack». Nel giorno o due successivi a una dose, alcuni pazienti hanno attacchi extra, spesso più frequenti e a volte più intensi del solito. I pazienti li chiamano attacchi slap-back o di ritorno. Usare un triptano per gestirne uno azzera il Suo orologio, perché dovrebbe aspettare altri cinque giorni prima che la dose preventiva successiva funzioni. Usi invece ossigeno o DMT per interrompere gli attacchi.

Un ulteriore avvertimento, che riguarda meno l'efficacia e più la sicurezza: non combini mai queste sostanze con litio o antidepressivi IMAO (inibitori delle monoaminossidasi). Il litio può causare convulsioni; gli IMAO possono causare la sindrome serotoninergica. Il capitolo sulla sicurezza degli psichedelici contiene la tabella completa delle interazioni.

Terapie ponte con cortisone che non fanno da ponte a nulla

Un ciclo a scalare di prednisone o un blocco del nervo grande occipitale (GON) si chiama ponte perché interrompe temporaneamente gli attacchi mentre una terapia di profilassi a più lunga durata d'azione inizia a fare effetto. Se non inizia una terapia di profilassi insieme al ponte, gli attacchi tornano subito quando il cortisone smette di agire, e si ritrova al punto di partenza, solo con in più gli effetti collaterali del cortisone.

La soluzione è iniziare la terapia ponte e la terapia di profilassi (di solito verapamil) lo stesso giorno (o, idealmente, iniziare la profilassi prima che inizi il periodo attivo). Il capitolo sulla terapia ponte tratta i tempi.

Un errore correlato è ripetere terapie ponte con cortisone a ogni periodo attivo, anno dopo anno, senza mai chiedersi perché la profilassi non funzioni. L'esposizione cumulativa al cortisone causa indebolimento osseo, aumento di peso, ipertensione arteriosa e, a dosi cumulative elevate, danni all'articolazione dell'anca. Se sta facendo un terzo o quarto ciclo a scalare di prednisone in un anno, la domanda da porre al Suo medico è «perché la mia profilassi non funziona?», non «posso fare un altro ciclo a scalare?».

Melatonina alla dose sbagliata

La dose efficace per la prevenzione della cefalea a grappolo è 10 mg al momento di coricarsi, a volte 15 mg o più. Molti pazienti provano un flacone da farmacia da 1 a 3 mg venduto come coadiuvante del sonno, non notano effetti, e concludono che la melatonina non funziona per loro. Hanno preso all'incirca un decimo della dose per la cefalea a grappolo. Veda la sezione sulla melatonina del capitolo sulla terapia di profilassi.

Litio senza monitoraggio

Il litio ha una finestra terapeutica stretta: smette di funzionare al di sotto di un certo livello ematico e diventa tossico al di sopra di un altro. Servono test di base di funzionalità tiroidea, renale ed elettrolitica prima di iniziare, livelli ematici controllati una settimana dopo ogni cambio di dose, e un monitoraggio periodico in seguito. Il litio interagisce inoltre pericolosamente con i comuni FANS da banco (ibuprofene, naprossene), con gli ACE-inibitori per la pressione arteriosa e con la disidratazione: ognuna di queste condizioni può spingere il Suo livello ematico nell'intervallo tossico. Se un medico Le prescrive litio senza questi controlli e senza avvertirLa delle interazioni con i FANS, chieda di essere seguito da un altro prescrittore.

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Altri errori comuni di pazienti e medici

• Nessun diario degli attacchi. Senza una registrazione di orari, lato, durata e fattori scatenanti, non ha alcuna leva per modificare la dose di una terapia di profilassi o notare schemi ricorrenti.^[8] Un quaderno di carta va bene, ma un'app dedicata rende tutto più facile. MyClusters è un'app di tracciamento gratuita specifica per la cefalea a grappolo, sviluppata da un paziente.
• Bere alcol durante un periodo attivo. L'alcol è il singolo fattore scatenante più affidabile della cefalea a grappolo durante un periodo attivo, e spesso fa partire un attacco entro 30–90 minuti. Al di fuori dei periodi attivi, la maggior parte dei pazienti può bere normalmente.
• Sospendere il verapamil nel momento in cui finisce il periodo attivo. Gli specialisti di solito continuano il verapamil per almeno due settimane dopo l'ultimo attacco prima di scalarlo. Sospenderlo al primo giorno senza dolore spesso fa ripartire il periodo attivo.
• Avere una terapia sintomatica ma non una di profilassi (o viceversa). La maggior parte dei pazienti ha bisogno di entrambe: una terapia sintomatica rapida (ossigeno, sumatriptan, DMT) per i singoli attacchi, e una profilassi che lavora di sottofondo per ridurre il numero di attacchi che si presentano in primo luogo.

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References

1. ↩ May A, Evers S, Goadsby PJ, Leone M, Manzoni GC, Pascual J, et al. (2023). European Academy of Neurology guidelines on the treatment of cluster headache. European Journal of Neurology, 30(10), 2955–2979. doi:10.1111/ene.15956
2. ↩ Robbins MS, Starling AJ, Pringsheim TM, Becker WJ, Schwedt TJ (2016). Treatment of Cluster Headache: The American Headache Society Evidence-Based Guidelines. Headache, 56(7), 1093–1106. doi:10.1111/head.12866
3. ↩ Schor LI, Pearson SM, Shapiro RE, Zhang W, Miao H, Burish MJ (2021). Cluster headache epidemiology including pediatric onset, sex, and ICHD criteria: Results from the International Cluster Headache Questionnaire. Headache, 61(10), 1511–1520. Link
4. ↩ Klapper JA, Klapper A, Voss T (2000). The misdiagnosis of cluster headache: a nonclinic, population-based, internet survey. Headache, 40(9), 730–735. Link
5. ↩ Cohen AS, Burns B, Goadsby PJ (2009). High-flow oxygen for treatment of cluster headache: a randomized trial. JAMA, 302(22), 2451–2457. Link
6. ↩ Rossi P, Di Lorenzo G, Formisano R, Buzzi MG (2004). Sub-cutaneous sumatriptan induces changes in frequency pattern in cluster headache patients. Headache. Link
7. ↩ Chan CK, Lambru G, Matharu MS (2013). Fast and slow titration of verapamil in cluster headache: comparison of electrocardiographic abnormalities. Journal of Headache and Pain, 14(Suppl 1), P45. Link
8. ↩ Rozen TD, Fishman RS (2012). Cluster headache in the United States of America: demographics, clinical characteristics, triggers, suicidality, and personal burden. Headache, 52(7), 1079–1087. Link