Prevenire gli attacchi di cefalea a grappolo con il verapamil

La terapia di profilassi standard di prima linea (a un dosaggio sufficientemente alto)

Il verapamil è un farmaco per il cuore usato come terapia di profilassi di prima linea per la cefalea a grappolo. Il suo effetto sulla cefalea a grappolo è stato descritto per la prima volta nel 1983, in una serie di cinque pazienti.^[6][7] Se il Suo neurologo o specialista delle cefalee conosce bene la cefalea a grappolo, il verapamil sarà quasi certamente il primo trattamento che Le proporrà, indipendentemente dal fatto che la Sua cefalea a grappolo sia episodica o cronica.

Le linee guida 2023 della European Academy of Neurology gli attribuiscono una raccomandazione basata sul consenso che indica il verapamil come principale terapia di profilassi per la cefalea a grappolo e, nel 2025, l'Organizzazione Mondiale della Sanità ha aggiunto il verapamil alla sua Model List of Essential Medicines specificamente per la cefalea a grappolo.^[2][3] Nonostante il suo impiego abituale come principale terapia di profilassi, il verapamil è usato off-label (impiego per un'indicazione non formalmente autorizzata) per la cefalea a grappolo: nessun ente regolatorio lo ha approvato specificamente per questo uso.^[8]

Le dosi usate per la cefalea a grappolo (da 240 a 960 mg/die, talvolta più alte) sono all'incirca il doppio delle dosi usate per la pressione alta e richiedono un monitoraggio con elettrocardiogramma (ECG) per poter essere usate in sicurezza.^[2] Durante la titolazione, circa 1 paziente su 3 sviluppa una frequenza cardiaca lenta e circa 1 su 5 un'alterazione del ritmo o della conduzione cardiaca.^[4][2] La maggior parte di queste alterazioni sono lievi e si gestiscono aggiustando la dose, ma sono la ragione per cui il monitoraggio è imprescindibile.

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Come assumere il verapamil per la cefalea a grappolo

Il verapamil si assume tutti i giorni, a una dose che aumenta lentamente nell'arco di settimane. Serve a prevenire gli attacchi futuri, non a interrompere un attacco in corso.

Un protocollo tipico potrebbe presentarsi così, a partire dall'inizio del Suo grappolo (o, idealmente, poco prima; oppure in qualsiasi momento per i pazienti con forma cronica):

1. Il Suo medico eseguirà un ECG di base. Se tutto appare regolare, comincerà ad assumere 240 mg/die di verapamil a rilascio immediato (80 mg tre volte al giorno).
2. Se è in grappolo, insieme al verapamil può essere prescritto un breve ciclo di prednisone (o un blocco del nervo grande occipitale). Questi trattamenti possono ridurre gli attacchi nelle 2–3 settimane durante le quali il verapamil inizia a fare effetto (ma non possono essere usati a lungo termine).
3. Si aumenta poi di 80 mg ogni 1–2 settimane, con un ECG prima di ogni aumento. Se è già in grappolo, può essere possibile un aumento più rapido.
4. La maggior parte dei pazienti si stabilizza nell'intervallo da 360 a 720 mg/die, anche se alcuni rispondono a dosi più basse. Tuttavia, alcuni pazienti necessitano di 960–1.200 mg/die.
5. Una volta raggiunta una dose efficace, si rimane a quella dose. I pazienti con forma episodica continuano con il verapamil per tutta la durata del grappolo più alcune settimane, poi lo scalano gradualmente. I pazienti con forma cronica lo assumono a tempo indeterminato.
6. Gli ECG proseguono regolarmente per tutto il tempo in cui assume il verapamil, perché le alterazioni possono comparire anche dopo anni a una dose stabile.^[2][9] Le linee guida non fissano un intervallo preciso; alle dosi alte, Le suggeriamo di chiedere al Suo medico un ECG ogni 2–6 mesi.

Consulti la pagina del protocollo per lo schema completo.

Un protocollo tipico per il verapamil.

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L'efficacia del verapamil

I dati disponibili sono incoraggianti, ma la percentuale precisa di pazienti che trovano sollievo e l'entità di questo beneficio restano poco chiare.

In uno studio randomizzato controllato con placebo, l'80% dei pazienti con forma episodica trattati con 360 mg/die ha registrato una riduzione degli attacchi superiore al 50% dopo 14 giorni, rispetto allo 0% nel gruppo placebo.^[1] Un'analisi aggregata dei pazienti con forma episodica di due studi in aperto (85 pazienti) ha rilevato che circa l'87% non ha più avuto attacchi o ne ha avuti almeno il 50% in meno.^[10]

I dati dei sondaggi tra i pazienti sono più contrastanti. Una revisione sistematica dei sondaggi condotta da Rusanen e colleghi ha rilevato che solo circa il 50% dei pazienti che avevano provato il verapamil ha risposto in modo positivo.^[5] I sondaggi sono soggetti a diversi bias, ed è anche possibile che alcuni partecipanti non avessero seguito il protocollo corretto (in particolare, non raggiungendo una dose sufficientemente alta o non aspettando abbastanza a lungo).

Per la minoranza non trascurabile di pazienti che non rispondono a nessuna dose, esistono altre opzioni. Le consigliamo la nostra guida sulle terapie di profilassi per saperne di più e trovare qualcosa che funzioni per Lei.

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Bibliografia (10)

1. ↩ Leone M, D'Amico D, Frediani F, et al. (2000). Verapamil in the prophylaxis of episodic cluster headache: a double-blind study versus placebo. Neurology, 54(6), 1382–1385. Link
2. ↩ May A, Evers S, Goadsby PJ, Leone M, Manzoni GC, Pascual J, et al. (2023). European Academy of Neurology guidelines on the treatment of cluster headache. European Journal of Neurology, 30(10), 2955–2979. doi:10.1111/ene.15956
3. ↩ Tassorelli C, Lampl C, Leone M, et al. (2026). WHO's essential medicines list: additions for migraine and cluster headache. Cephalalgia. Link
4. ↩ Cohen AS, Matharu MS, Goadsby PJ (2007). Electrocardiographic abnormalities in patients with cluster headache on verapamil therapy. Neurology, 69(7), 668–675. Link
5. ↩ Rusanen SS, De S, Schindler EAD, Artto VA, Storvik M (2022). Self-reported efficacy of treatments in cluster headache: a systematic review of survey studies. Current Pain and Headache Reports, 26(8), 623–637. Link
6. ↩ Meyer JS, Hardenberg J (1983). Clinical effectiveness of calcium entry blockers in prophylactic treatment of migraine and cluster headaches. Headache, 23(6), 266–277. doi:10.1111/j.1526-4610.1983.hed2306266.x
7. ↩ Coppola G, Arruda MA, Ashina M, Barloese M, et al. (2025). Hallmarks of primary headache: part 3 – cluster headache. Journal of Headache and Pain, 26, 196. doi:10.1186/s10194-025-02145-6
8. ↩ de Freitas Dias B, Robinson CL, Villar-Martinez MD, Ashina S, Goadsby PJ (2025). Current and novel therapies for cluster headache: a narrative review. Pain and Therapy, 14(1), 1–19. doi:10.1007/s40122-024-00674-7
9. ↩ Lantéri-Minet M, Silhol F, Piano V, Donnet A (2011). Cardiac safety in cluster headache patients using the very high dose of verapamil (≥720 mg/day). Journal of Headache and Pain, 12(2), 173–178. doi:10.1007/s10194-010-0289-x
10. ↩ Pompilio G, Migliore A, Integlia D (2021). Systematic literature review and Bayesian network meta-analysis of episodic cluster headache drugs. European Review for Medical and Pharmacological Sciences, 25(3), 1631–1640. doi:10.26355/eurrev_202102_24874