Behandlungen zum Stoppen von Cluster-Kopfschmerzen

Wenn eine Attacke beginnt, haben Sie nur Minuten, bevor der Schmerz seinen Höhepunkt erreicht. Akutbehandlungen wirken schnell, um eine Attacke frühzeitig zu stoppen. Diese Seite gibt einen Überblick über die wirksamsten Akutbehandlungen.

Einige Regeln gelten für alle:

• Nehmen Sie die Behandlung, sobald Sie den Beginn einer Attacke spüren, nicht erst, wenn der Schmerz seinen Höhepunkt erreicht.
• Nehmen Sie keine Opioide: Sie helfen nicht bei Cluster-Kopfschmerz und können den Krankheitsverlauf verschlechtern.
• Die meisten rezeptfreien Schmerzmittel wirken nicht.
• Tabletten wirken insbesondere nicht, da sie zu lange für die Aufnahme brauchen.

Jeder Behandlungsabschnitt unten folgt derselben Struktur: eine kurze Beschreibung, dann Protokoll (Anwendung), Evidenz (was die Daten zeigen) und Nebenwirkungen und Überlegungen (worauf zu achten ist, sowie praktische Aspekte wie Kosten oder Zugang).

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Übersicht der Akutbehandlungen bei Cluster-Kopfschmerz

Behandlung	Wirkbeginn	Ansprechen	Evidenz	Hauptbarriere
Hochdosierter Sauerstoff (≥15 L/min, 25+ bevorzugt)	5–15 Min.	78 % Linderung nach 15 Min.	RCT (stark)	Zugang
Sumatriptan-Injektion	5–15 Min.	75 % Linderung nach 15 Min.	RCT (stark)	Monatliche Mengenbegrenzung
Zolmitriptan-Nasenspray 5/10 mg	10–30 Min.	50–63 % Linderung nach 30 Min.	RCT (stark)	Kosten; max. 2 Sprühstöße/Tag
Sumatriptan-Nasenspray 20 mg	15–30 Min.	57 % Linderung nach 30 Min.	RCT (stark)	Kosten; max. 2 Sprühstöße/Tag
DMT (vaporisiert)	Sekunden	Dramatische Linderung vielfach berichtet	Ein publizierter Fall + Community-Berichte; bislang kein RCT	Illegalität
DHE (i.v.)	Unter 15 Min.	~84 % während des stationären Aufenthalts	Open-Label	Erfordert Krankenhaus
Intranasales Lidocain	5–15 Min.	25–55 % teilweise Linderung	Kleine Studien	Am besten als Zusatz
nVNS (gammaCore)	5–15 Min.	34–48 % (nur episodisch)	RCT (stark)	Wirkt nicht bei chronischem CH
Octreotid-Injektion (100 µg s.c.)	15–30 Min.	~52 % Linderung nach 30 Min.	RCT (klein)	Nische; Zugang
Ketamin (intranasal oder i.v.)	10–30 Min.	~59 % Ansprechen nach 30 Min. (intranasale Pilotstudie)	Kleine Open-Label-Studien	Begrenzter Zugang; Missbrauchspotenzial

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Hochdosierter Sauerstoff

Hochdosierter Sauerstoff ist weltweit der Behandlungsstandard. Er wirkt schnell, hat praktisch keine Nebenwirkungen und ist die sicherste verfügbare Akutbehandlung. Er wirkt bei fast 80 % der Patientinnen und Patienten.

Unser ausführlicher Sauerstoff-Leitfaden deckt alle Details ab: die richtige Atemtechnik (mit Illustrationen und Videos), die nötige Ausrüstung, wie Sie mit der Krankenkasse umgehen und unter anderem den Schweißsauerstoff-Workaround.

Protokoll

Es ist entscheidend, sowohl die Atemtechnik als auch die Ausrüstung richtig zu wählen. Viele Patientinnen und Patienten glauben, dass Sauerstoff bei ihnen nicht wirkt, obwohl sie in Wirklichkeit nicht die richtige Technik anwendeten oder ihre Ausrüstung nicht ausreichend war.

Die Grundidee ist, 100% Sauerstoff aus einer Flasche zu atmen, sobald Sie den Beginn einer Attacke bemerken, und das so lange, bis der Schmerz aufhört. Die Technik besteht darin, so tief einzuatmen, wie es Ihre Lunge zulässt, und dann vollständig auszuatmen, indem Sie so viel Luft wie möglich kräftig herauspressen. Dann wiederholen Sie diesen Zyklus aus tiefem Ein- und Ausatmen so schnell wie möglich. Die meisten Patientinnen und Patienten verspüren innerhalb von fünf bis fünfzehn Minuten Linderung. Bleiben Sie noch einige Minuten am Sauerstoff, nachdem der Schmerz vollständig abgeklungen ist, da das Beenden im selben Moment, in dem die Attacke endet, manchmal dazu führen kann, dass sie zurückkehrt. Mehr zur Technik erfahren Sie hier.

Patientinnen und Patienten atmen häufig durch eine Maske mit Reservoirbeutel (genannt „Reservoirmaske"). Alternativ kann ein Demand-Ventil verwendet werden, das den Sauerstoff bedarfsabhängig so schnell freisetzt, wie Sie atmen können, was meist noch schneller und wirksamer ist als eine Maske mit Reservoirbeutel.

Die Sauerstoff-Flussrate sollte mindestens 15 Liter pro Minute betragen, wobei 25 L/min oder höher dringend bevorzugt werden. Eine geringere Flussrate oder die Verwendung einer Nasenbrille wird nicht funktionieren.

Evidenz

Die Evidenzlage ist umfangreich und konsistent. Die bahnbrechende doppelblinde randomisierte Studie ergab, dass 78 % der Attacken nach 15 Minuten mit Sauerstoff schmerzfrei waren oder ausreichend gelindert wurden.^[1] Mehrere frühere und spätere Studien bestätigen den Effekt. Alle wichtigen Leitlinien stufen Sauerstoff auf dem höchsten Evidenzniveau ein und empfehlen ihn als Erstlinien-Akuttherapie: die Leitlinien der European Academy of Neurology 2023,^[2] die Leitlinien der American Headache Society 2016^[3] und NICE CG150 im Vereinigten Königreich.^[4] Angesichts des Sicherheitsprofils argumentieren aktuelle Fachübersichten, dass jede Patientin und jeder Patient mit Cluster-Kopfschmerz (oder Verdacht darauf) die Möglichkeit erhalten muss, Sauerstoff zu versuchen.^[5]

Nebenwirkungen und Überlegungen

Sauerstoff hat keine nennenswerten Nebenwirkungen, keine Arzneimittelwechselwirkungen und keine Dosisobergrenze. Das Hauptproblem ist der Zugang. In den USA übernimmt Medicare die Kosten für häuslichen Sauerstoff bei Cluster-Kopfschmerz nicht zuverlässig, und viele Lieferanten lehnen es ab, das Rezept einzulösen. Eine Patientenbefragung mit über 2.000 Personen ergab, dass nur 49 % Zugang zu Sauerstoff hatten, obwohl er die sicherste und wirksamste Akutbehandlung ist.^[6] Etwa 44 % der Patientinnen und Patienten mussten ihrer Ärztin oder ihrem Arzt den Vorschlag selbst unterbreiten; 12 % der Ärztinnen und Ärzte lehnten direkt ab. Patientinnen und Patienten können sich jedoch privat Sauerstoff beschaffen (lesen Sie unseren Schweißsauerstoff-Leitfaden, um zu erfahren, wie).

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Sumatriptan-Injektion

Sumatriptan ist eine schnell wirkende pharmakologische Akutbehandlung. Es gehört zu einer Wirkstoffklasse namens „Triptane" (dieselbe Klasse, die bei Migräne verwendet wird), und die injizierbare Form gilt als die wirksamste zum Beenden von Cluster-Kopfschmerz-Attacken.

Protokoll

Eine Standarddosis Sumatriptan beträgt 6 mg, verabreicht als Injektion unter die Haut (subkutan) mit einem Autoinjektor-Pen. Es wirkt innerhalb von fünf bis zehn Minuten. Das empfohlene Maximum sind zwei Injektionen (insgesamt 12 mg) innerhalb von 24 Stunden.

Krankenversicherungen begrenzen die Versorgung typischerweise auf vier bis acht Injektionen pro Monat, was weit unter dem liegt, was viele Cluster-Patientinnen und -Patienten benötigen. Ein in der Community weit verbreiteter Workaround besteht darin, jede 6-mg-Dosis mit einer Insulinspritze in zwei oder drei kleinere Dosen (etwa 2–3 mg pro Spritze) aufzuteilen. Die Grundidee ist, Ihre Ärztin oder Ihren Arzt zu bitten, Sumatriptan als Durchstechflasche (Vial) (oder als Kit mit separater Kartusche) anstelle des vorgefüllten Autoinjektor-Pens zu verschreiben, und dann eine kleine U-100-Insulinspritze zu verwenden, um kleinere Dosen aufzuziehen. Sie können die kleinere Dosis dann knapp unter die Haut am Oberschenkel oder Bauch injizieren.

Die Technik, die größere Sumatriptan-Dosis in kleinere Dosen aufzuteilen, wurde in der Cluster-Kopfschmerz-Community durch Bob Wolds Pocket Guide to Cluster Headaches bekannt gemacht.

Evidenz

Subkutanes Sumatriptan ist die am besten untersuchte pharmakologische Akutbehandlung für Cluster-Kopfschmerz, mit Evidenz Level A aus mehreren randomisierten kontrollierten Studien. Eine Cochrane-Metaanalyse ergab, dass etwa 75 % der Attacken nach 15 Minuten Linderung erfahren, etwa die Hälfte davon schmerzfrei.^[7] Alle wichtigen Leitlinien empfehlen subkutanes Sumatriptan als Erstlinien-Akuttherapie neben Sauerstoff.

Darüber hinaus stützen klinische Studien die Praxis des Aufteilens in kleinere Dosen. In einer Studie sprachen 89 % der Patientinnen und Patienten auf eine 2-mg-Injektion und 74 % auf eine 3-mg-Injektion an, mit weniger Nebenwirkungen als bei 6 mg.^[8] Beachten Sie, dass die Durchstechflaschen mit kleineren Dosen nicht kommerziell verkauft werden, sodass das Aufteilen Off-Label ist und von den Herstellern nicht befürwortet wird.

Nebenwirkungen und Überlegungen

Sumatriptan sollte nicht angewendet werden, wenn Sie eine Herzerkrankung oder unkontrollierten Bluthochdruck haben oder schwanger sind. Es darf auch nicht innerhalb von 24 Stunden mit Mutterkornalkaloiden (wie DHE, siehe unten) kombiniert werden.

Die Patientengemeinschaft hat einen wichtigen Vorbehalt. Bei häufiger Anwendung über längere Zeit berichten viele Patientinnen und Patienten, dass die Attacken häufiger und intensiver werden. Eine kleine Fallserie fand dasselbe Muster.^[9] Dies gilt nicht für gelegentliche Anwendung, ist aber zu beachten, wenn Sie sich wochenlang täglich injizieren. Es wird daher empfohlen, zuerst Sauerstoff (oder andere Akutbehandlungen, die keine Triptane sind) zu versuchen und Sumatriptan nur bei Bedarf zu verwenden.

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Triptan-Nasensprays (Zolmitriptan und Sumatriptan)

Sowohl Zolmitriptan als auch Sumatriptan sind als Nasensprays erhältlich. Sie wirken langsamer als die Sumatriptan-Injektion und sind insgesamt weniger wirksam, aber sie sind nützliche Alternativen, wenn eine Injektion nicht verfügbar ist, nicht vertragen wird oder wenn Sie Ihr tägliches Injektionslimit bereits erreicht haben. Zolmitriptan ist tendenziell etwas schneller und wirksamer; Sumatriptan ist tendenziell günstiger.

Protokoll

Verwenden Sie es bei den allerersten Anzeichen einer Attacke, dieselbe Regel wie für die Injektion.

Setzen Sie sich aufrecht hin, platzieren Sie die Spitze knapp in einem Nasenloch, atmen Sie sanft durch die Nase, während Sie sprühen, und schnüffeln Sie nicht stark. Das Medikament muss die Schleimhaut im hinteren Nasenraum benetzen, nicht in den Rachen hinunterlaufen.

• Zolmitriptan-Nasenspray: 5 mg pro Dosis, 10 mg bei schweren Attacken. Wirkbeginn etwa 10 bis 30 Minuten. Maximal 10 mg innerhalb von 24 Stunden.
• Sumatriptan-Nasenspray: 20 mg pro Dosis in ein Nasenloch. Wirkbeginn etwa 15 bis 30 Minuten. Maximal 40 mg innerhalb von 24 Stunden.

Beide sind als Einmal-Sprüher (eine Dosis pro Sprüher) erhältlich, typischerweise in 6er-Packungen verkauft. Aufgrund der oben genannten 24-Stunden-Maxima sind zwei Sprühstöße pro Tag das, was die Packungsbeilage maximal erlaubt: Eine einzelne Packung deckt etwa drei Tage maximaler Anwendung ab. Wenn Sie mehrere Attacken pro Tag haben, erreichen Sie die Tageshöchstdosis bei der zweiten Attacke und benötigen für den Rest des Tages eine andere Akutbehandlung (Sauerstoff, eine Injektion).

Evidenz

Beide haben Evidenz Level A aus randomisierten Studien:

• Zolmitriptan: Nach 30 Minuten erfahren 50 % der Attacken Linderung mit 5 mg und 63 % mit 10 mg, verglichen mit etwa 25 % bei Placebo.^[10][11] Die 10-mg-Dosis wirkt bei episodischem Cluster-Kopfschmerz (74 % Linderung) deutlich besser als bei chronischem (41 %).
• Sumatriptan: Etwa 57 % der Attacken erfahren nach 30 Minuten Linderung, verglichen mit 26 % bei Placebo.^[12]

EAN 2023 und AHS 2016 empfehlen beide als Alternativen, wenn injizierbares Sumatriptan nicht geeignet ist.

Nebenwirkungen und Überlegungen

Die gleichen Vorsichtsmaßnahmen wie bei Sumatriptan-Injektionen gelten (keine Herzerkrankung, keine Mutterkornalkaloide innerhalb von 24 Stunden, nicht in der Schwangerschaft). In den meisten Ländern ist Zolmitriptan-Nasenspray für Migräne zugelassen und wird Off-Label für Cluster-Kopfschmerz eingesetzt.

Die Kosten sind ein echter Faktor und variieren stark je nach Land, Marke und Zahlungsart. In den USA kostet generisches Sumatriptan-20-mg-Nasenspray etwa 175 $ pro 6er-Packung, mit Rabattkarten jedoch nur etwa 30–50 $ pro Packung. Generisches Zolmitriptan-5-mg-Nasenspray ist schwerer zu finden und teurer, oft 200 $ oder mehr pro 6er-Packung selbst mit Rabatten. Patientinnen und Patienten mit häufigen Attacken benötigen möglicherweise viele Packungen, da jede Packung nur etwa drei Tage reicht (aufgrund der zuvor genannten 24-Stunden-Dosisobergrenzen).

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DMT

DMT (N,N-Dimethyltryptamin) ist ein kurzwirksames Psychedelikum, das chemisch sehr ähnlich zu Sumatriptan ist (aber kein Triptan ist). In geringer Dosis vaporisiert, kann DMT eine Cluster-Attacke innerhalb von Sekunden und ohne psychedelische Effekte stoppen, und die Substanz wird in etwa 15 Minuten aus dem Körper ausgeschieden. Patientenberichte beschreiben eine Linderung, die schärfer und schneller ist als bei jeder anderen Akutbehandlung.

Unser ausführlicher DMT-Leitfaden deckt alle Details ab: das Protokoll, die Ausrüstung, wie sich die Erfahrung anfühlt, Wechselwirkungen mit Medikamenten und Sicherheit.

Protokoll

Die Dosis zum Beenden ist sehr gering: Die meisten Patientinnen und Patienten verwenden etwa 3 bis 5 mg DMT pro Attacke, vaporisiert durch einen DMT-kompatiblen Vape-Pen. Der empfohlene Ansatz ist eine Titration mit kleinen Zügen: Nehmen Sie beim ersten Anzeichen einer Attacke einen kurzen Zug, halten Sie den Dampf einige Sekunden in der Lunge und atmen Sie dann aus. Warten Sie etwa 30 Sekunden. Wenn der Schmerz nicht weg ist, nehmen Sie einen weiteren Zug und wiederholen Sie dies, bis die Attacke endet oder bis die Effekte ausreichend erscheinen.

Stellen Sie sicher, dass Sie sich vor der Anwendung an einem sicheren Ort hinsetzen oder hinlegen. Auch wenn die Effekte meist kurz und mild sind, sollten Sie nach der Anwendung mindestens 30 Minuten lang nicht Auto fahren oder Geräte bedienen.

Eine ausführliche Beschreibung der Protokolle finden Sie in unserem DMT-Leitfaden.

Evidenz

Es gibt bislang keine abgeschlossenen klinischen Studien zu DMT bei Cluster-Kopfschmerz, und keine veröffentlichte Studie hat quantifiziert, wie oft es wirkt. Die bislang publizierte Evidenz beschränkt sich auf einen einzigen Fall: In einer schwedischen Befragung von 314 Patientinnen und Patienten berichtete eine teilnehmende Person, die DMT verwendete, von einem vollständig attackenbeendenden Effekt.^[13] Eine formelle Patientenbefragung von Dr. Emmanuelle Schindler in Yale läuft derzeit.

Die von Patientinnen und Patienten berichtete Evidenz ist viel umfangreicher und beeindruckend, auch wenn sie nicht formell quantifiziert wurde. In Patientenforen und Selbsthilfenetzwerken beschreiben Patientinnen und Patienten durchweg dramatische Linderung: Der Schmerz sinkt innerhalb von Sekunden nach einem kleinen Zug von 10/10 auf nahezu null, bei Dosen, die keine vollständige psychedelische Erfahrung hervorrufen. Die eng verwandten Psychedelika Psilocybin und LSD haben stärkere publizierte Evidenz bei Cluster-Kopfschmerz, allerdings vorwiegend als Prophylaxe und nicht als Akutbehandlung.^[14][15] Derzeit deckt keine klinische Leitlinie DMT für Cluster-Kopfschmerz ab.

Nebenwirkungen und Überlegungen

Bei den geringen Dosen, die zum Beenden von Cluster-Attacken verwendet werden, ist DMT sehr sicher. Kardiovaskuläre und psychologische Risiken sind minimal, Nebenwirkungen mild (Angst wird am häufigsten berichtet und verschwindet, sobald die Wirkung nachlässt), und es gibt keinen Toleranzaufbau oder Rebound-Effekt.

Das Hauptanliegen sind Wechselwirkungen mit Medikamenten. DMT darf nicht mit Lithium kombiniert werden (Krampfanfallrisiko), und Vorsicht ist geboten bei SSRIs, SNRIs, MAO-Hemmern und Triptanen, die alle das Risiko eines Serotonin-Syndroms oder einer kardiovaskulären Belastung erhöhen können, wenn sie mit DMT eingenommen werden. Unser DMT-Sicherheitskapitel enthält die vollständige Wechselwirkungstabelle und eine Einführung in das Serotonin-Syndrom; lesen Sie es vor dem Beginn.

Die andere praktische Überlegung ist die Legalität. DMT ist in den meisten Ländern illegal, wobei die Strafverfolgung variiert.

DMT lässt sich auch sehr leicht zu Hause extrahieren. Weitere Details finden Sie in unserem Extraktionsleitfaden.

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Dihydroergotamin (DHE)

DHE gehört zur Familie der Mutterkornalkaloide, einer Klasse von Chemikalien, die ursprünglich aus einem Pilz gewonnen wurden, der auf Roggen wächst. Es wurde 1943 synthetisiert, Jahrzehnte vor den Triptanen, und blieb eine zentrale Säule der Kopfschmerzbehandlung, bis Sumatriptan Anfang der 1990er Jahre auf den Markt kam. Es verengt die Blutgefäße um das Gehirn auf ähnliche Weise wie ein Triptan, aber seine Wirkung hält viel länger an. Eine einzige Dosis kann Attacken über viele Stunden oder sogar einen Großteil eines Tages unterdrücken, anstatt nur die unmittelbar bevorstehende zu stoppen.

Aus diesem Grund spielt DHE bei Cluster-Kopfschmerz zwei unterschiedliche Rollen:

1. Als selbstverabreichte Akutbehandlung ist es eine Zweitlinien-Option für Patientinnen und Patienten, die Triptane nicht vertragen oder eine längere Abdeckung zwischen Attacken wünschen.
2. Als mehrtägige intravenöse (i.v.) Behandlung im Krankenhaus wird es eingesetzt, um eine lange oder therapieresistente Phase zu durchbrechen, wenn nichts anderes gewirkt hat.

Protokoll

DHE gibt es in drei Formen, jede für eine andere Situation. In allen drei Fällen dürfen Sie in den vorangegangenen 24 Stunden kein Triptan eingenommen haben (siehe Nebenwirkungen unten).

1. I.v. (intravenös), im Krankenhaus, um einen hartnäckigen Zyklus zu durchbrechen. Verabreicht im Rahmen eines drei- bis fünftägigen stationären Aufenthalts, oft als Raskin-Protokoll bezeichnet: 0,5 bis 1 mg i.v. alle acht Stunden, zusammen mit Metoclopramid (einem Mittel gegen Übelkeit), um die durch DHE häufig verursachte Übelkeit zu verhindern. Dies ist schweren oder therapieresistenten Verläufen vorbehalten. Ihre Neurologin oder Ihr Neurologe bzw. eine Kopfschmerzspezialistin oder ein Kopfschmerzspezialist wird dies arrangieren.

2. Selbstinjektion (intramuskulär oder subkutan), zu Hause, bei einzelnen Attacken. Eine Dosis von 1 mg, in den Muskel oder knapp unter die Haut injiziert, zu Beginn einer Attacke. Bis 2025 erforderte dies, das Medikament selbst aus einer Durchstechflasche in eine Spritze aufzuziehen. Ein neuer Autoinjektor-Pen (Brekiya, FDA-zugelassen im Mai 2025) ist das erste DHE-Präparat, das speziell für Cluster-Kopfschmerz zugelassen ist, und funktioniert ähnlich wie ein Sumatriptan-Autoinjektor.

3. Nasenspray (Migranal, Trudhesa), zu Hause, wenn eine Injektion keine Option ist. Ein Sprühstoß (0,5 mg bei Migranal, 0,725 mg bei Trudhesa) in jedes Nasenloch zu Beginn einer Attacke, bei Bedarf nach 15 Minuten zu wiederholen. Langsamer und schwächer als die injizierbaren Formen, aber einfacher anzuwenden und für viele Patientinnen und Patienten die einzige DHE-Option, die sie ohne Nadeln selbst verabreichen können.

Evidenz

Die formale Studienevidenz für DHE bei akutem Cluster-Kopfschmerz ist überraschend dünn. Die einzige randomisierte kontrollierte Studie ist eine kleine Studie von 1986 mit 25 Patientinnen und Patienten, die nasales DHE mit 1 mg pro Attacke verwendeten: Sie reduzierte die Attackenintensität signifikant, änderte aber nicht Häufigkeit oder Dauer, und die Autorinnen und Autoren selbst vermuteten, dass die Dosis zu niedrig war.^[16] Moderne Übersichten sind unverblümt diesbezüglich: DHE wird „manchmal in der klinischen Praxis verwendet", ist aber „nach aktuellen Studienstandards nicht als wirksame Akuttherapie nachgewiesen".^[5]

Die stärkere Evidenz besteht für das stationäre i.v.-Protokoll bei therapieresistenten Patientinnen und Patienten. Eine Open-Label-Serie mit 97 Patientinnen und Patienten berichtete von 63 % vollständiger Schmerzfreiheit einen Monat nach einem kurzen stationären Aufenthalt,^[17] und andere stationäre Serien berichten durchgängig, dass etwa 84 % während des Aufenthalts attackenfrei wurden. EAN 2023 gibt intranasalem DHE eine schwache Empfehlung; die AHS-Leitlinie 2016 führt DHE unter den Zweitlinien-Optionen auf.

Nebenwirkungen und Überlegungen

DHE darf nicht innerhalb von 24 Stunden mit Triptanen kombiniert werden: Beide verengen die Blutgefäße durch ähnliche Mechanismen, und ihre Kombination kann gefährlich sein. Es sollte auch nicht angewendet werden, wenn Sie eine koronare Herzkrankheit, eine periphere arterielle Verschlusskrankheit (schlechte Durchblutung der Gliedmaßen), unkontrollierten Bluthochdruck, Leber- oder Nierenprobleme haben oder schwanger sind. Übelkeit ist die häufigste Nebenwirkung bei allen Formen.

Der Zugang ist die andere praktische Hürde. I.v.-DHE erfordert einen Krankenhausaufenthalt oder ein Infusionszentrum. Die injizierbaren und nasalen Formen sind selbst als Generika unerwartet teuer geworden (Trudhesa kostet etwa 900 $ pro Packung), und viele Versicherungen verweigern die Kostenübernahme als Off-Label für Cluster-Kopfschmerz. Manche Apotheken führen es überhaupt nicht. Viele Neurologinnen und Neurologen sind mit der Verschreibung nicht vertraut, sodass Sie möglicherweise eine Kopfschmerzspezialistin oder einen Kopfschmerzspezialisten aufsuchen müssen.

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Intranasales Lidocain

Lidocain ist dasselbe Lokalanästhetikum, das Zahnärztinnen und Zahnärzte verwenden, um Ihr Zahnfleisch zu betäuben. Der Grund, warum es bei Cluster-Kopfschmerz helfen kann, ist anatomisch: Ein kleines Nervenbündel namens Ganglion sphenopalatinum liegt hinter der Nasenhöhle und spielt eine zentrale Rolle beim Auslösen einer Attacke. Diese Nerven mit Lidocain zu benetzen, schaltet sie kurz aus.

Es ist eine kostengünstige, risikoarme Zusatzbehandlung. Allein bietet es meist nur teilweise Linderung; in Kombination mit Sauerstoff oder einem Triptan kann es zusätzlichen Schmerz von einer Attacke nehmen und manchmal helfen, danach wieder einzuschlafen.

Protokoll

Sie benötigen ein Rezept. Die richtige Form ist eine 4%ige Lidocain-Lösung in einer Tropfflasche (eine 10%ige Version existiert, muss aber als Rezeptur hergestellt werden). Sprays funktionieren bei Cluster-Kopfschmerz nicht gut: Das Ziel ist, den Nerv im hinteren Bereich der Nasenhöhle zu benetzen, nicht den vorderen Nasenbereich zu vernebeln. Die Technik ist wichtiger als die Dosis.

Eine in der Patientencommunity weit verbreitete Technik (beschrieben in Bob Wolds Pocket Guide to Cluster Headaches):

1. Legen Sie sich quer über die Bettkante auf den Rücken, sodass Ihr Kopf nach hinten und unten über die Kante hängt.
2. Drehen Sie Ihren Kopf etwa 30 Grad zur schmerzhaften Seite.
3. Tropfen Sie einen vollen Tropfer 4%iges Lidocain in das Nasenloch auf der schmerzhaften Seite.
4. Bleiben Sie zwei oder drei Minuten in dieser Position, damit die Flüssigkeit den hinteren Bereich der Nasenhöhle erreicht und sich über dem Ganglion sphenopalatinum sammelt.

Ein bitterer Geschmack im hinteren Rachen ist ein Zeichen, dass das Lidocain die richtige Stelle erreicht.

Evidenz

Die Evidenzbasis ist klein, aber konsistent. In einer Open-Label-Studie mit 30 Patientinnen und Patienten erhielten etwa ein Viertel mäßige Linderung, ein weiteres Viertel leichte Linderung, und fast die Hälfte erhielt nichts.^[18] Eine kleine doppelblinde randomisierte Studie (n=15), bei der 10%iges Lidocain auf einem Wattestäbchen fünf Minuten lang in die Fossa sphenopalatina eingebracht wurde, verkürzte Attacken signifikant.^[19] Eine moderne Übersicht stellt fest, dass die genaue Dosierung und die beste Verabreichungsmethode unklar bleiben, dass Lidocain aber keine signifikanten Nebenwirkungen hat und „eine gangbare Option für manche Patienten bleibt".^[5] EAN 2023 gibt ihm eine schwache Empfehlung als Zusatz zu Sauerstoff oder Triptanen.

Nebenwirkungen und Überlegungen

Die Nebenwirkungen sind minimal: ein bitterer Geschmack, kurzes Taubheitsgefühl im Rachen, gelegentlich ein leichtes Nasenbluten. Es gibt keine bedeutsamen Wechselwirkungen mit Medikamenten bei diesen Dosen. Die 4%ige Lösung ist fast überall preiswert; die 10%ige Version erfordert eine Rezepturapotheke und ist schwerer zu bekommen.

Verlassen Sie sich nicht auf Lidocain als einzige Akutbehandlung. Die Ansprechrate ist mäßig, und die meisten Patientinnen und Patienten, die es verwenden, tun dies zusätzlich zu Sauerstoff oder einem Triptan und nicht als Ersatz.

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Nicht-invasive Vagusnervstimulation (gammaCore)

gammaCore ist ein kleines tragbares Gerät, etwa so groß wie eine Fernbedienung, das eine milde elektrische Stimulation an den Vagusnerv durch die Haut des Halses abgibt. Der Vagus ist ein wichtiger Nerv, der vom Hirnstamm an der Seite des Halses hinab in Brust und Bauch verläuft. Seine Stimulation scheint die Gehirnpfade zu dämpfen, die eine Cluster-Attacke antreiben, ohne dass etwas in den Körper gelangt und ohne ein Medikament.

Ein wichtiger Vorbehalt ist, dass gammaCore nur bei episodischem Cluster-Kopfschmerz wirkt. Beide großen Studien dazu scheiterten, als Patientinnen und Patienten mit chronischem CH einbezogen wurden, und alle Leitlinien spiegeln dies wider.

Protokoll

Das Gerät hat an einem Ende zwei Edelstahl-Kontaktflächen. Sie tragen Leitgel auf die Kontaktflächen auf, drücken sie an die Seite des Halses über der Halsschlagader (die Stelle, an der Sie Ihren Puls fühlen können) und starten eine 2-minütige Stimulation. Sie spüren ein vibrierendes, kribbelndes Gefühl; der Mundwinkel auf dieser Seite kann sich während der Stimulation leicht hochziehen, was harmlos und zu erwarten ist.

Bei den ersten Anzeichen einer Attacke:

1. Tragen Sie Gel auf und platzieren Sie das Gerät an einer Seite Ihres Halses.
2. Führen Sie eine 2-minütige Stimulation durch.
3. Wiederholen Sie sofort für weitere 2 Minuten auf derselben Seite (nicht auf der gegenüberliegenden Seite).
4. Wenn die Attacke nach 15 Minuten nicht abgeklungen ist, erlaubt der Hersteller ein zweites Paar Stimulationen.

Viele Patientinnen und Patienten verwenden gammaCore auch prophylaktisch, typischerweise drei Stimulationspaare pro Tag nach einem festen Zeitplan. Die FDA hat das Gerät sowohl für die Akut- als auch für die vorbeugende Behandlung des episodischen Cluster-Kopfschmerzes zugelassen.

Das Gerät ist gesperrt: Ein monatlicher Freischaltcode, der über Ihre Apotheke oder verschreibende Person bereitgestellt wird, schaltet eine festgelegte Anzahl von Stimulationen frei. Am Ende des Monats erneuern Sie den Code.

Evidenz

Zwei große randomisierte Studien stützen gammaCore für episodischen Cluster-Kopfschmerz. Beide verglichen das echte Gerät mit einem Scheingerät, das ähnlich aussah und sich ähnlich anfühlte, aber keine tatsächliche Stimulation abgab (ein Placebo). In der ersten Studie sprachen 34,2 % der mit dem echten Gerät behandelten Attacken nach 15 Minuten an, gegenüber 10,6 % mit dem Scheingerät.^[20] In der zweiten Studie waren 47,5 % der mit dem echten Gerät behandelten Attacken nach 15 Minuten schmerzfrei, gegenüber 6,2 % mit dem Scheingerät.^[21] Beide Studien waren negativ, wenn episodische und chronische Patientinnen und Patienten zusammengefasst wurden: Der gesamte Nutzen kam aus der episodischen Untergruppe.

EAN 2023 gibt eine starke Empfehlung nur für episodischen CH, und AHS 2016 führt es unter den Zweitlinien-Akutoptionen auf.

Nebenwirkungen und Überlegungen

Die Nebenwirkungen sind mild und vorübergehend: Kribbeln oder Summen an der Anwendungsstelle, kurzes Zucken des Mundwinkels, ein metallischer Geschmack, manchmal eine leichte Heiserkeit während der Stimulation. Es gibt keine Wechselwirkungen mit Medikamenten zu beachten.

Verwenden Sie gammaCore nicht, wenn Sie ein implantiertes elektronisches Gerät im Kopf, Hals oder Brustkorb haben (wie einen Herzschrittmacher, Vagusnervstimulator oder Tiefenhirnstimulator), ein metallisches Implantat im Hals (wie einen Karotis-Stent) oder eine signifikante Erkrankung der Halsschlagader. Sprechen Sie mit Ihrer Ärztin oder Ihrem Arzt, wenn Sie eine Herzrhythmusstörung oder eine Vorgeschichte von Ohnmachten haben.

Die wichtigste praktische Hürde sind die Kosten. Der monatliche Freischaltcode ist im Wesentlichen ein wiederkehrendes Rezept, sodass das Gerät nicht als einmaliger Kauf verwendet werden kann. Im Vereinigten Königreich übernimmt der NHS die Kosten für gammaCore. In den USA ist die Versicherungsdeckung lückenhaft, und die Selbstkosten liegen typischerweise bei 600 $ oder mehr pro Monat.

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Octreotid

Octreotid ist eine synthetische Version von Somatostatin, einem Hormon, das die Freisetzung mehrerer Signalmoleküle im trigeminalen Nervensystem dämpft, einschließlich CGRP. Es wird als subkutane Injektion verabreicht. Es ist selten die erste Wahl, hat aber einen festen Platz, wenn Triptane kontraindiziert sind, da es Blutgefäße nicht verengt und bei Patientinnen und Patienten mit Herzerkrankungen sicher ist.

Protokoll

Eine Standarddosis sind 100 µg, knapp unter die Haut injiziert beim ersten Anzeichen einer Attacke, mit einer kleinen Spritze ähnlich einer Sumatriptan-Durchstechflasche. Die meisten Patientinnen und Patienten verspüren innerhalb von 15 bis 30 Minuten Linderung. Die Dosis kann bei einer späteren Attacke wiederholt werden, aber eine Einzeldosis pro Attacke ist die Norm.

Evidenz

Eine kleine placebokontrollierte Studie mit 57 Patientinnen und Patienten ergab, dass 52 % der mit Octreotid behandelten Attacken nach 30 Minuten vollständig gelindert waren, verglichen mit 36 % bei Placebo.^[22] Eine Metaanalyse von 2022 zu akuten Cluster-Kopfschmerz-Behandlungen stufte Octreotid insgesamt an vierter Stelle ein, nach Sauerstoff, subkutanem Sumatriptan und nVNS und vor intranasalem Zolmitriptan.^[23] EAN 2023 gibt Octreotid eine schwache Empfehlung als Alternative, wenn Triptane nicht eingesetzt werden können.

Nebenwirkungen und Überlegungen

Die häufigsten Nebenwirkungen sind gastrointestinal: Übelkeit, Bauchkrämpfe und weicher Stuhl. Gelegentlich erhöht Octreotid den Blutzucker, was bei Diabetes relevant ist. Reaktionen an der Injektionsstelle sind mild.

Octreotid verengt die Blutgefäße nicht, weshalb es die bevorzugte parenterale Akutbehandlung für Patientinnen und Patienten mit koronarer Herzkrankheit, unkontrolliertem Bluthochdruck oder anderen Erkrankungen ist, die Triptane und DHE ausschließen. Es hat keine bedeutsamen Wechselwirkungen mit anderen Cluster-Kopfschmerz-Medikamenten.

Die wichtigste praktische Hürde ist der Zugang. Octreotid ist für hormonproduzierende Tumoren und einige andere Erkrankungen zugelassen, nicht für Cluster-Kopfschmerz, sodass eine Verschreibung bei Cluster-Kopfschmerz Off-Label ist. Es wird selten von Apotheken vor Ort vorrätig gehalten und kann ohne Versicherungsschutz teuer sein.

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Ketamin

Ketamin ist ein Anästhetikum und N-Methyl-D-Aspartat-(NMDA-)Rezeptor-Blocker, der seit Jahrzehnten in der Chirurgie und Notfallmedizin verwendet wird. Es wird jetzt für schwere Kopfschmerzerkrankungen untersucht. Zwei Verabreichungswege wurden für Cluster-Kopfschmerz-Attacken getestet: ein intranasales Spray, das Patientinnen und Patienten zu Hause verwenden können, und eine intravenöse Infusion, die in einer Klinik oder einem Krankenhaus verabreicht wird. Beide sind bei Cluster-Kopfschmerz noch experimentell und in keiner Behandlungsleitlinie enthalten.

Protokoll

Intranasales Ketamin wurde in einer Open-Label-Pilotstudie mit 15 mg, in die Nase gesprüht, alle sechs Minuten wiederholt für bis zu fünf Dosen, getestet, bis die Attacke stoppt.^[24] Die Patientinnen und Patienten verabreichten sich das Medikament zu Beginn einer Attacke selbst.

Intravenöses Ketamin wird in einer Klinik verabreicht, typischerweise als 0,5 mg/kg über 30 bis 60 Minuten, manchmal kombiniert mit Magnesiumsulfat (einem weiteren NMDA-verwandten Medikament). Die Wirkung auf einzelne Attacken kann weit über die Infusion selbst hinaus anhalten: Fallserien beschreiben Wochen bis Monate reduzierter Attackenhäufigkeit nach einer einzigen Behandlung, weshalb manche Klinikerinnen und Kliniker i.v.-Ketamin eher als Übergangsbehandlung denn als reine Akutbehandlung betrachten (siehe Bridge-Kapitel).

Evidenz

In der intranasalen Pilotstudie bei chronischen Cluster-Kopfschmerz-Patientinnen und -Patienten hatten 59 % innerhalb von 30 Minuten eine mindestens 50%ige Reduktion des Attackenschmerzes.^[24] Die Studie hatte keinen Placebo-Arm.

Drei kleine Fallserien zu i.v.-Ketamin haben berichtet, dass fast alle Attacken bei episodischen Patientinnen und Patienten während der Infusion beendet werden und dass die Mehrheit der chronischen Patientinnen und Patienten danach einen Rückgang der Attackenhäufigkeit oder -intensität um mindestens 50 % erfährt, wobei der Nutzen Wochen bis zu 18 Monate anhält.^[25][26][27] Alle waren Open-Label.

Nebenwirkungen und Überlegungen

Bei den hier verwendeten Dosen sind die Nebenwirkungen typischerweise kurz: Dissoziation (ein Gefühl der Loslösung vom Körper), Schwindel, verschwommenes Sehen, Übelkeit und ein vorübergehender Anstieg von Blutdruck oder Herzfrequenz. Die meisten Patientinnen und Patienten fühlen sich innerhalb von 30 bis 60 Minuten wieder normal.

Die größeren Bedenken sind praktischer Natur. Ketamin hat Missbrauchspotenzial und ist in den meisten Ländern eine kontrollierte Substanz, was die Verschreibung einschränkt. Die intranasale Zubereitung muss als Rezeptur hergestellt werden; kommerzielle intranasale Ketamin-Sprays (wie Esketamin) sind für Depression zugelassen, nicht für Cluster-Kopfschmerz, und die Preise sind sehr hoch. I.v.-Ketamin erfordert eine Klinik- oder Krankenhausumgebung mit Überwachung. Aus beiden Gründen ist Ketamin derzeit nur über spezialisierte Kopfschmerz- oder Schmerzkliniken verfügbar, die ein Protokoll eingerichtet haben.

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