Behandlungen zum Stoppen von Cluster-Kopfschmerzen

Wenn eine Attacke beginnt, bleiben Ihnen nur wenige Minuten, bis der Schmerz seinen Höhepunkt erreicht. Akutbehandlungen wirken schnell und stoppen eine Attacke früh. Diese Seite gibt einen Überblick über die wirksamsten Akutbehandlungen.

Einige Regeln gelten für alle:

• Nehmen Sie die Behandlung, sobald Sie den Beginn einer Attacke spüren, und nicht erst, wenn der Schmerz seinen Höhepunkt erreicht.
• Nehmen Sie keine Opioide: Sie helfen bei Cluster-Kopfschmerz nicht und können den Krankheitsverlauf verschlechtern.
• Die meisten rezeptfreien Schmerzmittel wirken nicht.
• Insbesondere Tabletten wirken nicht, weil der Wirkstoff zu lange braucht, bis er aufgenommen ist.

---

Übersicht der Akutbehandlungen bei Cluster-Kopfschmerz

Behandlung	Wirkbeginn	Wirksamkeit	Evidenz	Hauptbarriere
Hochdosierter Sauerstoff (≥15 L/min, 25+ bevorzugt)	5–15 Min.	78 % Linderung nach 15 Min.	RCT (stark)	Zugang
Sumatriptan-Injektion	5–15 Min.	75 % Linderung nach 15 Min.	RCT (stark)	Monatliche Mengenbegrenzung
Zolmitriptan-Nasenspray 5/10 mg	10–30 Min.	50–63 % Linderung nach 30 Min.	RCT (stark)	Kosten; max. 2 Sprühstöße/Tag
Sumatriptan-Nasenspray 20 mg	15–30 Min.	57 % Linderung nach 30 Min.	RCT (stark)	Kosten; max. 2 Sprühstöße/Tag
DMT (vaporisiert)	Sekunden	Dramatische Linderung vielfach berichtet	Ein publizierter Fall + Community-Berichte; bislang kein RCT	Illegalität
DHE (i.v.)	Unter 15 Min.	~84 % während des stationären Aufenthalts	Offene Studie	Erfordert Krankenhaus
Intranasales Lidocain	5–15 Min.	25–55 % teilweise Linderung	Kleine Studien	Am besten als Zusatz
nVNS (gammaCore)	5–15 Min.	34–48 % (nur episodisch)	RCT (stark)	Wirkt nicht bei chronischem Cluster-Kopfschmerz
Octreotid-Injektion (100 µg s.c.)	15–30 Min.	~52 % Linderung nach 30 Min.	RCT (klein)	Nische; Zugang
Ketamin (intranasal oder i.v.)	10–30 Min.	~59 % mit mindestens halbiertem Schmerz nach 30 Min. (intranasale Pilotstudie)	Kleine offene Studien	Begrenzter Zugang; Missbrauchspotenzial

---

Hochdosierter Sauerstoff

Hochdosierter Sauerstoff ist weltweit der Behandlungsstandard. Er wirkt schnell, hat praktisch keine Nebenwirkungen und ist die sicherste verfügbare Akutbehandlung. Diese Therapie wirkt in fast 80 % der Fälle.

Unser ausführlicher Sauerstoff-Leitfaden behandelt alle Details: unter anderem die richtige Atemtechnik (mit Illustrationen und Videos), die nötige Ausrüstung, den Umgang mit der Krankenkasse und die Behelfslösung mit Schweißsauerstoff.

Protokoll

Entscheidend ist, dass sowohl die Atemtechnik als auch die Ausrüstung stimmen. Viele glauben, dass Sauerstoff bei ihnen nicht wirkt, dabei haben sie in Wirklichkeit die falsche Technik angewendet oder ihre Ausrüstung war nicht ausreichend.

Die Grundidee ist, 100% Sauerstoff aus einer Flasche zu atmen, sobald Sie den Beginn einer Attacke bemerken, und zwar so lange, bis der Schmerz aufhört. Atmen Sie dabei so tief ein, wie es Ihre Lunge zulässt, und atmen Sie dann vollständig aus, indem Sie so viel Luft wie möglich kräftig herauspressen. Diesen Zyklus aus tiefem Ein- und Ausatmen wiederholen Sie so schnell wie möglich. Die meisten verspüren innerhalb von fünf bis fünfzehn Minuten Linderung. Bleiben Sie noch einige Minuten am Sauerstoff, nachdem der Schmerz vollständig abgeklungen ist, denn wenn Sie genau in dem Moment aufhören, in dem die Attacke endet, kommt sie manchmal zurück. Mehr zur Technik erfahren Sie hier.

Geatmet wird meist durch eine Reservoirmaske (Non-Rebreather-Maske / Hochkonzentrationsmaske mit Reservoirbeutel). Alternativ lässt sich ein Demand-Valve verwenden (auch Demandventil; ein atemgesteuertes Ventil), das den Sauerstoff so schnell freigibt, wie Sie atmen können, und das meist noch schneller und wirksamer ist als eine Reservoirmaske.

Die Sauerstoff-Flussrate sollte mindestens 15 Liter pro Minute betragen, wobei 25 L/min oder mehr dringend zu bevorzugen sind. Eine geringere Flussrate oder eine Nasenbrille funktioniert nicht.

Evidenz

Die Evidenzlage ist umfangreich und konsistent. Eine doppelblinde randomisierte kontrollierte Studie (RCT) ergab, dass 78 % der Attacken nach 15 Minuten mit Sauerstoff schmerzfrei waren oder ausreichend gelindert wurden.^[1] Mehrere frühere und spätere Studien bestätigen den Effekt. Alle wichtigen Leitlinien stufen Sauerstoff auf dem höchsten Evidenzniveau ein und empfehlen ihn als Akuttherapie der ersten Wahl: die Leitlinien der European Academy of Neurology von 2023,^[2] die Leitlinien der American Headache Society von 2016^[3] und NICE CG150 im Vereinigten Königreich (UK).^[4] Angesichts des Sicherheitsprofils argumentieren aktuelle Fachübersichten, dass alle mit Cluster-Kopfschmerz (oder Verdacht darauf) die Möglichkeit erhalten müssen, Sauerstoff auszuprobieren.^[5]

Nebenwirkungen und Überlegungen

Sauerstoff hat keine nennenswerten Nebenwirkungen, keine Arzneimittelwechselwirkungen und keine Dosisobergrenze. Das Hauptproblem ist der Zugang. In den USA übernimmt Medicare die Kosten für Heim-Sauerstoff bei Cluster-Kopfschmerz nicht zuverlässig, und viele Lieferanten lehnen es ab, das Rezept einzulösen. Eine Patientenbefragung mit über 2.000 Personen ergab, dass nur 49 % Zugang zu Sauerstoff hatten, obwohl er die sicherste und wirksamste Akutbehandlung ist.^[6] Etwa 44 % mussten Sauerstoff in der Arztpraxis selbst vorschlagen; 12 % der Ärzt:innen lehnten das rundheraus ab. Sie können sich Sauerstoff jedoch auch privat beschaffen (wie das geht, steht in unserem Schweißsauerstoff-Leitfaden).

---

Sumatriptan-Injektion

Sumatriptan ist eine schnell wirkende medikamentöse Akutbehandlung. Es gehört zur Wirkstoffklasse der "Triptane", derselben Klasse, die bei Migräne eingesetzt wird, und die injizierbare Form gilt als die wirksamste Möglichkeit, eine Cluster-Kopfschmerz-Attacke zu beenden.

Protokoll

Eine Standarddosis Sumatriptan beträgt 6 mg, verabreicht als Injektion unter die Haut (subkutan) mit einem Autoinjektor-Pen. Sie wirkt innerhalb von fünf bis zehn Minuten. Das empfohlene Maximum sind zwei Injektionen (insgesamt 12 mg) innerhalb von 24 Stunden.

Krankenversicherungen begrenzen die Versorgung typischerweise auf vier bis acht Injektionen pro Monat, was weit unter dem liegt, was viele bei Cluster-Kopfschmerz brauchen. In der Patient:innen-Community ist es deshalb weit verbreitet, jede 6-mg-Dosis mit einer Insulinspritze in zwei oder drei kleinere Dosen aufzuteilen (etwa 2–3 mg pro Injektion). Bitten Sie dafür Ihre Ärztin oder Ihren Arzt, Sumatriptan als Durchstechflasche (Vial) oder als Kit mit separater Kartusche zu verschreiben statt als vorgefüllten Autoinjektor-Pen, und ziehen Sie die kleineren Dosen dann mit einer kleinen U-100-Insulinspritze auf. Die kleinere Dosis spritzen Sie knapp unter die Haut am Oberschenkel oder Bauch.

Bekannt gemacht wurde diese Technik in der Cluster-Kopfschmerz-Community durch Bob Wolds Pocket Guide to Cluster Headaches.

Evidenz

Subkutanes Sumatriptan ist die am besten untersuchte medikamentöse Akutbehandlung bei Cluster-Kopfschmerz, mit Evidenz des Grades A aus mehreren randomisierten kontrollierten Studien. Eine Cochrane-Metaanalyse (eine Zusammenfassung mehrerer Studien) ergab, dass etwa 75 % der Attacken nach 15 Minuten gelindert sind, etwa die Hälfte davon schmerzfrei.^[7] Alle wichtigen Leitlinien empfehlen subkutanes Sumatriptan neben Sauerstoff als Akuttherapie der ersten Wahl.

Darüber hinaus stützen klinische Studien die Praxis, in kleinere Dosen aufzuteilen. In einer Studie wirkte eine 2-mg-Injektion bei 89 % und eine 3-mg-Injektion bei 74 %, mit weniger Nebenwirkungen als bei 6 mg.^[8] Durchstechflaschen mit kleineren Dosen werden nicht verkauft; das Aufteilen erfolgt also off-label, also außerhalb der Zulassung, und wird von den Herstellern nicht befürwortet.

Nebenwirkungen und Überlegungen

Sumatriptan sollte nicht angewendet werden, wenn Sie eine Herzerkrankung oder unkontrollierten Bluthochdruck haben oder schwanger sind. Es darf auch nicht innerhalb von 24 Stunden mit Mutterkornalkaloiden kombiniert werden (wie DHE, siehe unten).

Bei häufiger Anwendung über längere Zeit berichten viele, dass die Attacken häufiger und intensiver werden. Eine kleine Fallserie fand dasselbe Muster.^[9] Für die gelegentliche Anwendung gilt das nicht, aber achten Sie darauf, wenn Sie sich über Wochen täglich spritzen. Probieren Sie zuerst Sauerstoff oder andere Akutbehandlungen, die keine Triptane sind, und greifen Sie nur dann zu Sumatriptan, wenn es nötig ist.

---

Triptan-Nasensprays (Zolmitriptan und Sumatriptan)

Zolmitriptan und Sumatriptan gibt es beide auch als Nasenspray. Sie wirken langsamer als die Sumatriptan-Injektion und insgesamt schwächer, sind aber nützlich, wenn eine Injektion nicht verfügbar ist, nicht vertragen wird oder wenn Sie Ihr tägliches Injektionslimit bereits erreicht haben. Zolmitriptan wirkt tendenziell etwas schneller und besser, Sumatriptan ist tendenziell günstiger.

Protokoll

Verwenden Sie das Spray bei den allerersten Anzeichen einer Attacke, also nach derselben Regel wie bei der Injektion.

Setzen Sie sich dafür aufrecht hin, führen Sie die Spitze knapp in ein Nasenloch ein, atmen Sie sanft durch die Nase, während Sie sprühen, und ziehen Sie die Luft nicht kräftig hoch. Das Medikament soll die Schleimhaut im hinteren Nasenraum benetzen und nicht in den Rachen hinunterlaufen.

• Zolmitriptan-Nasenspray: 5 mg pro Dosis, 10 mg bei schweren Attacken. Wirkbeginn etwa 10 bis 30 Minuten. Maximal 10 mg innerhalb von 24 Stunden.
• Sumatriptan-Nasenspray: 20 mg pro Dosis in ein Nasenloch. Wirkbeginn etwa 15 bis 30 Minuten. Maximal 40 mg innerhalb von 24 Stunden.

Beide sind als Einmal-Sprüher erhältlich (eine Dosis pro Sprüher), typischerweise in Packungen zu sechs Stück. Wegen der genannten 24-Stunden-Höchstmengen sind zwei Sprühstöße pro Tag das Maximum, das die Packungsbeilage erlaubt: Eine einzelne Packung reicht damit für etwa drei Tage. Wenn Sie mehrere Attacken pro Tag haben, erreichen Sie die Tageshöchstdosis schon bei der zweiten Attacke und brauchen für den Rest des Tages eine andere Akutbehandlung, etwa Sauerstoff oder eine Injektion.

Evidenz

Für beide gibt es Evidenz des Grades A aus randomisierten Studien:

• Zolmitriptan: Nach 30 Minuten sind 50 % der Attacken mit 5 mg gelindert und 63 % mit 10 mg, gegenüber etwa 25 % unter Placebo.^[10][11] Die 10-mg-Dosis wirkt bei episodischem Cluster-Kopfschmerz deutlich besser (74 % Linderung) als bei chronischem (41 %).
• Sumatriptan: Etwa 57 % der Attacken sind nach 30 Minuten gelindert, gegenüber 26 % unter Placebo.^[12]

Die EAN-Leitlinie 2023 und die AHS-Leitlinie 2016 empfehlen beide Sprays als Alternative, wenn injizierbares Sumatriptan nicht geeignet ist.

Nebenwirkungen und Überlegungen

Es gelten dieselben Vorsichtsmaßnahmen wie bei der Sumatriptan-Injektion: keine Anwendung bei Herzerkrankung, keine Mutterkornalkaloide innerhalb von 24 Stunden, keine Anwendung in der Schwangerschaft. In den meisten Ländern ist Zolmitriptan-Nasenspray für Migräne zugelassen und wird bei Cluster-Kopfschmerz off-label eingesetzt.

Die Kosten sind ein echter Faktor und schwanken stark je nach Land, Marke und Zahlungsweg. In den USA kostet generisches Sumatriptan-Nasenspray zu 20 mg etwa 175 $ pro 6er-Packung, mit Rabattkarten jedoch nur etwa 30–50 $. Generisches Zolmitriptan-Nasenspray zu 5 mg ist schwerer zu bekommen und teurer, oft 200 $ oder mehr pro 6er-Packung, selbst mit Rabatt. Bei häufigen Attacken brauchen Sie unter Umständen viele Packungen, da eine Packung wegen der genannten 24-Stunden-Höchstmengen nur etwa drei Tage reicht.

---

DMT

DMT (N,N-Dimethyltryptamin) ist ein kurz wirksames Psychedelikum, das chemisch sehr ähnlich aufgebaut ist wie Sumatriptan, aber kein Triptan ist. In geringer Dosis vaporisiert, kann DMT eine Cluster-Kopfschmerz-Attacke innerhalb von Sekunden stoppen, ohne psychedelische Effekte auszulösen; nach etwa 15 Minuten hat der Körper die Substanz wieder ausgeschieden. Patientenberichte beschreiben eine Linderung, die deutlicher und schneller einsetzt als bei jeder anderen Akutbehandlung.

Unser ausführlicher DMT-Leitfaden geht auf alle Details ein: das Protokoll, die Ausrüstung, wie sich die Erfahrung anfühlt, Arzneimittelwechselwirkungen und Sicherheit.

Protokoll

Die Dosis zum Beenden einer Attacke ist sehr gering: Die meisten verwenden etwa 3 bis 5 mg DMT pro Attacke, vaporisiert mit einem DMT-tauglichen Vape-Pen. Empfohlen wird, sich in kleinen Zügen an die Dosis heranzutasten. Nehmen Sie beim ersten Anzeichen einer Attacke einen kurzen Zug, halten Sie den Dampf einige Sekunden in der Lunge und atmen Sie dann aus. Warten Sie etwa 30 Sekunden. Ist der Schmerz nicht weg, nehmen Sie einen weiteren Zug und wiederholen das, bis die Attacke endet oder die Wirkung Ihnen ausreicht.

Setzen oder legen Sie sich vor der Anwendung an einen sicheren Ort. Die Effekte sind meist kurz und mild, trotzdem sollten Sie danach mindestens 30 Minuten lang kein Auto fahren und keine Maschinen bedienen.

Eine ausführliche Beschreibung der Protokolle finden Sie in unserem DMT-Leitfaden.

Evidenz

Zu DMT bei Cluster-Kopfschmerz gibt es bislang keine abgeschlossenen klinischen Studien, und keine veröffentlichte Arbeit hat quantifiziert, wie oft es wirkt. Die bislang publizierte Evidenz beschränkt sich auf einen einzigen Fall: In einer schwedischen Befragung von 314 Betroffenen berichtete eine teilnehmende Person, die DMT verwendete, von einem vollständig attackenbeendenden Effekt.^[13] Eine formelle Patientenbefragung von Dr. Emmanuelle Schindler an der Yale University läuft derzeit.

Die Evidenz aus Patientenberichten ist sehr viel umfangreicher, auch wenn sie nicht formell quantifiziert wurde. In Patientenforen und Selbsthilfenetzwerken wird beschrieben, dass der Schmerz innerhalb von Sekunden nach einem kleinen Zug von 10/10 auf nahezu null sinkt, und zwar bei Dosen, die keine vollständige psychedelische Erfahrung auslösen. Die eng verwandten Psychedelika Psilocybin und LSD haben bei Cluster-Kopfschmerz stärkere publizierte Evidenz, allerdings vorwiegend als Prophylaxe und nicht als Akutbehandlung.^[14][15] Derzeit erwähnt keine klinische Leitlinie DMT bei Cluster-Kopfschmerz.

Nebenwirkungen und Überlegungen

Bei den geringen Dosen, die zum Beenden von Cluster-Kopfschmerz-Attacken verwendet werden, ist DMT sehr sicher. Kardiovaskuläre und psychische Risiken sind minimal, die Nebenwirkungen sind mild (am häufigsten berichtet wird Angst, die mit dem Nachlassen der Wirkung verschwindet), und es gibt weder einen Toleranzaufbau noch einen Rebound-Effekt.

Das Hauptproblem sind Arzneimittelwechselwirkungen. DMT darf nicht mit Lithium kombiniert werden (Krampfanfallrisiko), und bei SSRIs, SNRIs, MAO-Hemmern und Triptanen ist Vorsicht geboten: Sie alle können zusammen mit DMT das Risiko eines Serotonin-Syndroms oder einer Belastung für Herz und Kreislauf erhöhen. Unser DMT-Sicherheitskapitel enthält die vollständige Wechselwirkungstabelle und eine Einführung in das Serotonin-Syndrom; lesen Sie es, bevor Sie anfangen.

Die andere praktische Überlegung ist der Rechtsstatus. DMT ist in den meisten Ländern illegal, die Strafverfolgung fällt aber unterschiedlich aus.

DMT lässt sich auch sehr leicht zu Hause extrahieren. Weitere Details finden Sie in unserem Extraktionsleitfaden.

---

Dihydroergotamin (DHE)

DHE gehört zur Familie der Mutterkornalkaloide, einer Stoffklasse, die ursprünglich aus einem Pilz gewonnen wurde, der auf Roggen wächst. Es wurde 1943 synthetisiert, Jahrzehnte vor den Triptanen, und blieb bis zur Einführung von Sumatriptan Anfang der 1990er Jahre eine tragende Säule der Kopfschmerzbehandlung. DHE verengt die Blutgefäße um das Gehirn ähnlich wie ein Triptan, wirkt aber viel länger. Eine einzige Dosis kann Attacken über viele Stunden oder sogar den größten Teil eines Tages unterdrücken und stoppt nicht nur die Attacke, die Sie gerade haben.

Deshalb spielt DHE bei Cluster-Kopfschmerz zwei unterschiedliche Rollen:

1. Als selbst verabreichte Akutbehandlung ist es eine Option der zweiten Wahl, wenn Sie Triptane nicht vertragen oder zwischen den Attacken länger geschützt sein wollen.
2. Als mehrtägige intravenöse (i.v.) Behandlung im Krankenhaus wird es eingesetzt, um eine lange oder therapieresistente Episode zu durchbrechen, wenn nichts anderes gewirkt hat.

Protokoll

DHE gibt es in drei Formen, jede für eine andere Situation. Bei allen drei gilt: Sie dürfen in den vorangegangenen 24 Stunden kein Triptan eingenommen haben (siehe Nebenwirkungen unten).

1. I.v. (intravenös), im Krankenhaus, um einen hartnäckigen Zyklus zu durchbrechen. Verabreicht im Rahmen eines drei- bis fünftägigen stationären Aufenthalts, oft als Raskin-Protokoll bezeichnet: 0,5 bis 1 mg i.v. alle acht Stunden, zusammen mit Metoclopramid (einem Mittel gegen Übelkeit), um die durch DHE häufig verursachte Übelkeit zu verhindern. Dies ist schweren oder therapieresistenten Verläufen vorbehalten. Veranlasst wird das von Ihrer neurologischen Praxis oder einem Kopfschmerzzentrum.

2. Selbstinjektion (intramuskulär oder subkutan), zu Hause, bei einzelnen Attacken. Eine Dosis von 1 mg, in den Muskel oder knapp unter die Haut injiziert, zu Beginn einer Attacke. Bis 2025 musste man das Medikament dafür selbst aus einer Durchstechflasche in eine Spritze aufziehen. Ein neuer Autoinjektor-Pen (Brekiya, im Mai 2025 von der FDA zugelassen) ist das erste DHE-Präparat, das speziell für Cluster-Kopfschmerz zugelassen ist, und funktioniert ähnlich wie ein Sumatriptan-Autoinjektor.

3. Nasenspray (Migranal, Trudhesa), zu Hause, wenn eine Injektion keine Option ist. Ein Sprühstoß (0,5 mg bei Migranal, 0,725 mg bei Trudhesa) in jedes Nasenloch zu Beginn einer Attacke, bei Bedarf nach 15 Minuten zu wiederholen. Langsamer und schwächer als die injizierbaren Formen, aber einfacher anzuwenden und für viele die einzige DHE-Option, die sich ohne Nadeln selbst verabreichen lässt.

Evidenz

Die formale Studienevidenz für DHE in der Akutbehandlung von Cluster-Kopfschmerz ist überraschend dünn. Die einzige randomisierte kontrollierte Studie ist eine kleine Untersuchung von 1986 mit 25 Teilnehmenden, die nasales DHE mit 1 mg pro Attacke anwendeten: Sie senkte die Attackenintensität deutlich, änderte aber nichts an Häufigkeit oder Dauer, und die Autor:innen vermuteten selbst, dass die Dosis zu niedrig war.^[16] Moderne Übersichtsarbeiten sind da unverblümt: DHE werde "manchmal in der klinischen Praxis verwendet", sei aber "nach aktuellen Studienstandards nicht als wirksame Akuttherapie nachgewiesen".^[5]

Stärker ist die Evidenz für das stationäre i.v.-Protokoll bei therapieresistenten Verläufen. Eine offene Studienserie (ohne Verblindung) mit 97 Teilnehmenden berichtete, dass einen Monat nach einem kurzen stationären Aufenthalt 63 % vollständig schmerzfrei waren,^[17] und andere stationäre Serien berichten durchgängig, dass etwa 84 % während des Aufenthalts selbst attackenfrei wurden. Die EAN-Leitlinie 2023 gibt intranasalem DHE eine schwache Empfehlung; die AHS-Leitlinie 2016 führt DHE unter den Optionen der zweiten Wahl auf.

Nebenwirkungen und Überlegungen

DHE darf nicht innerhalb von 24 Stunden mit Triptanen kombiniert werden: Beide verengen die Blutgefäße über ähnliche Mechanismen, und zusammen kann das gefährlich sein. Auch bei koronarer Herzkrankheit, peripherer arterieller Verschlusskrankheit (schlechte Durchblutung der Gliedmaßen), unkontrolliertem Bluthochdruck, Leber- oder Nierenproblemen sowie in der Schwangerschaft sollte DHE nicht angewendet werden. Übelkeit ist bei allen Formen die häufigste Nebenwirkung.

Die andere große Hürde ist der Zugang. I.v.-DHE erfordert einen Krankenhausaufenthalt oder ein Infusionszentrum. Die injizierbaren und die nasalen Formen sind selbst als Generika unerwartet teuer geworden (Trudhesa kostet etwa 900 $ pro Packung), und viele Versicherungen verweigern die Kostenübernahme, weil die Anwendung bei Cluster-Kopfschmerz off-label ist. Manche Apotheken führen DHE überhaupt nicht. Viele Neurolog:innen sind mit der Verschreibung nicht vertraut, sodass Sie sich unter Umständen an eine auf Kopfschmerzen spezialisierte Praxis wenden müssen.

---

Intranasales Lidocain

Lidocain ist dasselbe Lokalanästhetikum, mit dem Zahnärzt:innen Ihr Zahnfleisch betäuben. Dass es bei Cluster-Kopfschmerz helfen kann, hat anatomische Gründe: Ein kleines Nervenbündel namens Ganglion sphenopalatinum liegt hinter der Nasenhöhle und spielt eine zentrale Rolle bei der Entstehung einer Attacke. Wenn man diese Nerven mit Lidocain benetzt, werden sie kurzzeitig ruhiggestellt.

Lidocain ist eine günstige, risikoarme Zusatzbehandlung. Allein bringt es meist nur teilweise Linderung; zusammen mit Sauerstoff oder einem Triptan kann es einer Attacke noch etwas Schmerz nehmen und manchmal helfen, danach wieder einzuschlafen.

Protokoll

Sie benötigen ein Rezept. Die richtige Form ist eine 4%ige Lidocain-Lösung in einer Tropfflasche (eine 10%ige Version gibt es, sie muss aber als Rezeptur hergestellt werden). Sprays funktionieren bei Cluster-Kopfschmerz nicht gut: Ziel ist, den Nerv im hinteren Bereich der Nasenhöhle zu umspülen, nicht den vorderen Nasenbereich zu vernebeln. Die Technik ist wichtiger als die Dosis.

Eine in der Patient:innen-Community weit verbreitete Technik (beschrieben in Bob Wolds Pocket Guide to Cluster Headaches):

1. Legen Sie sich quer über die Bettkante auf den Rücken, sodass Ihr Kopf nach hinten und unten über die Kante hängt.
2. Drehen Sie Ihren Kopf etwa 30 Grad zur schmerzenden Seite.
3. Tropfen Sie einen vollen Tropfer 4%iges Lidocain in das Nasenloch auf der schmerzenden Seite.
4. Bleiben Sie zwei oder drei Minuten in dieser Position, damit die Flüssigkeit den hinteren Bereich der Nasenhöhle erreicht und sich über dem Ganglion sphenopalatinum sammelt.

Ein bitterer Geschmack im hinteren Rachen zeigt an, dass das Lidocain die richtige Stelle erreicht.

Evidenz

Die Evidenzbasis ist klein, aber konsistent. In einer offenen Studie mit 30 Teilnehmenden hatte etwa ein Viertel eine mäßige Linderung, ein weiteres Viertel eine leichte, und bei fast der Hälfte wirkte es gar nicht.^[18] In einer kleinen doppelblinden randomisierten Studie (n=15) wurde 10%iges Lidocain fünf Minuten lang mit einem Wattestäbchen in die Fossa sphenopalatina eingebracht; das verkürzte die Attacken deutlich.^[19] Eine moderne Übersichtsarbeit hält fest, dass die genaue Dosierung und die beste Verabreichungsmethode unklar bleiben, dass Lidocain aber keine bedeutsamen Nebenwirkungen hat und "für manche eine gangbare Option bleibt".^[5] Die EAN-Leitlinie 2023 gibt Lidocain eine schwache Empfehlung als Ergänzung zu Sauerstoff oder Triptanen.

Nebenwirkungen und Überlegungen

Die Nebenwirkungen sind minimal: ein bitterer Geschmack, ein kurzes Taubheitsgefühl im Rachen, gelegentlich leichtes Nasenbluten. Bei diesen Dosen gibt es keine bedeutsamen Arzneimittelwechselwirkungen. Die 4%ige Lösung ist fast überall preiswert; die 10%ige Version erfordert eine Rezepturapotheke und ist schwerer zu bekommen.

Verlassen Sie sich nicht auf Lidocain als einzige Akutbehandlung. Es wirkt nur bei einem Teil, und die meisten, die es verwenden, tun das zusätzlich zu Sauerstoff oder einem Triptan und nicht an deren Stelle.

---

Nicht-invasive Vagusnervstimulation (gammaCore)

gammaCore ist ein kleines Handgerät, etwa so groß wie eine Fernbedienung, das durch die Haut am Hals eine milde elektrische Stimulation an den Vagusnerv abgibt. Der Vagus ist ein großer Nerv, der vom Hirnstamm seitlich am Hals hinab in Brustkorb und Bauch verläuft. Ihn zu stimulieren dämpft offenbar die Nervenbahnen im Gehirn, die eine Cluster-Kopfschmerz-Attacke antreiben, und zwar ohne dass etwas in den Körper gelangt und ohne Medikament.

gammaCore wirkt nur bei episodischem Cluster-Kopfschmerz. Beide großen Studien dazu scheiterten, sobald auch chronischer Cluster-Kopfschmerz einbezogen wurde, und alle Leitlinien spiegeln das wider.

Protokoll

Das Gerät hat an einem Ende zwei Kontaktflächen aus Edelstahl. Sie tragen Leitgel darauf auf, drücken sie seitlich am Hals über die Halsschlagader (dort, wo Sie Ihren Puls fühlen können), und starten eine 2-minütige Stimulation. Sie spüren ein Vibrieren und Kribbeln; der Mundwinkel auf dieser Seite zieht sich während der Stimulation möglicherweise leicht hoch, was harmlos und zu erwarten ist.

Bei den ersten Anzeichen einer Attacke:

1. Tragen Sie Gel auf und platzieren Sie das Gerät an einer Seite Ihres Halses.
2. Führen Sie eine 2-minütige Stimulation durch.
3. Wiederholen Sie sofort für weitere 2 Minuten auf derselben Seite (nicht auf der gegenüberliegenden Seite).
4. Wenn die Attacke nach 15 Minuten nicht abgeklungen ist, erlaubt der Hersteller ein zweites Paar Stimulationen.

Viele verwenden gammaCore auch vorbeugend, typischerweise drei Stimulationspaare pro Tag nach einem festen Zeitplan. Die FDA hat das Gerät sowohl für die Akut- als auch für die vorbeugende Behandlung von episodischem Cluster-Kopfschmerz zugelassen.

Das Gerät ist gesperrt: Ein monatlicher Freischaltcode, den Sie über Ihre Apotheke oder Ihre Arztpraxis bekommen, gibt eine festgelegte Anzahl von Stimulationen frei. Am Ende des Monats erneuern Sie den Code.

Evidenz

Zwei große randomisierte Studien stützen gammaCore bei episodischem Cluster-Kopfschmerz. Beide verglichen das echte Gerät mit einem Scheingerät, das genauso aussah und sich genauso anfühlte, aber keine Stimulation abgab (ein Placebo). In der ersten Studie besserten sich 34,2 % der mit dem echten Gerät behandelten Attacken nach 15 Minuten, gegenüber 10,6 % mit dem Scheingerät.^[20] In der zweiten Studie waren 47,5 % der mit dem echten Gerät behandelten Attacken nach 15 Minuten schmerzfrei, gegenüber 6,2 % mit dem Scheingerät.^[21] Beide Studien fielen negativ aus, sobald episodischer und chronischer Cluster-Kopfschmerz zusammengefasst wurden: Der gesamte Nutzen kam aus der episodischen Untergruppe.

Die EAN-Leitlinie 2023 gibt eine starke Empfehlung nur für episodischen Cluster-Kopfschmerz, und die AHS-Leitlinie 2016 führt gammaCore unter den Akutoptionen der zweiten Wahl auf.

Nebenwirkungen und Überlegungen

Die Nebenwirkungen sind mild und vorübergehend: Kribbeln oder ein Vibrieren an der Anwendungsstelle, kurzes Zucken des Mundwinkels, ein metallischer Geschmack, manchmal eine leichte Heiserkeit während der Stimulation. Arzneimittelwechselwirkungen gibt es keine.

Verwenden Sie gammaCore nicht, wenn Sie ein implantiertes elektronisches Gerät in Kopf, Hals oder Brustkorb haben (etwa einen Herzschrittmacher, einen Vagusnervstimulator oder einen Tiefenhirnstimulator), ein Metallimplantat im Hals (etwa einen Karotis-Stent) oder eine ausgeprägte Erkrankung der Halsschlagader. Sprechen Sie mit Ihrer Ärztin oder Ihrem Arzt, wenn Sie eine Herzrhythmusstörung haben oder schon einmal ohnmächtig geworden sind.

Die wichtigste praktische Hürde sind die Kosten. Der monatliche Freischaltcode ist im Grunde ein wiederkehrendes Rezept, das Gerät lässt sich also nicht einmalig kaufen. Im UK übernimmt der NHS die Kosten für gammaCore. In den USA ist die Versicherungsdeckung lückenhaft, und ohne Kostenübernahme zahlen Sie typischerweise 600 $ oder mehr pro Monat.

---

Octreotid

Octreotid ist eine synthetische Version von Somatostatin, einem Hormon, das im trigeminalen Nervensystem die Freisetzung mehrerer Signalmoleküle dämpft, darunter CGRP. Es wird unter die Haut gespritzt. Es ist selten die erste Wahl, hat aber einen festen Platz, wenn Triptane kontraindiziert sind, also nicht angewendet werden dürfen, denn Octreotid verengt die Blutgefäße nicht und ist bei Herzerkrankungen sicher.

Protokoll

Eine Standarddosis sind 100 µg, beim ersten Anzeichen einer Attacke knapp unter die Haut gespritzt, mit einer kleinen Spritze ähnlich wie bei der Sumatriptan-Durchstechflasche. Die meisten verspüren innerhalb von 15 bis 30 Minuten Linderung. Die Dosis kann bei einer späteren Attacke wiederholt werden, üblich ist aber eine Einzeldosis pro Attacke.

Evidenz

Eine kleine placebokontrollierte Studie mit 57 Teilnehmenden ergab, dass 52 % der mit Octreotid behandelten Attacken nach 30 Minuten vollständig gelindert waren, gegenüber 36 % unter Placebo.^[22] Eine Metaanalyse von 2022 zu Akutbehandlungen bei Cluster-Kopfschmerz stufte Octreotid insgesamt an vierter Stelle ein, hinter Sauerstoff, subkutanem Sumatriptan und nVNS und vor intranasalem Zolmitriptan.^[23] Die EAN-Leitlinie 2023 gibt Octreotid eine schwache Empfehlung als Alternative, wenn Triptane nicht eingesetzt werden können.

Nebenwirkungen und Überlegungen

Die häufigsten Nebenwirkungen betreffen den Magen-Darm-Trakt: Übelkeit, Bauchkrämpfe und weicher Stuhl. Gelegentlich erhöht Octreotid den Blutzucker, was bei Diabetes relevant ist. Reaktionen an der Einstichstelle sind mild.

Octreotid verengt die Blutgefäße nicht. Deshalb ist es die bevorzugte parenterale, also gespritzte Akutbehandlung bei koronarer Herzkrankheit, unkontrolliertem Bluthochdruck oder anderen Erkrankungen, die Triptane und DHE ausschließen. Mit anderen Medikamenten gegen Cluster-Kopfschmerz hat es keine bedeutsamen Wechselwirkungen.

Octreotid ist für hormonproduzierende Tumoren und einige andere Erkrankungen zugelassen, nicht für Cluster-Kopfschmerz; eine Verschreibung bei Cluster-Kopfschmerz ist damit off-label. Apotheken vor Ort halten es selten vorrätig, und ohne Kostenübernahme kann es teuer sein.

---

Ketamin

Ketamin ist ein Anästhetikum und ein Blocker des N-Methyl-D-Aspartat-Rezeptors (NMDA-Rezeptor), der seit Jahrzehnten in der Chirurgie und der Notfallmedizin eingesetzt wird. Inzwischen wird es auch bei schweren Kopfschmerzerkrankungen untersucht. Für Cluster-Kopfschmerz-Attacken wurden zwei Verabreichungswege getestet: ein intranasales Spray, das sich zu Hause anwenden lässt, und eine intravenöse Infusion, die in einer Klinik oder im Krankenhaus gegeben wird. Beide sind bei Cluster-Kopfschmerz noch experimentell und in keiner Behandlungsleitlinie enthalten.

Protokoll

Intranasales Ketamin wurde in einer offenen Pilotstudie getestet: 15 mg in die Nase gesprüht, alle sechs Minuten wiederholt bis zu insgesamt fünf Dosen, bis die Attacke aufhört.^[24] Die Teilnehmenden verabreichten sich das Medikament zu Beginn einer Attacke selbst.

Intravenöses Ketamin wird in einer Klinik verabreicht, typischerweise 0,5 mg/kg über 30 bis 60 Minuten, manchmal kombiniert mit Magnesiumsulfat (einem weiteren Medikament, das am NMDA-Rezeptor ansetzt). Die Wirkung auf einzelne Attacken kann weit über die Infusion hinaus anhalten: Fallserien beschreiben nach einer einzigen Behandlung Wochen bis Monate mit weniger Attacken, weshalb manche Ärzt:innen i.v.-Ketamin eher als Übergangsbehandlung denn als reine Akutbehandlung ansehen (siehe Kapitel zur Bridging-Therapie).

Evidenz

In der intranasalen Pilotstudie bei chronischem Cluster-Kopfschmerz sank der Attackenschmerz bei 59 % innerhalb von 30 Minuten um mindestens die Hälfte.^[24] Die Studie hatte keinen Placebo-Arm.

Drei kleine Fallserien zu i.v.-Ketamin berichten, dass bei episodischem Cluster-Kopfschmerz fast alle Attacken während der Infusion beendet wurden und dass bei chronischem Cluster-Kopfschmerz die Mehrheit danach einen Rückgang der Attackenhäufigkeit oder -intensität um mindestens 50 % erlebte, wobei der Nutzen Wochen bis zu 18 Monate anhielt.^[25][26][27] Alle drei waren offene Studien.

Nebenwirkungen und Überlegungen

Bei den hier verwendeten Dosen sind die Nebenwirkungen typischerweise kurz: Dissoziation (ein Gefühl der Loslösung vom eigenen Körper), Schwindel, verschwommenes Sehen, Übelkeit und ein vorübergehender Anstieg von Blutdruck oder Herzfrequenz. Die meisten fühlen sich innerhalb von 30 bis 60 Minuten wieder normal.

Die größeren Bedenken sind praktischer Natur. Ketamin hat Missbrauchspotenzial und ist in den meisten Ländern eine kontrollierte Substanz, was die Verschreibung einschränkt. Die intranasale Zubereitung muss als Rezeptur hergestellt werden; kommerzielle intranasale Ketamin-Sprays wie Esketamin sind für Depression zugelassen, nicht für Cluster-Kopfschmerz, und sehr teuer. I.v.-Ketamin erfordert eine Klinik oder ein Krankenhaus mit Überwachung. Aus beiden Gründen ist Ketamin derzeit nur über spezialisierte Kopfschmerz- oder Schmerzkliniken zu bekommen, die dafür ein Protokoll eingerichtet haben.

---

Quellen (27)

1. ↩ Cohen AS, Burns B, Goadsby PJ (2009). High-flow oxygen for treatment of cluster headache: a randomized trial. JAMA, 302(22), 2451–2457. Link
2. ↩ May A, Evers S, Goadsby PJ, Leone M, Manzoni GC, Pascual J, et al. (2023). European Academy of Neurology guidelines on the treatment of cluster headache. European Journal of Neurology, 30(10), 2955–2979. doi:10.1111/ene.15956
3. ↩ Robbins MS, Starling AJ, Pringsheim TM, Becker WJ, Schwedt TJ (2016). Treatment of Cluster Headache: The American Headache Society Evidence-Based Guidelines. Headache, 56(7), 1093–1106. doi:10.1111/head.12866
4. ↩ National Institute for Health and Care Excellence (2021). Headaches in over 12s: diagnosis and management (CG150). NICE Clinical Guideline. Link
5. ↩ Kingston WS, Dodick DW (2018). Treatment of cluster headache. Annals of Indian Academy of Neurology, 21(Suppl 1), S9–S15. Link
6. ↩ Schor LI, Pearson SM, Shapiro RE, Zhang W, Miao H, Burish MJ (2021). Cluster headache epidemiology including pediatric onset, sex, and ICHD criteria: Results from the International Cluster Headache Questionnaire. Headache, 61(10), 1511–1520. Link
7. ↩ Law S, Derry S, Moore RA (2013). Triptans for acute cluster headache. Cochrane Database of Systematic Reviews(7), CD008042. Link
8. ↩ Gross WL, Lavender D, Schmidt-Wilcke T, et al. (2005). Treatment of cluster headache attacks with less than 6 mg subcutaneous sumatriptan. Headache, 45(8), 1069–1072. Link
9. ↩ Rossi P, Di Lorenzo G, Formisano R, Buzzi MG (2004). Sub-cutaneous sumatriptan induces changes in frequency pattern in cluster headache patients. Headache. Link
10. ↩ Cittadini E, May A, Straube A, Evers S, Bussone G, Goadsby PJ (2006). Effectiveness of intranasal zolmitriptan in acute cluster headache: a randomized, placebo-controlled, double-blind crossover study. Archives of Neurology, 63(11), 1537–1542. Link
11. ↩ Rapoport AM, Mathew NT, Silberstein SD, et al. (2007). Zolmitriptan nasal spray in the acute treatment of cluster headache: a double-blind study. Neurology, 69(9), 821–826. Link
12. ↩ van Vliet JA, Bahra A, Martin V, et al. (2003). Intranasal sumatriptan in cluster headache: randomized placebo-controlled double-blind study. Neurology, 60(4), 630–633. Link
13. ↩ Smedfors G, Liljenberg T, Steinberg A (2024). Use of prescribed and non-prescribed treatments for cluster headache in a Swedish cohort. Cephalalgia.
14. ↩ Sewell RA, Halpern JH, Pope HG Jr (2006). Response of cluster headache to psilocybin and LSD. Neurology, 66(12), 1920–1922. doi:10.1212/01.wnl.0000219761.05466.43
15. ↩ Schindler EAD, Sewell RA, Gottschalk CH, Flynn LT, Zhu Y, Pittman BP, et al. (2024). Psilocybin pulse regimen reduces cluster headache attack frequency in the blinded extension phase of a randomized controlled trial. Journal of the Neurological Sciences, 460, 122993. doi:10.1016/j.jns.2024.122993
16. ↩ Andersson PG, Jespersen LT (1986). Dihydroergotamine nasal spray in the treatment of attacks of cluster headache: a double-blind trial versus placebo. Cephalalgia, 6(1), 51–54. doi:10.1046/j.1468-2982.1986.0601051.x
17. ↩ Magnoux E, Zlotnik G (2004). Outpatient intravenous dihydroergotamine for refractory cluster headache. Headache, 44(3), 249–255. Link
18. ↩ Robbins L (1995). Intranasal lidocaine for cluster headache. Headache, 35(2), 83–84. Link
19. ↩ Costa A, Pucci E, Antonaci F, et al. (2000). The effect of intranasal cocaine and lidocaine on nitroglycerin-induced attacks in cluster headache. Cephalalgia, 20(2), 85–91. Link
20. ↩ Silberstein SD, Mechtler LL, Kudrow DB, et al. (2016). Non-invasive vagus nerve stimulation for the acute treatment of cluster headache: findings from the randomized, double-blind, sham-controlled ACT1 study. Headache, 56(8), 1317–1332. Link
21. ↩ Goadsby PJ, de Coo IF, Silver N, et al. (2018). Non-invasive vagus nerve stimulation for the acute treatment of episodic and chronic cluster headache: a randomized, double-blind, sham-controlled ACT2 study. Cephalalgia, 38(5), 959–969. Link
22. ↩ Matharu MS, Levy MJ, Meeran K, Goadsby PJ (2004). Subcutaneous octreotide in cluster headache: randomized placebo-controlled double-blind crossover study. Annals of Neurology, 56(4), 488–494. Link
23. ↩ Medrea I, Christie S, Tepper SJ, Thavorn K, Hutton B (2022). Network meta-analysis of therapies for cluster headache: effects of acute therapies for episodic and chronic cluster. Headache. doi:10.1111/head.14283
24. ↩ Petersen AS, Pedersen AS, Barloese MCJ, et al. (2022). Intranasal ketamine for acute cluster headache attacks: results from a proof-of-concept open-label trial. Headache, 62(1), 26–35. Link
25. ↩ Granata L, Niebergall H, Langner R, Agosti R, Sakellaris L (2016). Ketamin i.v. zur Behandlung von Clusterkopfschmerz: eine Beobachtungsstudie. Der Schmerz, 30(3), 286–288. Link
26. ↩ Moisset X, Clavelou P, Lauxerois M, Dallel R, Picard P (2017). Ketamine infusion combined with magnesium as a therapy for intractable chronic cluster headache: report of two cases. Headache, 57, 1261–1264. Link
27. ↩ Moisset X, Giraud P, Meunier E, et al. (2020). Ketamine-magnesium for refractory chronic cluster headache: a case series. Headache, 60, 2537–2543. Link