Bridging-Therapien bei Cluster-Kopfschmerzen

Bridging-Therapien (auch Überbrückungstherapien genannt, manchmal auch transitionale Therapien) sind kurzfristige Behandlungen, die Sie ganz zu Beginn eines Cluster-Zyklus einsetzen, um Attacken rasch zu unterdrücken, während eine länger wirksame Prophylaxe erst auftitriert wird. Verapamil (die häufigste Prophylaxe) braucht zum Beispiel zwei bis fünf Wochen, bis es seine wirksame Dosis erreicht. Eine Bridging-Therapie schließt diese Lücke.

Eine Bridging-Therapie ist nichts, was Sie langfristig anwenden. Bridging-Therapie und Prophylaxe werden oft am selben Tag begonnen (wobei die meisten Prophylaktika, also Medikamente zur Vorbeugung, bei episodischem Cluster-Kopfschmerz idealerweise schon vor Beginn eines Zyklus begonnen werden können und sollten), und die Bridging-Therapie wird über zwei bis drei Wochen ausgeschlichen, sobald die Prophylaxe zu wirken beginnt.

Es gibt eine Ausnahme. Wenn Sie an episodischem Cluster-Kopfschmerz leiden und Ihre Episoden zuverlässig nur zwei bis vier Wochen dauern, kann eine Bridging-Therapie allein ausreichen, weil ihr Wirkfenster den gesamten Zyklus abdeckt. Dann brauchen Sie unter Umständen gar keine Langzeitprophylaxe. Es lohnt sich, das erneut mit Ihrer Ärztin oder Ihrem Arzt zu besprechen, falls eine künftige Episode länger wird, denn Zyklen können sich über die Jahre verlängern.

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Übersicht der Bridging-Therapien bei Cluster-Kopfschmerzen

Behandlung	Geschwindigkeit	Wirkdauer	Evidenz	Größte Hürde
Orales Prednison-Ausschleichschema	1–3 Tage	2–3 Wochen (deckt das Ausschleichen ab)	RCT (stark)	Steroid-Nebenwirkungen; nicht häufig wiederholbar
Blockade des N. occipitalis major (GON-Blockade)	1–3 Tage	2–4 Wochen	RCT (stark)	Erfordert geschultes Fachpersonal
i.v.-DHE-Protokoll	1–2 Tage	Bis zur nächsten Episode	Open-Label	Erfordert stationäre Aufnahme
i.v.-Methylprednisolon	Tage	Wochen	Begrenzt	Nur stationär; gleiche Risiken wie orale Steroide
Lang wirksames orales Triptan	Wenige Tage	Dauer einer kurzen Episode	Kleine Fallserien	Kontraindikationen für Triptane
i.v.-Ketamin-Kur	Stunden bis Tage	Wochen bis Monate	Kleine Fallserien	Spezialklinik; Missbrauchspotenzial
Blockade des Ganglion sphenopalatinum (SPG-Blockade)	Minuten bis Stunden	Tage bis Wochen	Nur Fallserien	Benötigt Spezialist:innen; schwache Evidenz
Gepulste Radiofrequenz am SPG (PRF)	Tage	Monate	Kleine Fallserien	CT-Steuerung; nur durch Spezialist:innen

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Orales Prednison-Ausschleichschema

Eine kurze, hochdosierte Kur mit einem oralen Steroid (meist Prednison, in einigen Ländern Prednisolon) wird häufig als Bridging-Therapie der ersten Wahl eingesetzt. Die meisten fühlen sich innerhalb von ein bis drei Tagen besser, und viele sind in der ersten Woche attackenfrei.

Protokoll

Ein gängiges Schema sind 100 mg pro Tag über fünf Tage, danach eine Reduktion um 20 mg alle drei Tage, abgeschlossen nach knapp drei Wochen. Manche Ärzt:innen bevorzugen einen sanfteren Einstieg mit 60 bis 80 mg und ein langsameres Ausschleichen. Nehmen Sie die Tablette morgens zusammen mit einer Mahlzeit ein: Steroide können den Schlaf stören, wenn sie spät am Tag eingenommen werden, und sie können die Magenschleimhaut reizen, wenn Sie sie auf nüchternen Magen nehmen.

Das Ausschleichen selbst ist nicht optional. Setzen Sie Prednison nicht abrupt ab. Langsames Ausschleichen gibt Ihren Nebennieren Zeit, ihre Arbeit wieder aufzunehmen. Wenn Sie Prednison länger als etwa zwei Wochen eingenommen haben, fragen Sie Ihre Ärztin oder Ihren Arzt vor dem vollständigen Absetzen nach einem einfachen Bluttest (manchmal ACTH-Stimulationstest genannt), der bestätigt, dass Ihre Nebennieren wieder selbstständig arbeiten.

Evidenz

Die stärkste Evidenz stammt aus der PREDCH-Studie: 116 Teilnehmende mit episodischem Cluster-Kopfschmerz erhielten randomisiert entweder Prednison oder Placebo, beide Gruppen zusätzlich Verapamil. Gezählt wurden die Attacken in der ersten Woche, 7,1 unter Prednison gegenüber 9,5 unter Placebo. Etwa ein Drittel der Prednison-Gruppe hatte bis Tag 7 eine Reduktion der Attacken um mindestens 50 %, verglichen mit 13 % unter Placebo.^[1] In der klinischen Praxis ist der Effekt meist größer, als der strenge Endpunkt der Studie vermuten lässt: Etwa 60 % bis 75 % erleben während des Ausschleichens eine deutliche Reduktion der Attacken, und viele sind in der ersten Woche attackenfrei. Alle wichtigen Leitlinien empfehlen eine kurze orale Steroidkur als Bridging-Therapie der ersten Wahl.^[2][3][4]

Nebenwirkungen und Überlegungen

Eine zwei- bis dreiwöchige Kur ist in der Regel sicher. Häufige kurzfristige Effekte sind Schlafstörungen, gesteigerter Appetit, leichte Stimmungsveränderungen (ein "aufgedrehtes" Gefühl oder Reizbarkeit), erhöhter Blutzucker, leichte Wassereinlagerungen und ein gerötetes Gesicht. Wenn Sie die Tablette morgens zusammen mit einer Mahlzeit einnehmen, bleiben die meisten davon gut beherrschbar.

Der Grund für die kurze Anwendungsdauer ist der kumulative Schaden durch wiederholte, langfristige Steroideinnahme: Gewichtszunahme, geschwächte Knochen, Bluthochdruck, Magengeschwüre, ein geschwächtes Immunsystem, grauer Star und, bei hohen kumulativen Dosen, Schäden am Hüftgelenk. Wenn Sie zu Beginn jedes Zyklus Steroide genommen haben, fragen Sie stattdessen nach einer Blockade des Nervus occipitalis major (siehe unten). Dabei wird das Steroid örtlich abgegeben, sodass nur wenig davon in den übrigen Körper gelangt.

Informieren Sie vor dem Beginn die behandelnde Praxis, wenn Sie Diabetes, unkontrollierten Bluthochdruck, ein Glaukom (grüner Star), Osteoporose, eine bestehende Infektion oder früher Magengeschwüre hatten.

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Blockade des N. occipitalis major (GON-Blockade)

Bei einer Blockade des Nervus occipitalis major (GON-Blockade) wird ein Betäubungsmittel zusammen mit einem lang wirksamen Steroid in die Nähe des Nervus occipitalis major gespritzt, eines Nervs, der beidseitig am Hinterkopf nach oben verläuft. Das Betäubungsmittel beruhigt den Nerv sofort, das Steroid hält ihn wochenlang ruhig. Das reicht aus, um die meisten Cluster-Kopfschmerz-Attacken zu unterdrücken, solange das Steroid wirkt. Weil die Injektion das Steroid örtlich genau dort abgibt, wo die Nerven den Cluster-Kopfschmerz antreiben, gelangt nur sehr wenig davon in den übrigen Körper. Das macht die GON-Blockade sicherer als ein orales Prednison-Ausschleichschema.

Die meisten spüren innerhalb von 24 bis 72 Stunden eine Linderung, und der Nutzen hält in der Regel zwei bis vier Wochen an, manchmal länger. Die GON-Blockade ist die einzige Bridging-Therapie, die von der American Headache Society (AHS) die höchste Evidenzbewertung erhält.

Protokoll

Die Injektion wird am Hinterkopf gesetzt, auf der Seite, auf der Sie Ihre Attacken bekommen. Die richtige Stelle wird durch Tasten gefunden (Bildgebung ist nicht nötig), die Haut desinfiziert und eine kleine Menge direkt unter die Kopfhaut gespritzt. Die Injektion selbst dauert wenige Sekunden. In der Regel können Sie unmittelbar danach nach Hause gehen. Der gesamte Termin dauert 10 bis 15 Minuten.

Gesetzt wird mal eine einzelne Injektion, mal drei Injektionen im Abstand von zwei bis drei Tagen, was die Wirkdauer verlängern kann. Als Betäubungsmittel wird meist Lidocain oder Bupivacain verwendet, als Steroid meist Betamethason, Methylprednisolon, Triamcinolon oder Cortivazol. Die genaue Wahl hängt vom Land und von der behandelnden Praxis ab.

Um zu begrenzen, wie viel Steroid Ihr Körper über die Jahre aufnimmt, empfehlen die meisten Leitlinien höchstens vier GON-Blockaden pro Jahr.

Evidenz

In einer doppelblinden Studie machte eine einzelne Injektion 11 von 13 Teilnehmenden (85 %) nach einer Woche attackenfrei, verglichen mit 0 von 10 unter Placebo.^[5] Acht von ihnen waren auch nach vier Wochen noch attackenfrei. Eine spätere Studie verwendete drei Injektionen eines länger wirksamen Steroids (Cortivazol) und brachte 20 von 21 Teilnehmenden in den ersten 15 Tagen nahezu vollständige Linderung.^[6] Eine Studie aus dem Jahr 2024 bestätigte denselben Effekt mit Methylprednisolon und Lidocain.^[7]

Die GON-Blockade ist die einzige Prophylaxe mit Empfehlungsgrad A in den AHS-Leitlinien, und die Leitlinie der European Academy of Neurology (EAN) von 2023 empfiehlt sie nachdrücklich.

Nebenwirkungen und Überlegungen

Die Nebenwirkungen sind gering: kurzzeitige Druckempfindlichkeit an der Einstichstelle und gelegentlich ein kleiner Bluterguss. Bei wiederholten Injektionen über die Jahre besteht ein geringes Risiko, dass sich an der Einstichstelle die Haare lichten oder die Haut verändert (eine kleine Delle in der Fettschicht). Allergische Reaktionen sind selten, aber möglich. Wechselwirkungen mit anderen Cluster-Kopfschmerz-Medikamenten im übrigen Körper gibt es nicht.

Weil das Steroid größtenteils örtlich bleibt, ist die GON-Blockade die sicherere Bridging-Therapie für alle, die Diabetes, unkontrollierten Bluthochdruck, ein Glaukom, Osteoporose oder früher Magengeschwüre haben. All das macht orale Steroide riskanter.

Weil eine GON-Blockade geschultes Fachpersonal erfordert, ist sie schwerer zugänglich als andere Behandlungen. Neurolog:innen, Schmerzspezialist:innen sowie manche auf Kopfschmerz spezialisierten Pflegekräfte führen sie routinemäßig durch, Hausärzt:innen in der Regel nicht. Wenn Ihre Ärztin oder Ihr Arzt keine GON-Blockade anbietet, bitten Sie um eine Überweisung an eine Kopfschmerzklinik.

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Weitere Bridging-Therapien

Einige weitere Behandlungen werden seltener und nur in bestimmten Situationen eingesetzt. Sie sind hier grob von der stärksten zur schwächsten Evidenz als Bridging-Therapie geordnet.

• Intravenöses Dihydroergotamin (DHE). Es bleibt den hartnäckigsten Episoden vorbehalten, bei denen nichts anderes gewirkt hat. Es wird stationär als Infusion gegeben, typischerweise 0,5 bis 1 mg alle acht Stunden über drei bis fünf Tage, zusammen mit Metoclopramid (einem Mittel gegen Übelkeit). Etwa 84 % werden während des Aufenthalts attackenfrei. DHE darf nicht innerhalb von 24 Stunden nach einem Triptan gegeben werden und nicht, wenn Sie eine Herzerkrankung, eine periphere arterielle Verschlusskrankheit oder Nierenprobleme haben. Mehr zu DHE finden Sie im Kapitel zur Akuttherapie.
• Intravenöses Methylprednisolon. Es wird an einigen europäischen Zentren eingesetzt, wenn orale Steroide nicht infrage kommen. Die Dosis liegt typischerweise bei 250 bis 500 mg pro Tag über drei bis fünf Tage. Es birgt dieselben Risiken wie orale Steroide und wird nur stationär gegeben.
• Lang wirksame orale Triptane. Meist Frovatriptan (2,5 bis 5 mg pro Tag) oder Naratriptan (2,5 mg zweimal täglich), gegeben über die Dauer einer kurzen Episode (unter etwa acht Wochen). Die Evidenz beschränkt sich auf kleine Fallserien. Es gelten die üblichen Vorsichtshinweise zu Triptanen (keine Herzerkrankung, keine Mutterkornpräparate in den vorangegangenen 24 Stunden, nicht in der Schwangerschaft).
• Intravenöses Ketamin. Eine Infusion in der Klinik (typischerweise 0,5 mg/kg über 30 bis 60 Minuten, manchmal kombiniert mit Magnesium), die in kleinen Fallserien die Attackenhäufigkeit für Wochen bis zu 18 Monate senken kann, obwohl das Medikament selbst innerhalb von Stunden aus dem Körper ausgeschieden wird. Wegen dieses überbrückenden Verhaltens steht Ketamin sowohl hier als auch im Kapitel zur Akuttherapie. Die Evidenz beschränkt sich weiterhin auf Open-Label-Serien; zwei randomisierte Studien laufen. Das vollständige Protokoll und das Nebenwirkungsprofil finden Sie im Kapitel zur Akuttherapie.
• Blockade des Ganglion sphenopalatinum (SPG-Blockade). Eine kleine Menge örtliches Betäubungsmittel, manchmal mit einem Steroid gemischt, wird durch die Nase an ein Nervenbündel hinter der Nasenhöhle gebracht. Durchgeführt wird sie meist von Neurolog:innen oder Schmerzspezialist:innen mit einem dünnen Katheter. Eingesetzt wird sie beim therapieresistenten chronischen Cluster-Kopfschmerz, die Evidenz ist allerdings schwach: Es gibt keine randomisierte Studie bei Cluster-Kopfschmerz, und die vorhandenen Fallserien sind klein. Oft wird sie mit dem Pulsante-SPG-Stimulator verwechselt, einem kleinen implantierten Gerät, bei dem es sich um ein völlig anderes Verfahren handelt und das derzeit nicht mehr für neue Implantationen verfügbar ist.
• Gepulste Radiofrequenz am SPG (PRF). Eine länger anhaltende Variante der SPG-Blockade. Statt das Nervenbündel in Betäubungsmittel zu baden, wird unter CT-Kontrolle eine dünne Nadel zum SPG geführt, die kurze Stöße hochfrequenten elektrischen Stroms abgibt und die Signalübertragung im Nerv für Monate unterbricht. Eine Fallserie bei 16 Personen mit therapieresistentem Cluster-Kopfschmerz berichtete über eine deutliche Reduktion der Attacken, die 12 bis 30 Monate anhielt.^[8] Das Verfahren ist nur in wenigen spezialisierten Schmerzkliniken verfügbar, und die Evidenz beschränkt sich weiterhin auf kleine unkontrollierte Studien.

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Die Wahl zwischen Bridging-Therapien

Die Wahl zwischen oralem Prednison und GON-Blockade hängt von einigen praktischen Faktoren ab:

• Geschwindigkeit: Beide wirken innerhalb weniger Tage, orales Prednison ist im Durchschnitt aber etwas schneller (die GON-Blockade holt in der Regel bis Tag 3 auf).
• Krankengeschichte: Eine GON-Blockade ist sicherer, wenn Sie Diabetes, Bluthochdruck, ein Glaukom, Osteoporose oder früher Magengeschwüre haben.
• Frühere Steroidgaben: Wenn Sie zu Beginn der letzten Zyklen bereits Steroide bekommen haben, ist beim nächsten Mal eine GON-Blockade vorzuziehen, um Ihre gesamte Steroidbelastung zu begrenzen.
• Verfügbarkeit: Eine GON-Blockade erfordert einen Termin in einer geschulten Praxis, orales Prednison nur ein Rezept.

Üblicherweise wird beim ersten Termin eine GON-Blockade gesetzt, am selben Tag mit der Auftitrierung von Verapamil begonnen und ein orales Prednison-Ausschleichschema nur dann ergänzt, wenn weiterhin Attacken durchbrechen. Die Bridging-Therapie wird über zwei bis drei Wochen ausgeschlichen, sobald das Verapamil seine wirksame Dosis erreicht.

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Quellen (8)

1. ↩ Obermann M, Nägel S, Ose C, et al. (2021). Safety and efficacy of prednisone versus placebo in short-term prevention of episodic cluster headache: a multicentre, double-blind, randomised controlled trial. Lancet Neurology, 20(1), 29–37. Link
2. ↩ May A, Evers S, Goadsby PJ, Leone M, Manzoni GC, Pascual J, et al. (2023). European Academy of Neurology guidelines on the treatment of cluster headache. European Journal of Neurology, 30(10), 2955–2979. doi:10.1111/ene.15956
3. ↩ Robbins MS, Starling AJ, Pringsheim TM, Becker WJ, Schwedt TJ (2016). Treatment of Cluster Headache: The American Headache Society Evidence-Based Guidelines. Headache, 56(7), 1093–1106. doi:10.1111/head.12866
4. ↩ National Institute for Health and Care Excellence (2021). Headaches in over 12s: diagnosis and management (CG150). NICE Clinical Guideline. Link
5. ↩ Ambrosini A, Vandenheede M, Rossi P, et al. (2005). Suboccipital injection with a mixture of rapid- and long-acting steroids in cluster headache: a double-blind placebo-controlled study. Pain, 118(1-2), 92–96. Link
6. ↩ Leroux E, Valade D, Taifas I, et al. (2011). Suboccipital steroid injections for transitional treatment of patients with more than two cluster headache attacks per day: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet Neurology, 10(10), 891–897. Link
7. ↩ Chowdhury D, Kordcal SR, Nagane R, Duggal A (2024). ANODYNE study: a double-blind randomized trial of greater occipital nerve block of methylprednisolone and lignocaine versus placebo as a transitional preventive treatment for episodic cluster headache. Cephalalgia, 44(10), 3331024241291597. Link
8. ↩ Fang L, Jingjing L, Ying S, Lan M, Tao W, Nan J (2016). Computerized tomography-guided sphenopalatine ganglion pulsed radiofrequency treatment in 16 patients with refractory cluster headaches: twelve- to 30-month follow-up evaluations. Cephalalgia, 36(2), 106–112. Link