Sarjoittaisen päänsäryn yleisimmät hoitovirheet

Useimmat sarjoittaisesta päänsärystä kärsivät potilaat käyttävät vuosia vääriä hoitoja ennen kuin löytävät oikeat. Ja vaikka diagnoosi olisi jo tehty, oikeita hoitoja käytetään usein väärin. Tässä luvussa nostetaan esiin yleisimmät virheet, joita potilaat ja lääkärit tekevät.

Jos olet juuri saanut diagnoosin, tutustu myös kohtaushoitoa, estohoitoa ja siirtymähoitoa käsitteleviin lukuihin.

---

Yhteenveto

Hoidot, jotka eivät tehoa sarjoittaiseen päänsärkyyn

Hoito	Miksi se ei toimi
Käsikauppakipulääkkeet (ibuprofeeni, parasetamoli, aspiriini)	Väärä vaikutusmekanismi. Tavalliset kipulääkkeet eivät tehoa sarjoittaiseen päänsärkyyn.
Suun kautta otettavat triptaanitabletit (sumatriptaani, ritsatriptaani, eletriptaani)	Liian hitaita. Kohtaus saavuttaa huippunsa ennen kuin lääke imeytyy.
Opioidit (kodeiini, tramadoli, oksikodoni, fentanyyli)	Eivät katkaise kohtauksia; voivat aiheuttaa rebound-ilmiön ja riippuvuuden.
Ergotamiinitabletit, butalbitaaliyhdistelmät	Liian hitaita.
Nenän tukkoisuutta avaavat lääkkeet, antibiootit ”poskiontelotulehdukseen”	Perustuvat virhediagnoosiin. Sarjoittainen päänsärky ei ole poskiontelotulehdus.
Happirikastimet tai happiviikset	Väärä laite. Happipitoisuus ja virtaus ovat liian pienet.
Daith-lävistykset, kraniosakraaliterapia, akupunktio	Ei vaikutusmekanismia, ei tutkimusnäyttöä.

Hoidot, jotka toimivat mutta joita käytetään yleisesti väärin

Hoito	Yleinen virhe	Korjaus
Happi	Väärä virtaus, väärä maski, väärä laite	Katso happiopas
Sumatriptaani	Tabletit pistoksen sijaan	Käytä pistosta tai nenäsumutetta
Verapamiili	Annos liian pieni	Tavoittele 360–720 mg/vrk EKG-seurannassa
DMT	Höyry ei pääse keuhkoihin asti	Vedä höyry ensin suuhun ja hengitä sitten raitista ilmaa, jotta se kulkeutuu syvälle keuhkoihin
Steroidisiirtymähoito	Käytetään yksin ilman estohoitoa	Aloita estohoito (yleensä verapamiili) samanaikaisesti
Melatoniini	Annos liian pieni	Käytä 10 mg nukkumaan mennessä
Litium	Ei lähtötason laboratoriokokeita, ei pitoisuusseurantaa	Vaadi kaikki tarvittavat laboratoriokokeet ja seuranta
Psykedeelit (psilosybiini, LSD, LSA, 5-MeO-DALT)	Tehoa heikentäviä lääkkeitä on yhä elimistössä	Lopeta triptaanit, ergotamiinivalmisteet, masennuslääkkeet jne. vähintään 5 päivää ennen annosta

---

Hoidot, jotka eivät tehoa sarjoittaiseen päänsärkyyn

Käsikauppakipulääkkeet

Ibuprofeeni, parasetamoli (asetaminofeeni), aspiriini ja naprokseeni eivät tehoa sarjoittaisen päänsäryn kohtaukseen lainkaan. Moni potilas on saanut neuvon ”ota vähän ibuprofeenia ja käy makuulle”, mutta sarjoittaisen päänsäryn kipu ei hellitä näillä lääkkeillä. Kohtauksen taustalla ovat eri hermoradat kuin ne, joihin tavalliset kipulääkkeet vaikuttavat. Kohtaus ei pysähtyisi, vaikka ne otettaisiin pistoksena.

Suun kautta otettavat triptaanitabletit

Tämä on helposti huomaamatta jäävä ja turhauttava virhe, sillä triptaanit tehoavat sarjoittaiseen päänsärkyyn, mutta eivät tablettimuodossa. Ihonalainen sumatriptaanipistos sekä tsolmitriptaani- ja sumatriptaaninenäsumutteet ovat ensilinjan kohtaushoitoja jokaisessa keskeisessä hoitosuosituksessa.^[1][2] Sumatriptaanitabletit eivät ole. Jos lääkäri on tarjonnut sumatriptaanitabletteja eivätkä ne auttaneet, se ei tarkoita, etteivät triptaanit tehoaisi. Se tarkoittaa, että niiden sijaan tarvitaan pistoksia tai nenäsumutetta.

Happirikastimet ja happiviikset

Happi tehoaa, mutta vain oikeanlainen happi oikealla tavalla annettuna. Happirikastimet (laitteet, jotka erottavat happea huoneilmasta) yltävät enintään noin 90–95 %:n happipitoisuuteen ja 5–10 l/min virtaukseen, mikä ei riitä. Happiviikset (sieraimiin asetettavat pehmeät letkut) tuottavat aivan liian vähän happea sarjoittaisen päänsäryn hoitoon. Potilaat, jotka sanovat ”happi ei tehonnut minuun”, ovat yleensä saaneet toimittajaltaan happirikastimen ja happiviikset, joilla riittävän happimäärän tuottaminen ei ole fyysisesti mahdollista.^[5] Katso happioppaasta, mikä toimii.

Opioidit

Päivystyksissä sarjoittaista päänsärkyä sairastaville annetaan usein opioideja (kodeiinia, tramadolia, hydrokodonia, oksikodonia, morfiinia, fentanyyliä), ja se on tämän listan vahingollisin virhe. Opioidit eivät katkaise kohtauksia, toistuvassa käytössä ne aiheuttavat rebound-ilmiön ja riippuvuuden, ja potilasyhteisö suhtautuu niihin yksimielisen kielteisesti. Kansainvälisessä kyselyssä, johon osallistui yli 2 000 sarjoittaista päänsärkyä sairastavaa potilasta, vain 6 % arvioi opioidit ”täysin tai erittäin tehokkaiksi”.^[3] Pitkäaikainen opioidien käyttö pahentaa itse sarjoittaisen päänsäryn kulkua ajan myötä ja voi laukaista opioidien aiheuttaman hyperalgesian eli tilan, jossa lääke itse alkaa lisätä kipua.

Jos sinulle on määrätty opioideja sarjoittaiseen päänsärkyyn, kysy lääkäriltäsi niiden sijaan happihoidosta ja ihonalaisesta sumatriptaanipistoksesta. Jos käytät jo opioideja, älä lopeta niitä äkillisesti ilman lääkärin valvontaa.

Ergotamiinitabletit ja butalbitaaliyhdistelmät

Vanhemman polven ergotamiinitabletteja (Cafergot, Ergomar) ja butalbitaalia sisältäviä yhdistelmäkipulääkkeitä (Fioricet, Fiorinal) määrättiin aiemmin yleisesti päänsärkyjen hoitoon. Ne ovat liian hitaita sarjoittaisen päänsäryn kohtauksiin, ja triptaanit sekä dihydroergotamiinipistokset (DHE) ovat suurelta osin korvanneet ne.

Nenän tukkoisuutta avaavat lääkkeet ja antibiootit poskiontelotulehdukseen

Koska sarjoittaisen päänsäryn kohtauksiin liittyy kyynelvuotoa, nenän vuotamista ja toispuoleista kasvokipua, lääkärit diagnosoivat ne usein virheellisesti poskiontelotulehdukseksi.^[4] Potilas saa sitten kuurin toisensa jälkeen antibiootteja, nenän tukkoisuutta avaavia lääkkeitä ja nenähuuhteluja. Mikään näistä ei tehoa sarjoittaisen päänsäryn kipuun. Jos potilasta on hoidettu vuosia ”kroonisen poskiontelotulehduksen” vuoksi ilman, että kuvantamislöydökset ovat koskaan muuttuneet, ja päänsäryt tulevat yhä sarjoina samanlaisia kohtauksia samaan aikaan päivästä, diagnoosi kannattaa ottaa uudelleen tarkasteluun.

Daith-lävistykset, kraniosakraaliterapia, akupunktio, sähköiset pulssilaitteet

Daith-lävistykset, kraniosakraaliterapia, akupunktio ja erilaiset pienet kivun hoitoon markkinoidut sähköiset pulssilaitteet tai ”migreenilaitteet” nousevat ajoittain esiin sarjoittaisen päänsäryn potilasyhteisöissä. Yhdenkään tehosta ei ole tutkimusnäyttöä. Potilaat ovat nimenomaan raportoineet, että kraniosakraalinen käsittely voi laukaista kohtauksia.

---

Hoidot, jotka toimivat mutta joita käytetään yleisesti väärin

Kun sarjoittaisen päänsäryn hoito ei tehoa, vika on yleensä käyttötavassa eikä itse hoidossa.

Happi

Happi on sarjoittaisen päänsäryn hoidoista se, jota käytetään useimmin väärin. Kun potilas sanoo ”happi ei tehonnut minuun”, syy on lähes aina jokin seuraavista:

• Väärä laite. Happirikastimet (happipullojen sijaan) ja happiviikset (varaajapussillisen happimaskin sijaan) tuottavat liian vähän happea, joten niitä tulee välttää.
• Liian pieni virtaus. Happilaitteiston on tuotettava vähintään 15 l/min ja sitkeisiin kohtauksiin joskus 25 l/min.
• Väärä maski. Tavallinen kirurginen maski tai osittain takaisinhengitettävä maski (”partial rebreather”) päästää sisään huoneilmaa, joka laimentaa happea. Tarvitaan aito varaajapussillinen happimaski, jossa on varaajapussi ja ehjät yksisuuntaiset sivuventtiilit, tai Demand-venttiili.
• Väärä hengitystekniikka. Makuuasennossa pinnallisesti hengittäen happi ei yleensä tehoa. Istu pystyasennossa. Hengitä syvään ja nopeasti, melkein kuin hyperventiloisit, heti kun kohtaus alkaa.
• Liian aikainen lopettaminen. Jatka hapen hengittämistä 3–5 minuuttia sen jälkeen, kun kipu on hellittänyt, sillä muuten kohtaus voi palata.

Kaikki yksityiskohdat löytyvät happioppaasta.

Sumatriptaani

Kolme yleistä virhettä:

• Tabletit pistoksen sijaan. Sumatriptaanitabletit ovat liian hitaita sarjoittaiseen päänsärkyyn. Pyydä nimenomaan ihonalaiseen pistokseen tarkoitettua 6 mg:n autoinjektoria eli esitäytettyä pistoskynää (tai injektiopulloja, jos aiot jakaa 6 mg:n annoksen pienempiin osiin).
• Kuukausittaisen enimmäismäärän täyttyminen. Vakuutukset korvaavat tyypillisesti vain 4–8 pistosta kuukaudessa, mikä on selvästi vähemmän kuin useimmat sarjoittaista päänsärkyä sairastavat tarvitsevat. Potilasyhteisössä yleinen kiertotapa on jakaa kukin 6 mg:n annos insuliiniruiskulla kahteen tai kolmeen pienempään annokseen (noin 2–3 mg pistosta kohden). Kliiniset tutkimukset tukevat tätä käytäntöä. Tekniikka on kuvattu kohtaushoitoa käsittelevän luvun sumatriptaaniosiossa.
• Liikakäyttö pitkällä aikavälillä. Enimmäisannos on kaksi 6 mg:n pistosta 24 tunnin aikana (yhteensä 12 mg). Sen ylittäminen lisää rintakivun ja muiden sydän- ja verisuonihaittojen riskiä. Vaikka annos pysyisi rajoissa, sumatriptaanin päivittäinen käyttö viikkojen ajan voi pahentaa sarjaa: monet potilaat raportoivat kohtausten tihentyvän ja voimistuvan runsaassa käytössä, ja pienessä tapaussarjassa havaittiin sama ilmiö.^[6] Käytä happea aina kun voit, ja säästä sumatriptaani niihin kohtauksiin, joita happi ei saa katkaistua.

DMT

DMT tehoaa vain, jos se saadaan keuhkoihin asti. Yleisin virhe on käyttää DMT-höyrystintä kuin savuketta: höyry vedetään suuhun ja puhalletaan suoraan ulos, eikä se koskaan pääse syvälle keuhkoihin.

Oikea tekniikka koostuu neljästä vaiheesta:

1. Vedä kevyesti 2–3 sekunnin ajan. Ime höyry ensin suuhusi, kuin imisit paksua pirtelöä pillillä. Sinun pitäisi tuntea, kuinka lämmin höyry täyttää suusi.
2. Ota höyrystin pois huuliltasi.
3. Hengitä syvään sisään suun kautta. Näin höyry kulkeutuu suusta keuhkoihin raittiin ilman mukana.
4. Pidätä hengitystä vähintään 10 sekuntia ja hengitä sitten hitaasti ulos.

Lisäksi kaksi muuta asiaa on tehtävä oikein:

1. Höyrystimen jännite: liian pienellä jännitteellä DMT ei höyrysty kunnolla, ja liian suurella se saattaa palaa.
2. Lääkeyhteisvaikutukset: yhdessä litiumin kanssa DMT voi aiheuttaa kouristuskohtauksia, ja MAO-estäjien tai triptaanien kanssa se voi laukaista serotoniinioireyhtymän.

DMT-oppaassa käsitellään laitteen asetuksia ja tarvittavia välineitä yksityiskohtaisesti, ja DMT:n turvallisuusluvussa on täydellinen yhteisvaikutustaulukko.

Verapamiili

Verapamiili on estolääkkeistä se, jonka annos jää useimmin liian pieneksi. Sarjoittaisessa päänsäryssä annos on 2–4-kertainen verenpaineen hoidossa käytettyyn annokseen verrattuna, ja yleisin virhe etenee näin:

1. Yleislääkäri aloittaa hoidon annoksella 80–120 mg vuorokaudessa (tyypillinen aloitusannos verenpaineen hoidossa).
2. Lääkäri ei koskaan nosta annosta.
3. Potilas kertoo, ettei lääke ”toimi” tällä annoksella. Eikä se toimikaan, koska annos on kaukana tehoavasta annosalueesta.

Oikea tapa on aloittaa annoksella 240 mg vuorokaudessa, nostaa annosta 80 mg 1–2 viikon välein (EKG eli sydänsähkökäyrä ennen jokaista nostoa) ja tavoitella 360–720 mg:n vuorokausiannosta. Jotkut vaikeahoitoiset potilaat tarvitsevat jopa 960 mg tai peräti 1 200 mg vuorokaudessa.

EKG-seuranta ei ole valinnaista. Noin puolella potilaista ilmenee näillä annoksilla muutoksia sydämen rytmissä, ja pienellä vähemmistöllä muutokset ovat vakavampia.^[7] Erillisessä verapamiilioppaassa on kuvattu koko hoito-ohjelma.

Psykedeelit estohoitona (psilosybiini, LSD, LSA, 5-MeO-DALT)

Potilaat käyttävät pieniä annoksia psilosybiiniä (sienissä), LSD:tä, LSA:ta (eräiden kasvien siemenistä) tai 5-MeO-DALTia viiden päivän välein katkaistakseen sarjan tai estääkseen sen alkamisen. Käyttöohjeet, annostus ja turvallisuustiedot ovat psykedeelioppaassa. Kolme virhettä selittää suurimman osan tapauksista, joissa hoito-ohjelma ei toimi.

• Tehoa heikentäviä lääkkeitä ei lopeteta. Tämä on yksittäinen suurin syy siihen, ettei hoito-ohjelma toimi. Triptaanit, ergotamiinivalmisteet, verapamiili, SSRI- ja SNRI-lääkkeet, trisykliset masennuslääkkeet, opioidit, epilepsialääkkeet ja kortikosteroidit voivat kaikki heikentää tai estää psykedeelien vaikutuksen. Varovainen nyrkkisääntö on lopettaa nämä vähintään viisi päivää ennen ensimmäistä annosta (SSRI-lääkkeet vaativat paljon pidemmän tauon kuin viisi päivää, sillä joidenkin puoliintumisaika on viikkoja). Älä koskaan lopeta reseptilääkettä keskustelematta ensin sen määränneen lääkärin kanssa.
• Liian tiheä annostelu. Yhden psykedeeliannoksen jälkeen toleranssi kestää noin viisi päivää. Sitä ennen otettu uusi annos ei tehoa ja saattaa itse asiassa hidastaa hoidon etenemistä. Pidä kiinni viiden päivän annosvälistä, vaikka houkutus ottaa annos aikaisemmin olisi suuri.
• Triptaanin ottaminen ”rebound-kohtaukseen”. Annosta seuraavan päivän tai parin aikana jotkut potilaat saavat ylimääräisiä kohtauksia, jotka ovat usein tiheämpiä ja toisinaan voimakkaampia kuin heidän tavalliset kohtauksensa. Potilaat kutsuvat näitä ”slap-back”- tai ”rebound”-kohtauksiksi. Jos sellaisen katkaisee triptaanilla, odotus alkaa alusta: seuraava estoannos tehoaa vasta, kun viisi päivää on taas kulunut. Katkaise kohtaukset sen sijaan hapella tai DMT:llä.

Älä koskaan yhdistä näitä aineita litiumiin tai MAO-estäjiin kuuluviin masennuslääkkeisiin. Litium voi aiheuttaa kouristuskohtauksia ja MAO-estäjät serotoniinioireyhtymän. Psykedeelien turvallisuusluvussa on täydellinen yhteisvaikutustaulukko.

Steroidisiirtymähoito ilman estohoitoa

Asteittain pienenevää prednisonikuuria tai takaraivohermon puudutusta kutsutaan siirtymähoidoksi, koska ne pysäyttävät kohtaukset tilapäisesti siihen asti, kunnes pidempivaikutteinen estohoito alkaa tehota. Jos estohoitoa ei aloiteta siirtymähoidon rinnalla, kohtaukset palaavat heti, kun steroidin vaikutus loppuu, ja ollaan taas lähtöpisteessä, nyt vain steroidin haittavaikutusten kanssa.

Virhe korjataan aloittamalla siirtymähoito ja estohoito (yleensä verapamiili) samana päivänä, tai ihanteellisesti estohoito aloitetaan jo ennen sarjan alkua. Ajoitusta käsitellään siirtymähoidon luvussa.

Tähän liittyvä virhe on toistaa steroidisiirtymähoito joka sarjassa vuodesta toiseen kysymättä koskaan, miksi estohoito ei toimi. Kertyvä steroidialtistus heikentää luustoa, aiheuttaa painonnousua ja verenpaineen nousua sekä suurilla kokonaisannoksilla lonkkanivelen vaurioita. Jos saman vuoden aikana on menossa jo kolmas tai neljäs prednisonikuuri, lääkäriltä kannattaa kysyä ”miksi estohoitoni ei toimi?” eikä ”voinko saada uuden kuurin?”

Melatoniini väärällä annoksella

Sarjoittaisen päänsäryn estohoidossa tehoava annos on 10 mg nukkumaan mennessä, joskus 15 mg tai enemmän. Monet potilaat kokeilevat apteekista saatavaa 1–3 mg:n unen tueksi tarkoitettua valmistetta, eivät huomaa vaikutusta ja päättelevät, ettei melatoniini tehoa heihin. He ovat ottaneet noin kymmenesosan sarjoittaisen päänsäryn annoksesta. Katso estohoitoa käsittelevän luvun melatoniiniosio.

Litium ilman seurantaa

Litiumin terapeuttinen leveys on kapea: tietyn veripitoisuuden alapuolella se lakkaa tehoamasta, ja toisen rajan yläpuolella se muuttuu myrkylliseksi. Ennen hoidon aloitusta tarvitaan lähtötason kilpirauhas-, munuais- ja elektrolyyttikokeet, veren litiumpitoisuus on mitattava viikon kuluttua jokaisesta annosmuutoksesta, ja sen jälkeen seurantaa jatketaan säännöllisesti. Litiumilla on lisäksi vaarallisia yhteisvaikutuksia tavallisten käsikaupan tulehduskipulääkkeiden (ibuprofeeni, naprokseeni) ja verenpainelääkkeinä käytettävien ACE-estäjien kanssa, ja myös nestehukka on vaarallinen: mikä tahansa näistä voi nostaa veren litiumpitoisuuden myrkylliselle alueelle. Jos lääkäri määrää litiumia ilman näitä tutkimuksia ja varoittamatta tulehduskipulääkkeiden yhteisvaikutuksesta, hakeudu toiselle lääkärille.

---

Muita yleisiä virheitä, joita potilaat ja lääkärit tekevät

• Kohtauspäiväkirjan puuttuminen. Jos kohtausten ajankohtaa, puolta, kestoa ja laukaisijoita ei kirjata, estohoidon annoksen säätämiseen ei ole perusteita eikä toistuvia piirteitä pysty huomaamaan.^[8] Paperivihko riittää, mutta tarkoitukseen tehty sovellus helpottaa kirjaamista. MyClusters on potilaan kehittämä ilmainen sovellus sarjoittaisen päänsäryn kohtausten kirjaamiseen.
• Alkoholin käyttö sarjan aikana. Alkoholi on varmin yksittäinen sarjoittaisen päänsäryn laukaisija aktiivisen sarjan aikana, ja se laukaisee kohtauksen usein 30–90 minuutissa. Sarjojen välillä useimmat potilaat voivat käyttää alkoholia normaalisti.
• Verapamiilin lopettaminen heti sarjan päätyttyä. Erikoislääkärit jatkavat verapamiilia tyypillisesti vähintään kaksi viikkoa viimeisen kohtauksen jälkeen, ennen kuin annosta aletaan asteittain pienentää. Lopettaminen ensimmäisenä kivuttomana päivänä käynnistää sarjan usein uudelleen.
• Kohtaushoito ilman estohoitoa (tai päinvastoin). Useimmat potilaat tarvitsevat molemmat: nopean kohtaushoidon (happi, sumatriptaani, DMT) yksittäisiin kohtauksiin ja taustalla jatkuvan estohoidon, joka vähentää kohtausten määrää ylipäätään.

---

References

1. ↩ May A, Evers S, Goadsby PJ, Leone M, Manzoni GC, Pascual J, et al. (2023). European Academy of Neurology guidelines on the treatment of cluster headache. European Journal of Neurology, 30(10), 2955–2979. doi:10.1111/ene.15956
2. ↩ Robbins MS, Starling AJ, Pringsheim TM, Becker WJ, Schwedt TJ (2016). Treatment of Cluster Headache: The American Headache Society Evidence-Based Guidelines. Headache, 56(7), 1093–1106. doi:10.1111/head.12866
3. ↩ Schor LI, Pearson SM, Shapiro RE, Zhang W, Miao H, Burish MJ (2021). Cluster headache epidemiology including pediatric onset, sex, and ICHD criteria: Results from the International Cluster Headache Questionnaire. Headache, 61(10), 1511–1520. Link
4. ↩ Klapper JA, Klapper A, Voss T (2000). The misdiagnosis of cluster headache: a nonclinic, population-based, internet survey. Headache, 40(9), 730–735. Link
5. ↩ Cohen AS, Burns B, Goadsby PJ (2009). High-flow oxygen for treatment of cluster headache: a randomized trial. JAMA, 302(22), 2451–2457. Link
6. ↩ Rossi P, Di Lorenzo G, Formisano R, Buzzi MG (2004). Sub-cutaneous sumatriptan induces changes in frequency pattern in cluster headache patients. Headache. Link
7. ↩ Chan CK, Lambru G, Matharu MS (2013). Fast and slow titration of verapamil in cluster headache: comparison of electrocardiographic abnormalities. Journal of Headache and Pain, 14(Suppl 1), P45. Link
8. ↩ Rozen TD, Fishman RS (2012). Cluster headache in the United States of America: demographics, clinical characteristics, triggers, suicidality, and personal burden. Headache, 52(7), 1079–1087. Link