Siirtymähoidot sarjoittaiseen päänsärkyyn

Siirtymähoidot (engl. bridge therapy tai transitional treatment) ovat lyhytaikaisia hoitoja, joita käytetään heti sarjan alkaessa hillitsemään kohtauksia nopeasti, kunnes pitkävaikutteinen estohoito alkaa tehota. Esimerkiksi verapamiililla (yleisin estolääke) tehoavan annoksen saavuttaminen voi kestää 2–5 viikkoa. Siirtymähoito kattaa tämän aukon.

Siirtymähoitoa ei ole tarkoitettu pitkäaikaiseen käyttöön. Siirtymähoito ja estohoito aloitetaan usein samana päivänä (joskin episodista tautimuotoa sairastavilla useimmat estolääkkeet voidaan ja ihanteellisesti tulisi aloittaa jo ennen sarjan alkua), ja siirtymähoidon annosta pienennetään asteittain 2–3 viikon kuluessa sitä mukaa kuin estolääke alkaa tehota.

Tähän on yksi poikkeus. Jos episodista tautimuotoa sairastavan sarjat kestävät säännönmukaisesti vain 2–4 viikkoa, pelkkä siirtymähoito voi riittää, koska sen vaikutusaika kattaa koko sarjan. Silloin pitkäaikaista estolääkettä ei välttämättä tarvita lainkaan. Asiaan kannattaa palata lääkärin kanssa, jos jokin tuleva sarja alkaa venyä pidemmäksi, sillä sarjat voivat pidentyä vuosien mittaan.

---

Yhteenveto sarjoittaisen päänsäryn siirtymähoidoista

Hoito	Nopeus	Hyödyn kesto	Näyttö	Pääasiallinen este
Suun kautta otettava, asteittain pienenevä prednisonikuuri	1–3 päivää	2–3 viikkoa (koko kuurin ajan)	Satunnaistettu vertailukoe (vahva)	Steroidien haittavaikutukset; ei voida toistaa usein
Takaraivohermon puudutus (GON-puudutus)	1–3 päivää	2–4 viikkoa	Satunnaistettu vertailukoe (vahva)	Vaatii koulutetun ammattilaisen
Suonensisäinen DHE-hoito	1–2 päivää	Seuraavaan sarjaan asti	Avoin tutkimus	Vaatii osastohoitoa
Suonensisäinen metyyliprednisoloni	Päiviä	Viikkoja	Niukka	Vain sairaalassa; samat riskit kuin steroiditableteilla
Pitkävaikutteinen triptaanitabletti	Muutama päivä	Lyhyen sarjan ajan	Pieni tapaussarja	Triptaanien vasta-aiheet
Suonensisäinen ketamiinikuuri	Tunneista päiviin	Viikoista kuukausiin	Pieni tapaussarja	Erikoisklinikka; väärinkäyttöriski
Siipi-kitahermosolmun (SPG) puudutus	Minuuteista tunteihin	Päivistä viikkoihin	Vain tapaussarjoja	Vaatii erikoislääkärin; heikko näyttö
SPG-pulssiradiotaajuushoito (PRF)	Päiviä	Kuukausia	Pieni tapaussarja	Vaatii TT-ohjauksen; vain erikoislääkäri

---

Suun kautta otettava prednisonikuuri annosta asteittain pienentäen

Lyhyt, suuriannoksinen kortisonitablettikuuri (yleensä prednisonia, joissakin maissa prednisolonia) on laajalti käytetty ensisijainen siirtymähoito. Useimmat potilaat voivat paremmin 1–3 päivässä, ja moni pääsee kohtauksista eroon jo ensimmäisen viikon aikana.

Protokolla

Yleinen annostus on 100 mg päivässä viiden päivän ajan, minkä jälkeen annosta pienennetään 20 mg kolmen päivän välein, jolloin kuuri päättyy vajaassa kolmessa viikossa. Jotkut lääkärit aloittavat mieluummin varovaisemmin 60–80 mg:n annoksella ja pienentävät annosta hitaammin. Ota tabletti aamulla ruoan kanssa: myöhään päivällä otettuna steroidit voivat häiritä unta, ja tyhjään mahaan otettuna ne voivat ärsyttää mahan limakalvoa.

Annoksen asteittainen pienentäminen ei ole valinnaista. Älä lopeta prednisonia äkillisesti. Hidas pienentäminen antaa lisämunuaisille aikaa käynnistyä uudelleen. Jos olet käyttänyt prednisonia yli noin kaksi viikkoa, kysy lääkäriltäsi ennen lopettamista yksinkertaista verikoetta (niin sanottu ACTH-stimulaatiotesti), jolla varmistetaan, että lisämunuaisesi toimivat taas omin voimin.

Näyttö

Vahvin tutkimusnäyttö tulee PREDCH-tutkimuksesta, jossa 116 episodista sarjoittaista päänsärkyä sairastavaa potilasta satunnaistettiin saamaan joko prednisonia tai lumelääkettä. Molemmat ryhmät käyttivät lisäksi verapamiilia. Tutkimuksessa laskettiin kohtaukset ensimmäisen viikon aikana: prednisoniryhmässä niitä oli 7,1 ja lumeryhmässä 9,5, ja noin kolmasosalla prednisonia saaneista kohtausten määrä oli seitsemänteen päivään mennessä vähentynyt vähintään 50 %, kun lumelääkkeellä vastaava osuus oli 13 %.^[1] Käytännön hoitotyössä vaikutus on yleensä suurempi kuin tutkimuksen tiukka päätetapahtuma antaa ymmärtää: noin 60–75 %:lla potilaista kohtaukset vähenevät merkittävästi kuurin aikana, ja moni pääsee kohtauksista eroon jo ensimmäisellä viikolla. Kaikki keskeiset hoitosuositukset suosittelevat lyhyttä kortisonitablettikuuria ensisijaiseksi siirtymähoidoksi.^[2][3][4]

Haittavaikutukset ja huomioitavaa

2–3 viikon kuuri on yleensä turvallinen. Tavallisia lyhytaikaisia haittavaikutuksia ovat univaikeudet, ruokahalun lisääntyminen, lievät mielialan muutokset (ylivireä olo tai ärtyneisyys), verensokerin nousu, lievä nesteen kertyminen ja kasvojen punoitus. Kun tabletin ottaa aamulla ruoan kanssa, useimmat näistä pysyvät siedettävinä.

Kuuri pidetään lyhyenä, koska toistuva ja pitkäaikainen steroidialtistus aiheuttaa kertyviä haittoja: painonnousua, luuston heikkenemistä, korkeaa verenpainetta, mahahaavoja, vastustuskyvyn heikkenemistä, kaihia ja suurilla kokonaisannoksilla lonkkanivelen vaurioita. Jos olet käyttänyt steroideja jokaisen sarjan alussa, kysy lääkäriltäsi sen sijaan takaraivohermon puudutuksesta (katso alla): siinä steroidi annostellaan paikallisesti, jolloin sitä päätyy muualle elimistöön vain rajallisesti.

Kerro lääkärillesi ennen kuurin aloittamista, jos sinulla on diabetes, huonossa hallinnassa oleva korkea verenpaine, glaukooma (silmänpainetauti), osteoporoosi, meneillään oleva infektio tai aiemmin ollut mahahaava.

---

Takaraivohermon puudutus (GON-puudutus)

Takaraivohermon puudutuksessa (GON-puudutus) pistetään pieni määrä puudutetta ja pitkävaikutteista steroidia isomman takaraivohermon (greater occipital nerve) viereen. Tämä hermo kulkee kallon takaosassa ylöspäin pään kummallakin puolella. Puudute rauhoittaa hermon heti, ja steroidi pitää sen rauhallisena viikkojen ajan. Se riittää hillitsemään useimmat sarjoittaisen päänsäryn kohtaukset niin kauan kuin steroidi vaikuttaa. Koska steroidi annostellaan paikallisesti juuri sille alueelle, jonka hermot ovat sarjoittaisen päänsäryn kivun taustalla, sitä päätyy muualle elimistöön hyvin vähän. Tämän vuoksi GON-puudutus on turvallisempi kuin prednisonitablettikuuri.

Useimmat potilaat saavat helpotusta 24–72 tunnin kuluessa, ja hyöty kestää yleensä 2–4 viikkoa, joskus pidempäänkin. GON-puudutus on ainoa siirtymähoito, jolle Yhdysvaltain päänsärky-yhdistys (AHS) on antanut korkeimman näyttöluokituksen.

Protokolla

Pistos annetaan takaraivoon sille puolelle, jolla kohtaukset esiintyvät. Oikea kohta löytyy tunnustelemalla (kuvantamista ei tarvita), iho puhdistetaan, ja pieni määrä lääkettä pistetään aivan päänahan alle. Itse pistos kestää muutaman sekunnin, ja kotiin pääsee yleensä heti sen jälkeen. Koko käynti kestää 10–15 minuuttia.

Osa lääkäreistä antaa yhden pistoksen, osa kolme pistosta 2–3 päivän välein, mikä voi pidentää hyödyn kestoa. Puudutteena käytetään tyypillisesti lidokaiinia tai bupivakaiinia ja steroidina beetametasonia, metyyliprednisolonia, triamsinolonia tai kortivatsolia. Tarkka valinta vaihtelee maan ja hoitavan lääkärin mukaan.

Jotta elimistön saama steroidimäärä pysyisi vuosien mittaan kohtuullisena, useimmat hoitosuositukset suosittelevat enintään neljää GON-puudutuspistosta vuodessa.

Näyttö

Kaksoissokkoutetussa tutkimuksessa yksi pistos teki 11 potilasta 13:sta (85 %) kohtauksettomiksi viikossa, kun lumelääkeryhmässä yksikään kymmenestä ei ollut kohtaukseton.^[5] Kahdeksan näistä potilaista oli edelleen kohtauksettomia neljän viikon kuluttua. Myöhemmässä tutkimuksessa annettiin kolme pistosta pitkävaikutteisempaa steroidia (kortivatsolia), ja 20 potilasta 21:stä sai lähes täydellisen avun ensimmäisten 15 päivän aikana.^[6] Vuoden 2024 tutkimus vahvisti saman vaikutuksen metyyliprednisolonilla ja lidokaiinilla.^[7]

GON-puudutus on ainoa estohoito, jolle AHS on antanut tason A suosituksen, ja Euroopan neurologiyhdistyksen (EAN:n) vuoden 2023 hoitosuositus suosittelee sitä vahvasti.

Haittavaikutukset ja huomioitavaa

Haittavaikutukset ovat vähäisiä: pistoskohta voi olla hetken arka, ja joskus siihen tulee pieni mustelma. Kun pistoksia toistetaan ajan mittaan, pistoskohdassa on pieni riski hiusten ohenemiseen tai ihomuutoksiin (pieni kuoppa ihonalaisessa rasvakerroksessa). Allergiset reaktiot ovat harvinaisia mutta mahdollisia. Systeemisiä yhteisvaikutuksia muiden sarjoittaisen päänsäryn lääkkeiden kanssa ei ole.

Koska steroidi pysyy pääosin paikallisesti, GON-puudutus on turvallisempi siirtymähoito, jos potilaalla on diabetes, huonossa hallinnassa oleva korkea verenpaine, glaukooma, osteoporoosi tai aiemmin ollut mahahaava. Kaikki nämä tekevät steroiditableteista riskialttiimpia.

Koska GON-puudutuksen voi antaa vain siihen koulutettu ammattilainen, sitä on vaikeampi saada kuin muita hoitoja. Neurologit, kipulääkärit ja jotkut päänsärkyhoitajat tekevät niitä rutiininomaisesti, mutta perusterveydenhuollon lääkärit eivät yleensä. Jos oma lääkärisi ei tee GON-puudutuksia, pyydä lähetettä päänsärkypoliklinikalle.

---

Muut siirtymähoidot

Muutamaa muuta hoitoa käytetään harvemmin ja vain tietyissä tilanteissa. Ne on lueteltu tässä suunnilleen siinä järjestyksessä, kuinka vahvaa tutkimusnäyttö niiden käytöstä siirtymähoitona on, vahvimmasta heikoimpaan.

• Suonensisäinen dihydroergotamiini (DHE). Tämä hoito on varattu kaikkein sitkeimpiin sarjoihin, joihin mikään muu ei ole tehonnut. Se annetaan sairaalassa infuusiona, tyypillisesti 0,5–1 mg kahdeksan tunnin välein 3–5 päivän ajan, ja rinnalla annetaan metoklopramidia (pahoinvointilääke). Noin 84 % potilaista pääsee kohtauksista eroon osastohoidon aikana. DHE:tä ei voi käyttää 24 tunnin kuluessa triptaanin ottamisesta, eikä sitä tule käyttää, jos potilaalla on sydänsairaus, ääreisverenkierron sairaus tai munuaisongelmia. Lisää DHE:stä kerrotaan kohtaushoitoluvussa.
• Suonensisäinen metyyliprednisoloni. Tätä käytetään joissakin eurooppalaisissa hoitokeskuksissa, kun steroiditabletit eivät tule kyseeseen. Annos on tyypillisesti 250–500 mg päivässä 3–5 päivän ajan. Riskit ovat samat kuin steroiditableteilla, ja hoito annetaan vain sairaalassa.
• Pitkävaikutteiset triptaanitabletit. Tyypillisesti käytetään frovatriptaania (2,5–5 mg päivässä) tai naratriptaania (2,5 mg kahdesti päivässä) lyhyen sarjan ajan (alle noin kahdeksan viikkoa). Tutkimusnäyttö rajoittuu pieniin tapaussarjoihin. Tavalliset triptaaneja koskevat varoitukset pätevät: ei sydänsairauden yhteydessä, ei 24 tuntia ergotlääkkeen jälkeen eikä raskauden aikana.
• Suonensisäinen ketamiini. Klinikalla annettava infuusio (tyypillisesti 0,5 mg/kg 30–60 minuutin aikana, joskus yhdessä magnesiumin kanssa), joka on pienissä tapaussarjoissa vähentänyt kohtaustiheyttä viikoista jopa 18 kuukauteen, vaikka lääke itse poistuu elimistöstä tunneissa. Tämän siirtymähoitoa muistuttavan vaikutuksen vuoksi ketamiini on mukana sekä tässä luvussa että kohtaushoitoluvussa. Tutkimusnäyttö rajoittuu toistaiseksi avoimiin tutkimussarjoihin; kaksi satunnaistettua tutkimusta on käynnissä. Täydellinen käyttöohje ja haittavaikutukset kerrotaan kohtaushoitoluvussa.
• Siipi-kitahermosolmun (SPG) puudutus. Nenän kautta annetaan pieni määrä paikallispuudutetta, joskus steroidiin sekoitettuna, nenäontelon takana sijaitsevaan hermosolmuun. Toimenpiteen tekee yleensä neurologi tai kipulääkäri ohuen katetrin avulla. Sitä käytetään vaikeahoitoisessa kroonisessa sarjoittaisessa päänsäryssä, mutta tutkimusnäyttö on heikko: sarjoittaisesta päänsärystä ei ole satunnaistettua tutkimusta, ja olemassa olevat tapaussarjat ovat pieniä. Potilaat sekoittavat tämän usein Pulsante SPG -stimulaattoriin, pieneen istutettavaan laitteeseen. Se on kuitenkin kokonaan eri toimenpide, eikä laitetta tällä hetkellä asenneta uusille potilaille.
• SPG-pulssiradiotaajuushoito (PRF). Pitkäkestoisempi versio SPG-puudutuksesta. Puudutteen sijaan hermosolmuun ohjataan TT-kuvauksen (tietokonetomografian) avulla ohut neula, joka antaa lyhyitä suurtaajuisen sähkövirran sykäyksiä. Ne katkaisevat hermon viestinnän kuukausiksi kerrallaan. Tapaussarjassa, jossa oli 16 vaikeahoitoista sarjoittaista päänsärkyä sairastavaa potilasta, kohtaukset vähenivät merkittävästi 12–30 kuukauden ajaksi.^[8] Hoitoa on saatavilla vain muutamilla erikoistuneilla kipuklinikoilla, ja tutkimusnäyttö rajoittuu toistaiseksi pieniin kontrolloimattomiin tutkimuksiin.

---

Siirtymähoidon valinta

Valinta prednisonitablettien ja GON-puudutuksen välillä riippuu muutamasta käytännön seikasta:

• Nopeus: molemmat vaikuttavat muutamassa päivässä, mutta prednisonitabletit ovat keskimäärin hieman nopeampia (GON-puudutuksen vaikutus on yleensä samalla tasolla kolmanteen päivään mennessä).
• Sairaushistoria: GON-puudutus on turvallisempi, jos potilaalla on diabetes, korkea verenpaine, glaukooma, osteoporoosi tai aiemmin ollut mahahaava.
• Aiempi steroidien käyttö: jos steroideja on jo annettu viimeisimpien sarjojen alussa, seuraavalla kerralla suositaan GON-puudutusta, jotta steroidin kokonaisaltistus pysyy pienempänä.
• Saatavuus: GON-puudutukseen tarvitaan siihen koulutettu ammattilainen, prednisonitabletteihin vain resepti.

Käytännössä useimmat lääkärit antavat GON-puudutuksen jo ensimmäisellä vastaanottokäynnillä, aloittavat verapamiilin annoksen noston samana päivänä ja lisäävät prednisonikuurin vain, jos kohtauksia tulee siitä huolimatta edelleen. Siirtymähoidon vaikutus hiipuu 2–3 viikon kuluessa, kun verapamiili saavuttaa tehoavan annoksensa.

---

References

1. ↩ Obermann M, Nägel S, Ose C, et al. (2021). Safety and efficacy of prednisone versus placebo in short-term prevention of episodic cluster headache: a multicentre, double-blind, randomised controlled trial. Lancet Neurology, 20(1), 29–37. Link
2. ↩ May A, Evers S, Goadsby PJ, Leone M, Manzoni GC, Pascual J, et al. (2023). European Academy of Neurology guidelines on the treatment of cluster headache. European Journal of Neurology, 30(10), 2955–2979. doi:10.1111/ene.15956
3. ↩ Robbins MS, Starling AJ, Pringsheim TM, Becker WJ, Schwedt TJ (2016). Treatment of Cluster Headache: The American Headache Society Evidence-Based Guidelines. Headache, 56(7), 1093–1106. doi:10.1111/head.12866
4. ↩ National Institute for Health and Care Excellence (2021). Headaches in over 12s: diagnosis and management (CG150). NICE Clinical Guideline. Link
5. ↩ Ambrosini A, Vandenheede M, Rossi P, et al. (2005). Suboccipital injection with a mixture of rapid- and long-acting steroids in cluster headache: a double-blind placebo-controlled study. Pain, 118(1-2), 92–96. Link
6. ↩ Leroux E, Valade D, Taifas I, et al. (2011). Suboccipital steroid injections for transitional treatment of patients with more than two cluster headache attacks per day: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet Neurology, 10(10), 891–897. Link
7. ↩ Chowdhury D, Kordcal SR, Nagane R, Duggal A (2024). ANODYNE study: a double-blind randomized trial of greater occipital nerve block of methylprednisolone and lignocaine versus placebo as a transitional preventive treatment for episodic cluster headache. Cephalalgia, 44(10), 3331024241291597. Link
8. ↩ Fang L, Jingjing L, Ying S, Lan M, Tao W, Nan J (2016). Computerized tomography-guided sphenopalatine ganglion pulsed radiofrequency treatment in 16 patients with refractory cluster headaches: twelve- to 30-month follow-up evaluations. Cephalalgia, 36(2), 106–112. Link