Leczenie zapobiegające klasterowym bólom głowy

Leczenie profilaktyczne zmniejsza liczbę napadów lub całkowicie kończy klaster. W odróżnieniu od leczenia doraźnego nie przerywa pojedynczych napadów. Zwykle przyjmuje się je codziennie (lub, w przypadku iniekcji comiesięcznych, raz w miesiącu), a efekt narasta w ciągu dni do tygodni.

Większość osób z klasterowym bólem głowy potrzebuje zarówno leczenia profilaktycznego, jak i doraźnego. Poleganie wyłącznie na leczeniu doraźnym oznacza ciągłe reagowanie na każdy napad zamiast zmniejszania ich liczby. Poleganie wyłącznie na profilaktyce pozbawia szybkiej opcji, gdy napad się przebije. Oba podejścia działają razem.

Właściwy lek profilaktyczny zależy od tego, czy ma się postać epizodyczną klasterowego bólu głowy (klastery trwające od tygodni do miesięcy, z długimi okresami remisji) czy postać przewlekłą klasterowego bólu głowy (ciągłe napady przez cały rok, z niewielką remisją lub bez niej). Niektóre metody dobrze sprawdzają się w obu postaciach, inne tylko w jednej. Poniższe sekcje zaznaczają, która jest która.

W przypadku postaci epizodycznej, jeśli można wyczuć zbliżający się klaster, rozpoczęcie leczenia profilaktycznego na kilka dni przed początkiem klasteru może czasem całkowicie powstrzymać jego rozwój. Ma to największe znaczenie przy szybko działających lekach profilaktycznych, takich jak psylocybina i LSD; werapamil jest miareczkowany powoli i zwykle rozpoczyna się go w chwili początku klasteru wraz z terapią przejściową.

---

Podsumowanie leczenia profilaktycznego klasterowego bólu głowy

Leczenie	Typowa dawka	Czas do efektu	Odpowiedź	Status w wytycznych
Werapamil	360–960 mg/dobę	1–5 tygodni	94% epizodycznych / 56% przewlekłych bez napadów przy wysokich dawkach	Pierwszego wyboru, epizodyczna i przewlekła
Galkanezumab (Emgality)	300 mg/miesiąc	1–3 tygodnie	71% z redukcją ≥50% po 3 tygodniach	Zatwierdzony przez FDA (USA, tylko epizodyczna); off-label w UE/Wielkiej Brytanii
Lit	600–1 200 mg/dobę	~1 tydzień	~50% utrzymanej odpowiedzi w postaci przewlekłej; brak korzyści w epizodycznej w badaniu RCT	Drugiego wyboru, szczególnie postać przewlekła
Witamina D3 (protokół „Batcha")	10 000 j.m./dobę + dodatkowe składniki odżywcze	Tygodnie	80% jakakolwiek korzyść (ankieta bez grupy kontrolnej)	Brak w wytycznych; szeroko stosowana
Psylocybina	~1–1,5 g suszonych grzybów co 5 dni	Dni	~50% redukcji (RCT); ~75% w ankietach	Brak w wytycznych; szeroko stosowana
LSD	25–50 µg co 5 dni	Dni	Wysoka w ankietach (brak RCT)	Brak w wytycznych
5-MeO-DALT	10–20 mg co 5 dni	Dni	61–87% w jednej małej ankiecie	Brak w wytycznych
Melatonina	10 mg na noc	3–5 dni	~50% w epizodycznej; brak efektu w przewlekłej	Lek wspomagający, zwłaszcza nocna postać epizodyczna
gammaCore (zastosowanie profilaktyczne)	3 × 2-minutowe stymulacje, dwa razy dziennie	Tygodnie	~40% redukcji (PREVA, przewlekła postać)	Słaba rekomendacja, przewlekła postać
Stymulacja nerwu potylicznego (ONS)	Wszczepione urządzenie	2–10 miesięcy	~50% z redukcją ≥50%	Tylko oporna na leczenie postać przewlekła (specjalista)
Głęboka stymulacja mózgu (DBS)	Wszczepiona elektroda	Tygodnie do miesięcy	~70% średniej redukcji w metaanalizie	Ostateczność (specjalista)

---

Werapamil

Werapamil to lek profilaktyczny pierwszego wyboru we wszystkich głównych wytycznych.^[1][2] Jest to tak zwany bloker kanału wapniowego, pierwotnie opracowany jako lek nasercowy, ale stosowany w klasterowym bólu głowy od lat 80. Działa zarówno w postaci epizodycznej, jak i przewlekłej klasterowego bólu głowy.

Protokół

Rozpoczyna się od niskiej dawki i zwiększa ją powoli. Częsty schemat to 80 mg trzy razy dziennie (240 mg na dobę) na początku, a następnie zwiększanie o 80 mg co jeden do dwóch tygodni. Większość osób kończy w przedziale 360–720 mg na dobę. Maksymalna dawka to zwykle 960 mg na dobę, choć niewielka liczba pacjentów potrzebuje 1 200 mg.

Te dawki są znacznie wyższe niż stosowane w chorobach serca. Częstym błędem jest przepisywanie przez lekarzy dawek na poziomie migrenowym (120–240 mg) i wyciąganie wniosku, że lek nie działa. Jeśli nie ma poprawy, najbardziej prawdopodobną przyczyną jest zbyt niska dawka.

Dowody

Dane z badań otwartych przy wysokich dawkach (360–920 mg/dobę) pokazują, że 94% pacjentów epizodycznych i 56% pacjentów przewlekłych przestaje mieć napady.^[3] Efekt narasta w ciągu jednego do trzech tygodni w przypadku postaci epizodycznej i do pięciu tygodni w przypadku przewlekłej.

Działania niepożądane i monitorowanie

Werapamil wpływa na serce, dlatego miareczkowanie jest powolne, a monitorowanie obowiązkowe.

• Działanie na serce (to, które trzeba uważnie obserwować). Werapamil może spowalniać tętno i powodować blok serca pierwszego stopnia (opóźnienie sygnału elektrycznego między górnymi a dolnymi jamami serca). W rzadkich przypadkach blok postępuje do stopnia wymagającego rozrusznika.^[4] Przed rozpoczęciem leczenia potrzebne jest EKG (zapis aktywności elektrycznej serca), a kolejne EKG przed każdym zwiększeniem dawki.^[5] Jeśli lekarz nie zleca EKG, należy o nie poprosić. Pomijanie monitorowania nie jest bezpieczne przy tych dawkach.
• Częste, ale możliwe do opanowania. Zaparcia to działanie niepożądane, które większość pacjentów zauważa najpierw, i mogą być znaczne przy wyższych dawkach. Zwykle pomagają błonnik, płyny i środek zmiękczający stolec, a wielu pacjentów dodaje codzienny suplement magnezu (około 400 mg), który ma też własną skromną reputację profilaktyczną w społeczności osób z klasterem. Obrzęki kostek, zmęczenie i zawroty głowy również są częste, zwłaszcza w pierwszych tygodniach.
• Rzadsze. Przerost dziąseł (rozrost dziąseł) może rozwinąć się przy długotrwałym stosowaniu; dobra higiena jamy ustnej zmniejsza ryzyko.

---

Galkanezumab (Emgality)

Galkanezumab (sprzedawany jako Emgality) to iniekcja podawana raz w miesiącu. Jest to przeciwciało monoklonalne przeciwko CGRP, cząsteczce sygnałowej zaangażowanej w ból głowy. To jedyny lek specjalnie zatwierdzony przez FDA do leczenia klasterowego bólu głowy, i to wyłącznie u pacjentów z postacią epizodyczną.

Protokół

Dawka wynosi 300 mg na miesiąc, podawana w trzech oddzielnych iniekcjach po 100 mg. To trzykrotność dawki migrenowej, co bywa częstym źródłem błędów w przepisywaniu. Rozpoczyna się go na początku klasteru i kontynuuje co miesiąc aż do zakończenia klasteru.

Dowody

W badaniu z randomizacją u 71% pacjentów wystąpiła co najmniej 50-procentowa redukcja napadów po trzech tygodniach, w porównaniu z 53% w grupie placebo.^[6] Efekt jest wykrywalny w ciągu pierwszych trzech tygodni.

W przypadku postaci przewlekłej klasterowego bólu głowy galkanezumab prawdopodobnie nie pomoże (badanie w postaci przewlekłej dało wynik negatywny^[7]). Niedawne badanie^[8] oraz niektóre doniesienia z praktyki klinicznej opisują jednak pozytywną odpowiedź u pacjentów przewlekłych, więc może być warte omówienia z lekarzem.

Działania niepożądane i monitorowanie

Działania niepożądane są łagodne i niemal całkowicie ograniczone do miejsca wstrzyknięcia (zaczerwienienie, świąd, łagodny ból).

Poza USA galkanezumab jest bardzo trudny lub niemożliwy do uzyskania. Jest zatwierdzony przez FDA do leczenia klasterowego bólu głowy tylko w USA. W UE i Wielkiej Brytanii jest zatwierdzony do profilaktyki migreny, ale nie klasterowego bólu głowy, więc tamtejsza recepta na klasterowy ból głowy jest off-label i rzadko refundowana. Jest też kosztowny, a zatwierdzenie przez ubezpieczyciela w USA bywa powolne. Jeśli jednak ma się komercyjne ubezpieczenie w USA, program oszczędnościowy Emgality firmy Lilly obniża koszt nawet do 35 dolarów miesięcznie, przez maksymalnie 12 miesięcy w roku. Program nie jest dostępny dla pacjentów objętych Medicare, Medicaid ani innymi planami finansowanymi przez rząd.

---

Lit

Lit jest stosowany w klasterowym bólu głowy od lat 70. To lek profilaktyczny drugiego wyboru, szczególnie w postaci przewlekłej klasterowego bólu głowy.

Protokół

Zwykle rozpoczyna się od 300 mg dwa razy dziennie i miareczkuje w górę co tydzień, dążąc do dobowej dawki 600–1 200 mg (nadal podzielonej na dwie dawki) z docelowym stężeniem we krwi 0,6–1,0 mmol/l. Efekty często pojawiają się w ciągu tygodnia.

Jak długo się go przyjmuje, zależy od postaci klasterowego bólu głowy:

• Postać przewlekła klasterowego bólu głowy. Lit przyjmuje się zwykle bezterminowo. Długoterminowe serie przypadków opisują pacjentów pozostających na nim przez miesiące lub lata z trwałą korzyścią.^[9][10] Napady mają tendencję do szybkiego powrotu (często w ciągu 36 godzin) po jego odstawieniu,^[11] więc większość pacjentów kontynuuje go tak długo, jak lek jest dobrze tolerowany, a badania krwi pozostają prawidłowe.
• Postać epizodyczna klasterowego bólu głowy. Przyjmuje się go przez cały klaster i stopniowo odstawia, gdy przez dwa do trzech tygodni nie wystąpią napady, według tego samego schematu, co przy werapamilu. Wznawia się przy kolejnym klasterze.

Dowody

We wczesnych badaniach, które obserwowały pacjentów z postacią przewlekłą klasterowego bólu głowy przyjmujących lit w czasie, około połowa miała trwałą odpowiedź, a kolejna jedna czwarta uzyskała częściową poprawę.^[10] Jedyne badanie kontrolowane placebo w postaci epizodycznej klasterowego bólu głowy nie wykazało korzyści w porównaniu z placebo,^[12] więc lit jest głównie przepisywany w postaci przewlekłej. Rzadko jest pierwszym wyborem, ponieważ dawka bezpieczna i dawka toksyczna są blisko siebie, a to oznacza regularne badania krwi.

Działania niepożądane i monitorowanie

• Toksyczność. Dawka bezpieczna i dawka toksyczna są blisko siebie. Stężenia we krwi powyżej 1,5 mmol/l powodują splątanie, drżenie i drgawki. Potrzebne są regularne badania krwi (stężenie litu, czynność nerek, czynność tarczycy): co miesiąc przez pierwsze trzy miesiące, a następnie co trzy do sześciu miesięcy.
• Długoterminowe skutki. Lit może wpływać na tarczycę i nerki w ciągu lat stosowania. Działania niepożądane obejmują drżenie, wzmożone pragnienie i oddawanie moczu, przyrost masy ciała oraz osłabienie funkcji poznawczych.
• Interakcje lekowe. Lit wchodzi w interakcje z NLPZ, inhibitorami ACE i diuretykami. Litu nie można łączyć z psychodelikami: takie połączenie może powodować drgawki. Jeśli przyjmuje się lit i rozważa leczenie psychodelikami, należy najpierw odstawić lit pod nadzorem lekarza.

---

Przeciwzapalny protokół witaminy D3

Protokół opracowany przez społeczność, często nazywany „protokołem Batcha" od nazwiska Pete'a Batchellera, pacjenta, który go opracował. Idea jest taka, że wielu pacjentów z klasterowym bólem głowy ma niski poziom witaminy D, a jego podniesienie (wraz z zestawem dodatkowych składników odżywczych) zmniejsza częstość napadów. Proponowany mechanizm zakłada, że witamina D obniża stan zapalny w organizmie, co może wyciszyć szlaki mózgowe wyzwalające napady klasterowe, ale pozostaje to niepotwierdzone.

Protokół

Protokół zaczyna się od fazy nasycenia wysoką dawką witaminy D3 (około 50 000 j.m. dziennie przez około tydzień, następnie stopniowe zmniejszanie), po której następuje dawka utrzymująca 10 000 j.m. dziennie. Codziennie przyjmuje się także kilka dodatkowych składników odżywczych:

• Olej rybny omega-3: 2 000–2 400 mg
• Magnez: około 400 mg
• Witamina K2: około 120 µg
• Wapń: około 500 mg
• Oraz mniejsze ilości witaminy A, cynku i boru.

Celem jest podniesienie poziomu witaminy D we krwi (mierzonego jako 25-hydroksywitamina D) do 80–100 ng/ml (200–250 nmol/l), znacznie powyżej standardowego zakresu „normy". Pełny protokół jest udokumentowany na vitamindregimen.com.

Dowody

W ankiecie opartej na samoocenie wśród 110 osób cierpiących na klasterowy ból głowy 80% zgłosiło znaczne zmniejszenie częstości, nasilenia i czasu trwania napadów.^[13]

Działania niepożądane i monitorowanie

10 000 j.m. dziennie przez dłuższy czas może powodować wysoki poziom wapnia we krwi, jeśli nie jest monitorowany. Potrzebne są okresowe badania krwi na poziom witaminy D i stężenie wapnia w surowicy. Dodatkowe składniki odżywcze mają własne progi toksyczności, szczególnie bor i witamina A. Przed rozpoczęciem należy porozmawiać z lekarzem, zwłaszcza w przypadku choroby nerek lub sarkoidozy.

---

Psylocybina

Psylocybina to substancja czynna w grzybach psychodelicznych. Od dziesięcioleci pacjenci donoszą, że niewielka dawka co kilka dni może całkowicie przerwać klaster, często już po jednej do trzech dawkach. Pełny protokół, dowody i bezpieczeństwo opisaliśmy w naszym przewodniku po psychodelikach.

Protokół

Protokół społeczności jest dobrze ugruntowany: w spokojny dzień przyjmuje się niewielką dawkę (około 1–1,5 grama suszonych grzybów, czasem mniej), odczekuje około pięciu dni, a następnie przyjmuje kolejną. Kontynuuje się co pięć dni, aż klaster zostanie przerwany, zwykle po trzech do pięciu dawkach. Jeśli można przewidzieć, kiedy nadejdzie klaster, rozpoczęcie kilka dni przed jego spodziewanym początkiem może całkowicie powstrzymać jego rozwój. Wielu pacjentów przyjmuje też pojedynczą dawkę podtrzymującą co jeden do trzech miesięcy jako podtrzymanie efektu.

Dawka stosowana w klasterowym bólu głowy wywołuje łagodne efekty psychodeliczne (ostrzejsze kolory, łagodne odczucia cielesne, kilka godzin zmienionego postrzegania). Nie jest to pełen trip. Niektórzy pacjenci stosują jeszcze mniejsze dawki, tak niskie, że nie odczuwa się żadnych efektów psychodelicznych, a mimo to zgłaszają korzyść. Inni pacjenci zgłaszają jednak potrzebę wyższych dawek. Próby należy podejmować ostrożnie.

Przed pierwszą dawką: odstaw leki zakłócające działanie. Kilka częstych leków na klasterowy ból głowy blokuje ten protokół lub jest niebezpiecznych w połączeniu z nim. Należy zaplanować to wcześniej z lekarzem, który je przepisał; nigdy nie odstawiać leku na receptę nagle.

• Tryptany i alkaloidy sporyszu trzeba odstawić co najmniej pięć dni przed pierwszą dawką (siedem dni w przypadku frowatryptanu). Jeśli przyjmuje się je dalej, protokół zwykle nie zadziała.
• SSRI, SNRI i trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne również blokują protokół i wymagają znacznie dłuższego stopniowego odstawiania, często tygodni, pod nadzorem lekarza. Niektóre, jak fluoksetyna (Prozac), są usuwane z organizmu przez pięć do sześciu tygodni.
• Lit i IMAO są bezwzględnymi przeciwwskazaniami. Lit w połączeniu z psylocybiną może powodować drgawki; IMAO mogą wywołać zespół serotoninowy. Trzeba by całkowicie odstawić te leki (wraz z lekarzem), zanim w ogóle rozważy się protokół.

Dowody

Dane ankietowe obejmują ponad 5 000 pacjentów z wielu krajów, z konsekwentnymi doniesieniami o około 75-procentowej skuteczności (najwyższej spośród wszystkich metod profilaktycznych).^[14] Rozszerzenie badania z randomizacją wykazało, że psylocybina zmniejszyła częstość napadów o około 50%.^[15] Duńskie badanie u pacjentów przewlekłych wykazało 31-procentową redukcję.^[16]

Działania niepożądane i monitorowanie

Przy dawkach stosowanych w klasterowym bólu głowy doświadczenie jest krótkie (cztery do sześciu godzin), a działania niepożądane zwykle ograniczają się do łagodnego lęku, nudności lub zmęczenia następnego dnia. Psylocybina jest nielegalna w większości krajów, choć egzekwowanie prawa bywa różne.

---

LSD

LSD działa podobnie do psylocybiny, a część pacjentów donosi, że nawet lepiej. Działa na te same receptory mózgowe i podlega temu samemu pięciodniowemu protokołowi dawkowania. Protokół specyficzny dla LSD i kwestie bezpieczeństwa opisaliśmy w naszym przewodniku po psychodelikach.

Protokół

Dawka stosowana w klasterowym bólu głowy jest niewielka: zwykle 25–50 mikrogramów (ćwierć do połowy dawki rekreacyjnej). Na tym poziomie doświadczenie jest dość łagodne, choć LSD działa dłużej niż psylocybina (do 8–12 godzin).

Przed pierwszą dawką: obowiązują te same zasady odstawiania leków co przy psylocybinie. Tryptany i alkaloidy sporyszu trzeba odstawić co najmniej pięć dni wcześniej; SSRI, SNRI i trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne trzeba stopniowo odstawić z wyprzedzeniem pod nadzorem lekarza (często tygodnie); litu i IMAO nie można w ogóle łączyć z LSD.

Dowody

W ankiecie Sewella z 2006 roku przeprowadzonej na Harvardzie siedmiu z ośmiu użytkowników LSD stwierdziło, że przerwało ono ich klaster, a czterech z pięciu, że wydłużyło ich bezbolesną remisję.^[17] Ankiety wśród pacjentów w Europie i USA wykazały podobne wielkości efektu.^[18]

Działania niepożądane i monitorowanie

LSD jest nielegalne w większości krajów i trudniejsze do niezawodnego zdobycia niż psylocybina.

---

5-MeO-DALT

5-MeO-DALT (lub „DALT") to mniej znana substancja z tej samej rodziny chemicznej co psylocybina i DMT. Pacjenci stosują ją w klasterowym bólu głowy mniej więcej od 2015 roku. Przy dawkach stosowanych w profilaktyce wywołuje niemal żadnych efektów halucynogennych, tylko łagodne odczucie cielesne przez kilka godzin. Protokół specyficzny dla DALT i kwestie bezpieczeństwa opisaliśmy w naszym przewodniku po psychodelikach.

Protokół

Typowe dawki to 10–20 mg, przyjmowane według podobnego schematu co psylocybina (co kilka dni przez kilka dawek).

Przed pierwszą dawką: obowiązują te same zasady odstawiania leków co przy psylocybinie. Tryptany i alkaloidy sporyszu trzeba odstawić co najmniej pięć dni wcześniej; SSRI, SNRI i trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne trzeba stopniowo odstawić z wyprzedzeniem pod nadzorem lekarza (często tygodnie); litu i IMAO nie można w ogóle łączyć z DALT.

Dowody

Dowody są skąpe: studium przypadku z 2014 roku dwóch opornych na leczenie pacjentów przewlekłych oraz ankieta pacjencka z 2015 roku obejmująca 46 osób ze zdiagnozowanym klasterowym bólem głowy.^[19] W ankiecie 87% zgłosiło zmniejszenie liczby napadów; u 61% nastąpił dramatyczny spadek lub całkowite ustąpienie; 46% zgłosiło zero napadów po leczeniu.

Działania niepożądane i monitorowanie

Działania niepożądane przy tych dawkach są zwykle łagodne (lekkie nudności lub uczucie ciepła w ciele). 5-MeO-DALT jest nadal legalny w wielu krajach, co czyni go dostępnym tam, gdzie psylocybina i LSD nie są.

---

Melatonina

Melatonina to hormon, który organizm wytwarza w nocy, by regulować sen. Pacjenci z klasterowym bólem głowy mają zwykle obniżone i przesunięte wydzielanie melatoniny, co jest jedną z przyczyn, dla których napady często występują o tej samej porze każdej nocy.

Protokół

Badana dawka to 10 mg przed snem, przyjmowana około jednej do dwóch godzin przed zaśnięciem. Część pacjentów w społeczności stosuje wyższe dawki (15–25 mg), zgłaszane jako pomocne, gdy 10 mg nie wystarcza.

Dowody

W małym badaniu z randomizacją połowa pacjentów epizodycznych przestała mieć napady w ciągu trzech do pięciu dni, w porównaniu z brakiem takiej odpowiedzi w grupie placebo.^[20] Pacjenci przewlekli nie zareagowali. Melatonina nie jest samodzielnym leczeniem klasterowego bólu głowy w żadnej oficjalnej wytycznej, ale jest tanim, bezpiecznym dodatkiem, szczególnie wartym wypróbowania, jeśli napady są nocne i ma się postać epizodyczną klasterowego bólu głowy.

Działania niepożądane i monitorowanie

Działania niepożądane są minimalne: łagodna senność i żywe sny. Nie jest potrzebne specjalne monitorowanie.

---

Neuromodulacja w opornym na leczenie klasterowym bólu głowy

W przypadku pacjentów, których napady nie reagują na leki, stymulacja elektryczna określonych nerwów lub obszarów mózgu może zmniejszyć częstość napadów. Te metody znajdują się na obrzeżach leczenia klasterowego bólu głowy: większość jest zarezerwowana dla opornej na leczenie przewlekłej postaci klasterowego bólu głowy, są dostępne wyłącznie w specjalistycznych ośrodkach leczenia bólu głowy lub bólu, a większość wymaga operacji wszczepienia urządzenia.

Poniższe opcje są wymienione od najmniej do najbardziej inwazyjnej. Tylko z pierwszej można korzystać w domu; pozostałe wymagają operacji i stałego nadzoru.

Nieinwazyjna stymulacja nerwu błędnego (gammaCore) jako profilaktyka

gammaCore to to samo ręczne urządzenie, którego używa się do przerywania napadów (zob. rozdział o leczeniu doraźnym), tutaj stosowane według stałego dziennego harmonogramu, a nie podczas napadu. Typowy harmonogram to trzy 2-minutowe stymulacje po każdej stronie szyi, dwa razy dziennie: raz w ciągu godziny od przebudzenia, raz siedem do dziesięciu godzin później. Badanie PREVA w przewlekłym klasterowym bólu głowy wykazało, że gammaCore dodane do standardowego leczenia zmniejszyło częstość napadów bardziej niż samo standardowe leczenie, choć efekt był skromny i osłabł po pierwszym miesiącu.^[21] EAN 2023 daje słabą rekomendację dla zastosowania profilaktycznego w przewlekłym klasterowym bólu głowy. Działania niepożądane i bariery dostępu są takie same jak przy zastosowaniu doraźnym.

Stymulacja nerwu potylicznego (ONS)

Stymulacja nerwu potylicznego to operacja, podczas której cienkie elektrody umieszcza się pod skórą u podstawy czaszki, tuż nad nerwami potylicznymi większymi (tymi samymi nerwami, na które celuje blokada GON), i łączy z małym wszczepionym generatorem impulsów umieszczonym pod skórą pośladka lub brzucha. Urządzenie wysyła ciągły łagodny impuls elektryczny do nerwów, tłumiąc szlaki bólowe napędzające napady klasterowe. To najlepiej zbadana inwazyjna opcja neuromodulacji w opornym na leczenie przewlekłym klasterowym bólu głowy.

Zabieg wykonuje się w znieczuleniu ogólnym podczas jednej operacji, zwykle z nocnym pobytem w szpitalu. Odpowiedź rozwija się stopniowo w ciągu dwóch do dziesięciu miesięcy, więc nie jest to szybka profilaktyka. Liczne serie badań otwartych oraz badanie z randomizacją ICON fazy 3 (138 pacjentów) donoszą, że około połowa pacjentów ma co najmniej 50-procentową redukcję częstości napadów, utrzymującą się przez lata obserwacji.^[22][23][24] EAN 2023 zaleca ONS w opornym na leczenie przewlekłym klasterowym bólu głowy po niepowodzeniu opcji farmakologicznych.

Najczęstsze problemy są związane ze sprzętem: migracja elektrody (przemieszczenie się elektrody), wyczerpanie baterii, zakażenie w miejscu wszczepienia oraz podrażnienie skóry. Nowsze elektrody z silikonowymi zaczepami zmniejszyły częstość migracji. Ponieważ odpowiedź rozwija się przez miesiące, ONS oferuje się dopiero po wyraźnym niepowodzeniu innych leków profilaktycznych, a dostęp zależy od bliskości specjalistycznego ośrodka.

Głęboka stymulacja mózgu (DBS)

Głęboka stymulacja mózgu celuje w podwzgórze, małą strukturę głęboko w mózgu, która według badań obrazowych jest aktywna podczas napadów klasterowego bólu głowy. Cienką elektrodę umieszcza się w tylnej okolicy podwzgórza przez mały otwór w czaszce, a następnie łączy z generatorem impulsów wszczepionym pod skórą w pobliżu obojczyka. Tak jak przy ONS, efekt rozwija się w ciągu tygodni do miesięcy. DBS jest zarezerwowane dla klasterowego bólu głowy tylko wtedy, gdy ONS i metody celujące w zwój skrzydłowo-podniebienny (SPG) zawiodły.

Dwie metaanalizy z 2023 roku obejmujące badania otwarte w opornym na leczenie przewlekłym klasterowym bólu głowy donosiły o około 70-procentowym zmniejszeniu średniej częstości napadów^[25] oraz o zbiorczym odsetku odpowiedzi wynoszącym około 77%.^[26] Jedyne małe badanie z randomizacją dało wynik negatywny po trzech miesiącach, ale sześciu z jedenastu pacjentów zareagowało w rozszerzeniu otwartym.^[27] EAN 2023 wymienia DBS jako opcję ostateczności. Powikłania, choć rzadkie, mogą być poważne: opisywano krwawienie wewnątrzczaszkowe, zakażenie oraz zmiany okoruchowe lub czuciowe.

Inne metody neuromodulacji

Zbadano kilka innych metod, ale są one albo już niedostępne, albo dostępne tylko w nielicznych specjalistycznych ośrodkach, albo poparte bardzo ograniczonymi dowodami.

• Stymulacja zwoju skrzydłowo-podniebiennego (Pulsante). Mały wszczepiony stymulator za górną szczęką, aktywowany ręcznym pilotem na początku każdego napadu. Badanie z grupą pozorowaną wykazało wyraźną korzyść dla pojedynczych napadów w przewlekłym klasterowym bólu głowy,^[28] a dłuższa obserwacja potwierdziła trwałą odpowiedź u około dwóch trzecich pacjentów.^[29] Urządzenie nie jest już dostępne komercyjnie do nowych wszczepień, ale część pacjentów, którym wszczepiono je przed wycofaniem, nadal z niego korzysta.
• Radiochirurgia Gamma Knife. Nieinwazyjny zabieg dostarczający skoncentrowane promieniowanie do korzenia nerwu trójdzielnego. Wyniki były niejednoznaczne, ze znacznym odsetkiem drętwienia twarzy i tendencją do zanikania korzyści z czasem. Obecnie niezalecana poza warunkami badawczymi.^[30]
• Stymulacja rdzenia kręgowego na poziomie wysokim szyjnym. Niewielka liczba retrospektywnych doniesień opisuje korzyść w opornym na leczenie klasterowym bólu głowy, z uzasadnieniem, że stymulacja wysoka szyjna może skuteczniej docierać do kompleksu trójdzielno-szyjnego niż ONS. Dowody są ograniczone; obecnie brak w wytycznych.
• Przezskórna pulsacyjna radiofrekwencja na poziomie C1–C2. Igłowy, nieoperacyjny zabieg dostarczający krótkie impulsy prądu o wysokiej częstotliwości do górnych korzeni nerwów szyjnych. Zgłaszany jako umiarkowanie pomocny w małych seriach retrospektywnych w przewlekłym klasterowym bólu głowy. Podobnie jak pulsacyjna radiofrekwencja SPG (zob. rozdział o terapii przejściowej), jest dostępny wyłącznie w specjalistycznych ośrodkach leczenia bólu.

---

Inne leki profilaktyczne wymieniane w starszych źródłach

Kilka leków, które pojawiają się w starszych wytycznych, nie jest już zalecanych lub jest wymienianych tylko jako alternatywy po niepowodzeniu opcji pierwszego wyboru:

• Metysergid. Niegdyś podstawa leczenia; wycofany w większości krajów ze względu na ryzyko włóknienia zaotrzewnowego i sercowego (bliznowacenie wokół narządów).
• Topiramat. Lek przeciwdrgawkowy bywa próbowany jako lek profilaktyczny trzeciego wyboru. Dowody z badań otwartych są niejednoznaczne i nie istnieje żadne badanie z randomizacją.^[31][32] Najczęstszym powodem, dla którego pacjenci go odstawiają, jest spowolnienie funkcji poznawczych (pamięć, dobieranie słów, koncentracja). Może też powodować wady wrodzone, więc nie powinien być stosowany w ciąży.
• Walproinian (walproinian sodu lub walproinian semisodowy). Pozytywne dane z badań otwartych w latach 80., ale późniejsze badanie z randomizacją nie wykazało korzyści w porównaniu z placebo. Działania niepożądane są znaczne (przyrost masy ciała, wypadanie włosów, drżenie, uszkodzenie wątroby, niska liczba płytek krwi) i powoduje wady wrodzone, więc nie powinien być stosowany przez nikogo, kto mógłby zajść w ciążę.
• Fremanezumab i erenumab (inne przeciwciała anty-CGRP). Badania w klasterowym bólu głowy dały wyniki negatywne. Niektórzy specjaliści próbują ich off-label, ale dowody z badań tego nie wspierają.
• Onabotulinotoksyna A (Botox). Próbowana na dwa sposoby. Protokół PREEMPT, ten sam zestaw iniekcji w głowę i szyję stosowany w przewlekłej migrenie, wykazał skromne zmniejszenie częstości napadów w małych badaniach otwartych w przewlekłym klasterowym bólu głowy i brak wyraźnej korzyści w postaci epizodycznej. Bardziej ukierunkowane podejście, polegające na wstrzyknięciu Botoksu bezpośrednio w kierunku zwoju skrzydłowo-podniebiennego przez nos lub policzek, wykazało silniejsze sygnały w dwóch małych badaniach w opornym na leczenie przewlekłym klasterowym bólu głowy, a badanie kontrolowane placebo jest w toku. Oba zastosowania są off-label.
• Gabapentyna. Lek przeciwdrgawkowy okazjonalnie próbowany jako dodatek, gdy leki profilaktyczne pierwszego wyboru zawiodą. Serie otwarte zarówno u pacjentów epizodycznych, jak i przewlekłych donoszą o pewnej korzyści przy dawkach dobowych 900–3 600 mg, ale nie istnieje żadne badanie z randomizacją. Częste działania niepożądane to senność, zawroty głowy i przyrost masy ciała.
• Pizotyfen, baklofen, donosowa kapsaicyna/civamid. Stosowane historycznie, bardzo słabe dowody, brak w obecnych zaleceniach pierwszego wyboru w wytycznych.

---

References

1. ↩ May A, Evers S, Goadsby PJ, Leone M, Manzoni GC, Pascual J, et al. (2023). European Academy of Neurology guidelines on the treatment of cluster headache. European Journal of Neurology, 30(10), 2955–2979. doi:10.1111/ene.15956
2. ↩ Robbins MS, Starling AJ, Pringsheim TM, Becker WJ, Schwedt TJ (2016). Treatment of Cluster Headache: The American Headache Society Evidence-Based Guidelines. Headache, 56(7), 1093–1106. doi:10.1111/head.12866
3. ↩ Petersen AS, Lund N, Goadsby PJ, et al. (2024). Recent advances in diagnosing, managing, and understanding the pathophysiology of cluster headache. Lancet Neurology, 23(7), 712–724. Link
4. ↩ Cohen AS, Matharu MS, Goadsby PJ (2007). Electrocardiographic abnormalities in patients with cluster headache on verapamil therapy. Neurology, 69(7), 668–675. Link
5. ↩ Koppen H, Stolwijk J, Wilms EB, van Driel V, Ferrari MD, Haan J (2016). Cardiac monitoring of high-dose verapamil in cluster headache: an international Delphi study. Cephalalgia, 36(14), 1385–1388. Link
6. ↩ Goadsby PJ, Dodick DW, Leone M, et al. (2019). Trial of galcanezumab in prevention of episodic cluster headache. New England Journal of Medicine, 381(2), 132–141. Link
7. ↩ Dodick DW, Goadsby PJ, Lucas C, et al. (2020). Phase 3 randomized, placebo-controlled study of galcanezumab in patients with chronic cluster headache: results from 3-month double-blind treatment. Cephalalgia, 40(9), 935–948. Link
8. ↩ Vikelis M, Argyriou AA, Chondrogianni M, et al. (2025). Efficacy of single-dose galcanezumab 240 mg on episodic or refractory chronic cluster headache: prospective, 4-week, real-world evidence from the GRASP study group. Frontiers in Neurology, 16, 1748498. Link
9. ↩ Ekbom K (1981). Lithium for cluster headache: review of the literature and preliminary results of long-term treatment. Headache, 21(4), 132–139. Link
10. ↩ Manzoni GC, Bono G, Lanfranchi M, Micieli G, Terzano MG, Nappi G (1983). Lithium carbonate in cluster headache: assessment of its short- and long-term therapeutic efficacy. Cephalalgia, 3(2), 109–114. Link
11. ↩ Bussone G, Boiardi A, Merati B, Crenna P, Picco A (1979). Chronic cluster headache: response to lithium treatment. Journal of Neurology, 221(3), 181–185. Link
12. ↩ Steiner TJ, Hering R, Couturier EG, Davies PT, Whitmarsh TE (1997). Double-blind placebo-controlled trial of lithium in episodic cluster headache. Cephalalgia, 17(6), 673–675. Link
13. ↩ Batcheller P (2014). Survey of cluster headache sufferers using vitamin D3. Neurology, 82(10 Supplement), P1.256. Link
14. ↩ Rusanen SS, De S, Schindler EAD, Artto VA, Storvik M (2022). Self-reported efficacy of treatments in cluster headache: a systematic review of survey studies. Current Pain and Headache Reports, 26(8), 623–637. Link
15. ↩ Schindler EAD, Sewell RA, Gottschalk CH, Flynn LT, Zhu Y, Pittman BP, et al. (2024). Psilocybin pulse regimen reduces cluster headache attack frequency in the blinded extension phase of a randomized controlled trial. Journal of the Neurological Sciences, 460, 122993. doi:10.1016/j.jns.2024.122993
16. ↩ Madsen MK, Petersen AS, Stenbæk DS, et al. (2024). CCH attack frequency reduction after psilocybin correlates with hypothalamic functional connectivity. Headache, 64(1), 55–67. doi:10.1111/head.14656
17. ↩ Sewell RA, Halpern JH, Pope HG Jr (2006). Response of cluster headache to psilocybin and LSD. Neurology, 66(12), 1920–1922. doi:10.1212/01.wnl.0000219761.05466.43
18. ↩ Schindler EAD, Gottschalk CH, Weil MJ, Shapiro RE, Wright DA, Sewell RA (2015). Indoleamine hallucinogens in cluster headache: Results of the Clusterbusters Medication Use Survey. Journal of Psychoactive Drugs, 47(5), 372–381. doi:10.1080/02791072.2015.1107664
19. ↩ Post M (2015). Cluster headache patient survey: 5-MeO-DALT. Self-published.
20. ↩ Leone M, D'Amico D, Moschiano F, Fraschini F, Bussone G (1996). Melatonin versus placebo in the prophylaxis of cluster headache: a double-blind pilot study with parallel groups. Cephalalgia, 16(7), 494–496. Link
21. ↩ Gaul C, Diener HC, Silver N, et al. (2016). Non-invasive vagus nerve stimulation for PREVention and Acute treatment of chronic cluster headache (PREVA): a randomised controlled study. Cephalalgia, 36(6), 534–546. Link
22. ↩ Wilbrink LA, de Coo IF, Doesborg PGG, et al. (2021). Safety and efficacy of occipital nerve stimulation for attack prevention in medically intractable chronic cluster headache (ICON): a randomised, double-blind, multicentre, phase 3, electrical dose-controlled trial. Lancet Neurology, 20(7), 515–525. Link
23. ↩ Burns B, Watkins L, Goadsby PJ (2007). Treatment of medically intractable cluster headache by occipital nerve stimulation: long-term follow-up of eight patients. Lancet, 369(9567), 1099–1106. Link
24. ↩ Magis D, Allena M, Bolla M, De Pasqua V, Remacle JM, Schoenen J (2007). Occipital nerve stimulation for drug-resistant chronic cluster headache: a prospective pilot study. Lancet Neurology, 6(4), 314–321. Link
25. ↩ Murray M, Pahapill PA, Awad AJ (2023). Deep brain stimulation for chronic cluster headaches: a systematic review and meta-analysis. Stereotactic and Functional Neurosurgery, 101, 232–243. Link
26. ↩ Membrilla JA, Roa J, Díaz-de-Terán J (2023). Preventive treatment of refractory chronic cluster headache: systematic review and meta-analysis. Journal of Neurology, 270, 689–710. Link
27. ↩ Fontaine D, Lazorthes Y, Mertens P, et al. (2010). Safety and efficacy of deep brain stimulation in refractory cluster headache: a randomized placebo-controlled double-blind trial followed by a 1-year open extension. Journal of Headache and Pain, 11(1), 23–31. Link
28. ↩ Schoenen J, Jensen RH, Lantéri-Minet M, et al. (2013). Stimulation of the sphenopalatine ganglion (SPG) for cluster headache treatment. Pathway CH-1: a randomized, sham-controlled study. Cephalalgia, 33(10), 816–830. Link
29. ↩ Jürgens TP, Barloese M, May A, et al. (2017). Long-term effectiveness of sphenopalatine ganglion stimulation for cluster headache. Cephalalgia, 37(5), 423–434. Link
30. ↩ Franzini A, Clerici E, Navarria P, Picozzi P (2022). Gamma Knife radiosurgery for the treatment of cluster headache: a systematic review. Neurosurgical Review, 45(3), 1923–1931. Link
31. ↩ Leone M, Dodick D, Rigamonti A, et al. (2003). Topiramate in cluster headache prophylaxis: an open trial. Cephalalgia, 23(10), 1001–1002. Link
32. ↩ Láinez MJA, Pascual J, Pascual AM, Santonja JM, Ponz A, Salvador A (2003). Topiramate in the prophylactic treatment of cluster headache. Headache, 43(7), 784–790. Link