Leczenie przerywające napady klasterowego bólu głowy

Gdy zaczyna się napad, ma się kilka minut, zanim ból osiągnie szczyt. Leczenie doraźne działa szybko, aby przerwać napad na wczesnym etapie. Ta strona jest przeglądem najskuteczniejszych metod leczenia doraźnego.

Kilka zasad obowiązuje przy wszystkich z nich:

• Należy przyjąć lek, gdy tylko poczuje się początek napadu, a nie wtedy, gdy ból osiąga szczyt.
• Nie należy przyjmować opioidów: nie pomagają w klasterowym bólu głowy i mogą pogorszyć przebieg choroby.
• Większość ogólnodostępnych leków przeciwbólowych nie zadziała.
• W szczególności tabletki nie zadziałają, ponieważ ich wchłanianie trwa zbyt długo.

---

Podsumowanie leczenia doraźnego klasterowego bólu głowy

Leczenie	Początek działania	Odpowiedź	Dowody	Główna przeszkoda
Tlen podawany wysokim przepływem (≥15 l/min, preferowane 25+)	5–15 min	78% ulgi po 15 min	RCT (silne)	Dostęp
Sumatryptan w iniekcji	5–15 min	75% ulgi po 15 min	RCT (silne)	Miesięczne limity ilościowe
Zolmitryptan donosowy 5/10 mg	10–30 min	50–63% ulgi po 30 min	RCT (silne)	Koszt; maks. 2 aerozole/dobę
Sumatryptan donosowy 20 mg	15–30 min	57% ulgi po 30 min	RCT (silne)	Koszt; maks. 2 aerozole/dobę
DMT (waporyzowane)	Sekundy	Powszechnie zgłaszana dramatyczna ulga	Jeden opublikowany przypadek + relacje społeczności; brak RCT	Nielegalność
DHE (i.v.)	Poniżej 15 min	~84% w trakcie hospitalizacji	Otwarta próba	Wymaga szpitala
Lidokaina donosowa	5–15 min	25–55% częściowej ulgi	Małe badania	Najlepsza jako uzupełnienie
nVNS (gammaCore)	5–15 min	34–48% (tylko postać epizodyczna)	RCT (silne)	Nie działa w przewlekłym klasterowym bólu głowy
Oktreotyd w iniekcji (100 µg s.c.)	15–30 min	~52% ulgi po 30 min	RCT (małe)	Niszowy; dostęp
Ketamina (donosowo lub i.v.)	10–30 min	~59% odpowiedzi po 30 min (pilotaż donosowy)	Mała otwarta próba	Ograniczony dostęp; potencjał nadużywania

---

Tlen podawany wysokim przepływem

Tlen podawany wysokim przepływem jest standardem leczenia na całym świecie. Działa szybko, praktycznie nie ma działań niepożądanych i jest najbezpieczniejszym dostępnym leczeniem doraźnym. Działa u prawie 80% pacjentów.

Nasz osobny przewodnik po tlenie omawia wszystkie szczegóły: prawidłową technikę oddychania (z ilustracjami i filmami), potrzebny sprzęt, sposoby radzenia sobie z ubezpieczeniem oraz wykorzystanie tlenu spawalniczego, między innymi.

Protokół

Kluczowe jest opanowanie zarówno techniki oddychania, jak i właściwego sprzętu. Wielu pacjentów uważa, że tlen u nich nie działa, podczas gdy w rzeczywistości nie stosowali właściwej techniki albo ich sprzęt był nieodpowiedni.

Podstawowa zasada to oddychanie 100% tlenem podawanym wysokim przepływem, gdy tylko zauważy się początek napadu, aż do ustąpienia bólu. Technika polega na wdechaniu tak głęboko, jak tylko płuca pozwolą, a następnie całkowitym wydechu, z mocnym wypchnięciem jak największej ilości powietrza. Następnie powtarza się ten cykl głębokiego wdechu i wydechu tak szybko, jak to możliwe. Większość pacjentów odczuwa ulgę w ciągu pięciu do piętnastu minut. Należy pozostać przy tlenie jeszcze przez kilka dodatkowych minut po całkowitym ustąpieniu bólu, ponieważ przerwanie w chwili zakończenia napadu czasem pozwala mu powrócić. Więcej o tej technice tutaj.

Pacjenci często oddychają przez maskę z workiem rezerwuarowym (zwaną "maską bezzwrotną"). Alternatywnie można użyć zaworu na żądanie (demand valve), który uwalnia tlen na żądanie tak szybko, jak się oddycha, co jest zwykle nawet szybsze i skuteczniejsze niż maska z workiem rezerwuarowym.

Przepływ tlenu powinien wynosić co najmniej 15 litrów na minutę, przy czym zdecydowanie preferowane jest 25 l/min lub więcej. Niższy przepływ albo użycie kaniuli donosowej (wąsów tlenowych) nie zadziała.

Dowody

Baza dowodów jest obszerna i spójna. Podwójnie zaślepione badanie z randomizacją wykazało, że 78% napadów było wolnych od bólu lub przyniosło odpowiednią ulgę po 15 minutach przy zastosowaniu tlenu.^[1] Liczne wcześniejsze i późniejsze badania powielają ten efekt. Każda ważna wytyczna ocenia tlen na najwyższym poziomie dowodów i zaleca go jako leczenie doraźne pierwszego rzutu: wytyczne European Academy of Neurology z 2023 roku,^[2] wytyczne American Headache Society z 2016 roku^[3] oraz NICE CG150 w Wielkiej Brytanii.^[4] Biorąc pod uwagę profil bezpieczeństwa, aktualne przeglądy ekspertów argumentują, że każdy pacjent z klasterowym bólem głowy (lub z podejrzeniem tej choroby) powinien mieć możliwość wypróbowania tlenu.^[5]

Działania niepożądane i uwagi

Tlen nie ma istotnych działań niepożądanych, interakcji lekowych ani górnego limitu dawkowania. Głównym problemem jest dostęp. W USA Medicare nie pokrywa niezawodnie domowego tlenu w klasterowym bólu głowy, a wielu dostawców odmawia realizacji recepty. Ankieta wśród ponad 2 000 osób wykazała, że tylko 49% miało dostęp do tlenu, mimo że jest to najbezpieczniejsze i najskuteczniejsze leczenie doraźne.^[6] Około 44% pacjentów musiało samodzielnie zasugerować go swojemu lekarzowi; 12% lekarzy wprost odmówiło. Pacjenci mogą jednak zapewnić sobie tlen prywatnie (jak to zrobić, opisuje nasz przewodnik po tlenie spawalniczym).

---

Sumatryptan w iniekcji

Sumatryptan jest szybko działającym lekiem doraźnym. Należy do klasy leków zwanych "tryptanami" (tej samej klasy, którą stosuje się w migrenie), a forma do wstrzykiwań jest uważana za najskuteczniejszą w przerywaniu napadów klasterowego bólu głowy.

Protokół

Standardowa dawka sumatryptanu to 6 mg, podawana w iniekcji tuż pod skórę (podskórnie) za pomocą wstrzykiwacza automatycznego. Działa w ciągu pięciu do dziesięciu minut. Zalecane maksimum to dwie iniekcje (łącznie 12 mg) w dowolnym okresie 24 godzin.

Plany ubezpieczeniowe zazwyczaj ograniczają zaopatrzenie do czterech–ośmiu iniekcji miesięcznie, co znacznie poniżej tego, czego potrzebuje wielu pacjentów z klasterowym bólem głowy. Powszechnie stosowanym przez społeczność rozwiązaniem jest podzielenie każdej dawki 6 mg na dwie lub trzy mniejsze dawki (około 2–3 mg na zastrzyk) za pomocą strzykawki insulinowej. Podstawowa zasada to poproszenie lekarza o przepisanie sumatryptanu w fiolce (albo w zestawie z osobnym wkładem) zamiast napełnionego wstrzykiwacza automatycznego, a następnie użycie małej strzykawki insulinowej U-100 do nabrania mniejszych dawek. Mniejszą dawkę można następnie wstrzyknąć tuż pod skórę uda lub brzucha.

Technika dzielenia większej dawki sumatryptanu na mniejsze dawki została spopularyzowana w społeczności klasterowego bólu głowy przez Pocket Guide to Cluster Headaches autorstwa Boba Wolda.

Dowody

Sumatryptan podskórny jest najlepiej zbadanym farmakologicznym leczeniem doraźnym klasterowego bólu głowy, z dowodami poziomu A z wielu randomizowanych badań kontrolowanych. Metaanaliza Cochrane wykazała, że około 75% napadów przynosi ulgę po 15 minutach, przy czym około połowa staje się wolna od bólu.^[7] Każda ważna wytyczna zaleca sumatryptan podskórny jako leczenie doraźne pierwszego rzutu obok tlenu.

Ponadto badania kliniczne wspierają praktykę dzielenia na mniejsze dawki. W jednym badaniu 89% pacjentów odpowiedziało na iniekcję 2 mg, a 74% na iniekcję 3 mg, z mniejszą liczbą działań niepożądanych niż przy 6 mg.^[8] Fiolki z mniejszymi dawkami nie są sprzedawane komercyjnie, więc dzielenie jest stosowaniem poza wskazaniami (off-label) i nie jest popierane przez producentów.

Działania niepożądane i uwagi

Sumatryptanu nie należy stosować w przypadku choroby serca, niekontrolowanego nadciśnienia tętniczego ani w ciąży. Nie można go również łączyć z lekami z grupy alkaloidów sporyszu (takimi jak DHE, poniżej) w ciągu 24 godzin.

Przy częstym stosowaniu w dłuższym czasie wielu pacjentów zgłasza, że napady stają się częstsze i bardziej intensywne. Mała seria przypadków wykazała ten sam wzorzec.^[9] Nie dotyczy to sporadycznego stosowania, ale warto to obserwować, jeśli wstrzykuje się go codziennie przez wiele tygodni. Najpierw należy wypróbować tlen (lub inne nietryptanowe leczenie doraźne), a sumatryptan stosować tylko w razie konieczności.

---

Tryptany w aerozolu donosowym (zolmitryptan i sumatryptan)

Zarówno zolmitryptan, jak i sumatryptan występują w postaci aerozolu donosowego. Są wolniejsze niż sumatryptan w iniekcji i ogólnie mniej skuteczne, ale są przydatnym rozwiązaniem rezerwowym, gdy iniekcja nie jest dostępna, nie jest tolerowana albo gdy osiągnięto już dobowy limit iniekcji. Zolmitryptan bywa nieco szybszy i skuteczniejszy; sumatryptan bywa tańszy.

Protokół

Należy go zastosować przy pierwszym sygnale napadu — ta sama zasada co w przypadku iniekcji.

Aby go użyć, należy usiąść prosto, umieścić końcówkę tuż wewnątrz jednej dziurki nosa, oddychać delikatnie przez nos podczas naciskania aerozolu i nie wciągać mocno powietrza. Lek musi pokryć błonę śluzową z tyłu nosa, a nie spłynąć do gardła.

• Zolmitryptan w aerozolu donosowym: 5 mg na dawkę, przy czym 10 mg stosuje się w ciężkich napadach. Początek działania to około 10 do 30 minut. Maksymalnie 10 mg w dowolnym okresie 24 godzin.
• Sumatryptan w aerozolu donosowym: 20 mg na dawkę, do jednej dziurki nosa. Początek działania to około 15 do 30 minut. Maksymalnie 40 mg w dowolnym okresie 24 godzin.

Oba występują jako jednorazowe aplikatory (jedna dawka na aplikator), zwykle sprzedawane w opakowaniach po sześć. Ze względu na powyższe limity dobowe, dwa aerozole dziennie to maksimum, na które pozwala etykieta: jedno opakowanie pokrywa około trzech dni maksymalnego stosowania. Jeśli ma się kilka napadów dziennie, osiągnie się limit dobowy przy drugim napadzie i na resztę dnia potrzebne będzie inne leczenie doraźne (tlen, iniekcja).

Dowody

Oba mają dowody poziomu A z badań z randomizacją:

• Zolmitryptan: Po 30 minutach 50% napadów przynosi ulgę przy 5 mg i 63% przy 10 mg, w porównaniu z około 25% przy placebo.^[10][11] Dawka 10 mg działa zauważalnie lepiej w epizodycznym klasterowym bólu głowy (74% ulgi) niż w przewlekłym (41%).
• Sumatryptan: Około 57% napadów przynosi ulgę po 30 minutach, w porównaniu z 26% przy placebo.^[12]

Wytyczne EAN 2023 i AHS 2016 zalecają oba jako alternatywy, gdy sumatryptan w iniekcji nie jest odpowiedni.

Działania niepożądane i uwagi

Obowiązują te same ostrzeżenia co przy sumatryptanie w iniekcji (brak choroby serca, brak alkaloidów sporyszu w ciągu 24 godzin, nie w ciąży). W większości krajów zolmitryptan w aerozolu donosowym jest zarejestrowany do leczenia migreny i stosowany poza wskazaniami (off-label) w klasterowym bólu głowy.

Koszt jest realnym czynnikiem i znacznie różni się w zależności od kraju, marki i sposobu płatności. W USA generyczny sumatryptan 20 mg w aerozolu donosowym kosztuje w sprzedaży detalicznej około 175 $ za opakowanie 6 aerozoli, ale spada do około 30–50 $ za opakowanie z kartami rabatowymi. Generyczny zolmitryptan 5 mg w aerozolu donosowym jest trudniejszy do zdobycia i droższy, często 200 $ lub więcej za opakowanie 6 aerozoli nawet ze zniżkami. Pacjenci z częstymi napadami mogą ostatecznie potrzebować wielu opakowań, ponieważ każde opakowanie wystarcza tylko na około trzy dni (ze względu na wspomniane wcześniej limity dobowe dawki).

---

DMT

DMT (N,N-dimetylotryptamina) to krótko działający psychodelik, chemicznie bardzo podobny do sumatryptanu (ale nie jest tryptanem). Waporyzowane w małej dawce, DMT może przerwać napad klasterowy w ciągu sekund i bez efektów psychodelicznych, a substancja jest usuwana z organizmu w ciągu około 15 minut. Relacje pacjentów opisują ulgę, która jest wyraźniejsza i szybsza niż przy jakimkolwiek innym leczeniu doraźnym.

Nasz osobny przewodnik po DMT omawia wszystkie szczegóły: protokół, sprzęt, na czym polega doświadczenie, interakcje lekowe i bezpieczeństwo.

Protokół

Dawka przerywająca napad jest bardzo mała: większość pacjentów stosuje mniej więcej 3 do 5 mg DMT na napad, waporyzowane przez e-papieros kompatybilny z DMT. Zalecane podejście to titracja małymi buchami: przy pierwszym sygnale napadu należy zrobić jedno krótkie wdechanie, przytrzymać parę w płucach przez kilka sekund, a następnie wydechnąć. Należy odczekać około 30 sekund. Jeśli ból nie ustąpił, należy zrobić kolejnego bucha i powtarzać aż do zakończenia napadu albo aż efekty wydadzą się wystarczające.

Przed dawkowaniem należy upewnić się, że siedzi się lub leży w bezpiecznym miejscu. Choć efekty są zwykle krótkie i łagodne, nie należy prowadzić pojazdu ani obsługiwać żadnych urządzeń przez co najmniej 30 minut po dawkowaniu.

Szczegółowy opis protokołów znajduje się w naszym przewodniku po DMT.

Dowody

DMT nie ma jeszcze ukończonych badań klinicznych w klasterowym bólu głowy, a żadne opublikowane badanie nie określiło ilościowo, jak często działa. Opublikowane dotychczas dowody sprowadzają się do jednego przypadku: w szwedzkiej ankiecie wśród 314 pacjentów jeden uczestnik, który stosował DMT, zgłosił w pełni przerywający efekt na napady.^[13] Formalna ankieta wśród pacjentów prowadzona przez dr Emmanuelle Schindler na Yale jest w toku.

Dowody zgłaszane przez pacjentów są znacznie obszerniejsze, nawet jeśli nie zostały formalnie określone ilościowo. Na forach pacjentów i w sieciach rzecznictwa pacjenci opisują spadek bólu z 10/10 do niemal zera w ciągu sekund od małego bucha, przy dawkach, które nie wywołują pełnego doświadczenia psychodelicznego. Blisko spokrewnione psychodeliki, psylocybina i LSD, mają silniejsze opublikowane dowody w klasterowym bólu głowy, choć przede wszystkim jako leki profilaktyczne, a nie doraźne.^[14][15] Żadna wytyczna kliniczna nie obejmuje obecnie DMT w klasterowym bólu głowy.

Działania niepożądane i uwagi

W małych dawkach stosowanych do przerywania napadów klasterowych DMT jest bardzo bezpieczne. Ryzyko sercowo-naczyniowe i psychologiczne jest minimalne, działania niepożądane są łagodne (najczęściej zgłaszany jest niepokój, który ustępuje po przejściu działania), nie ma narastania tolerancji ani efektu odbicia.

Głównym zmartwieniem są interakcje lekowe. DMT nie wolno łączyć z litem (ryzyko napadu drgawkowego), a ostrożności wymagają SSRI, SNRI, IMAO i tryptany — wszystkie mogą zwiększać ryzyko zespołu serotoninowego lub obciążenia sercowo-naczyniowego przy łączeniu z DMT. Nasz rozdział o bezpieczeństwie DMT zawiera pełną tabelę interakcji oraz wprowadzenie do zespołu serotoninowego; należy go przeczytać przed rozpoczęciem.

Drugą praktyczną kwestią jest legalność. DMT jest nielegalne w większości krajów, choć egzekwowanie przepisów bywa różne.

DMT bardzo łatwo również wyekstrahować w domu. Więcej szczegółów znajduje się w naszym przewodniku po ekstrakcji.

---

Dihydroergotamina (DHE)

DHE należy do rodziny alkaloidów sporyszu, klasy związków chemicznych pierwotnie pozyskiwanych z grzyba rosnącego na życie. Została zsyntetyzowana w 1943 roku, dekady przed tryptanami, i pozostawała filarem leczenia bólów głowy aż do pojawienia się sumatryptanu na początku lat 90. Zwęża naczynia krwionośne wokół mózgu w sposób podobny do tryptanu, ale jej działanie utrzymuje się znacznie dłużej. Pojedyncza dawka może tłumić napady przez wiele godzin, a nawet przez większość dnia, zamiast jedynie przerwać ten napad, który jest właśnie przed nami.

Z tego powodu DHE pełni dwie odrębne role w klasterowym bólu głowy:

1. Jako samodzielnie podawane leczenie doraźne jest opcją drugiego rzutu dla pacjentów, którzy nie tolerują tryptanów albo chcą dłuższej osłony między napadami.
2. Jako wielodniowy wlew dożylny (i.v.) w szpitalu, jest stosowana do przerwania długiego lub opornego na leczenie klasteru, gdy nic innego nie zadziałało.

Protokół

DHE występuje w trzech postaciach, z których każda jest stosowana w innej sytuacji. We wszystkich trzech nie wolno stosować tryptanu w ciągu poprzednich 24 godzin (zob. Działania niepożądane poniżej).

1. Dożylnie (i.v.), w szpitalu, do przerwania uporczywego klasteru. Podawana w ramach trzy- do pięciodniowej hospitalizacji, często nazywanej protokołem Raskina: 0,5 do 1 mg i.v. co osiem godzin, wraz z metoklopramidem (lekiem przeciwwymiotnym) w celu zapobiegania nudnościom, które DHE często wywołuje. Jest to zarezerwowane dla ciężkich lub opornych na leczenie klasterów. Zorganizuje to neurolog lub specjalista od bólów głowy.

2. Samodzielna iniekcja (domięśniowa lub podskórna), w domu, na pojedyncze napady. Dawka 1 mg wstrzykiwana do mięśnia lub tuż pod skórę na początku napadu. Do 2025 roku wymagało to samodzielnego nabrania leku z fiolki do strzykawki. Nowy wstrzykiwacz automatyczny (Brekiya, zatwierdzony przez FDA w maju 2025) jest pierwszym DHE z rejestracją swoiście dla klasterowego bólu głowy i działa podobnie do wstrzykiwacza automatycznego sumatryptanu.

3. Aerozol donosowy (Migranal, Trudhesa), w domu, gdy iniekcja nie jest możliwa. Jeden aerozol (0,5 mg w przypadku Migranal, 0,725 mg w przypadku Trudhesa) do każdej dziurki nosa na początku napadu, powtarzany po 15 minutach w razie potrzeby. Wolniejszy i słabszy niż formy do wstrzykiwań, ale łatwiejszy w użyciu i jedyna opcja DHE, którą wielu pacjentów może podać sobie samodzielnie bez igieł.

Dowody

Formalne dowody z badań dla DHE w doraźnym leczeniu klasterowego bólu głowy są zaskakująco skąpe. Jedynym randomizowanym badaniem kontrolowanym jest małe badanie z 1986 roku obejmujące 25 pacjentów stosujących donosowo DHE w dawce 1 mg na napad: znacząco zmniejszyło intensywność napadów, ale nie zmieniło ich częstości ani czasu trwania, a sami autorzy podejrzewali, że dawka była zbyt niska.^[16] Współczesne przeglądy mówią o tym wprost: DHE jest "czasami stosowana w praktyce klinicznej", ale "nie została udowodniona jako skuteczna terapia doraźna" według obecnych standardów badawczych.^[5]

Silniejsze dowody dotyczą protokołu dożylnego w warunkach szpitalnych u pacjentów opornych na leczenie. Otwarta seria 97 pacjentów odnotowała 63% całkowitego ustąpienia bólu po miesiącu od krótkiej hospitalizacji,^[17] a inne serie szpitalne konsekwentnie raportują, że około 84% pacjentów staje się wolnymi od napadów w trakcie samej hospitalizacji. Wytyczne EAN 2023 dają DHE donosowo słabe zalecenie; wytyczne AHS 2016 wymieniają DHE wśród opcji drugiego rzutu.

Działania niepożądane i uwagi

DHE nie można łączyć z tryptanami w ciągu 24 godzin: oba zwężają naczynia krwionośne podobnym mechanizmem, a ich łączenie może być niebezpieczne. Nie należy jej również stosować w przypadku choroby wieńcowej, choroby naczyń obwodowych (słabe krążenie w kończynach), niekontrolowanego nadciśnienia tętniczego, problemów z wątrobą lub nerkami albo w ciąży. Nudności to najczęstsze działanie niepożądane we wszystkich postaciach.

Dostęp jest drugą główną przeszkodą. DHE dożylne wymaga hospitalizacji lub ośrodka wlewów. Formy do wstrzykiwań i donosowe stały się nieoczekiwanie drogie nawet jako generyki (Trudhesa ma cenę katalogową około 900 $ za opakowanie), a wielu ubezpieczycieli odmawia pokrycia jako stosowania poza wskazaniami (off-label) w klasterowym bólu głowy. Niektóre apteki w ogóle jej nie prowadzą. Wielu neurologów nie ma doświadczenia w jej przepisywaniu, więc może być konieczne zwrócenie się do specjalisty od bólów głowy.

---

Lidokaina donosowa

Lidokaina to ten sam środek znieczulający miejscowo, którego dentyści używają do znieczulenia dziąseł. Powód, dla którego może pomóc w klasterowym bólu głowy, jest anatomiczny: mały pęczek nerwów zwany zwojem skrzydłowo-podniebiennym leży za jamą nosową i odgrywa centralną rolę w napędzaniu napadu. Pokrycie tych nerwów lidokainą na krótko je wycisza.

To niedrogie, niskoryzykowne uzupełnienie. Samodzielnie zapewnia zwykle tylko częściową ulgę; obok tlenu lub tryptanu może zdjąć z napadu więcej bólu, a czasem pomóc ponownie zasnąć po jego ustąpieniu.

Protokół

Potrzebna jest recepta. Właściwą postacią jest 4% roztwór lidokainy w buteleczce z zakraplaczem (istnieje wersja 10%, ale musi być sporządzona w aptece). Aerozole nie działają dobrze w klasterowym bólu głowy: celem jest oblanie nerwu z tyłu jamy nosowej, a nie zamglenie przedniej części nosa. Technika ma większe znaczenie niż dawka.

Powszechnie stosowana w społeczności pacjentów technika (opisana w Pocket Guide to Cluster Headaches autorstwa Boba Wolda):

1. Należy położyć się na plecach w poprzek krawędzi łóżka tak, aby głowa zwisała poza krawędzią, odchylona do tyłu i w dół.
2. Należy obrócić głowę o około 30 stopni w stronę bolesną.
3. Należy wkroplić pełen zakraplacz 4% lidokainy do dziurki nosa po stronie bolesnej.
4. Należy pozostać w tej pozycji przez dwie lub trzy minuty, aby płyn dotarł do tyłu jamy nosowej i zebrał się nad zwojem skrzydłowo-podniebiennym.

Gorzki smak z tyłu gardła jest oznaką, że lidokaina dociera we właściwe miejsce.

Dowody

Baza dowodów jest mała, ale spójna. W otwartym badaniu obejmującym 30 pacjentów około jedna czwarta uzyskała umiarkowaną ulgę, kolejna jedna czwarta łagodną ulgę, a prawie połowa nie uzyskała nic.^[18] Małe podwójnie zaślepione badanie z randomizacją (n=15) z użyciem 10% lidokainy na waciku przyłożonym do dołu skrzydłowo-podniebiennego na pięć minut znacząco skróciło napady.^[19] Współczesny przegląd zauważa, że dokładne dawkowanie i najlepsza metoda podawania pozostają niepewne, ale lidokaina nie ma istotnych działań niepożądanych i "pozostaje realną opcją dla niektórych pacjentów".^[5] Wytyczne EAN 2023 dają jej słabe zalecenie jako uzupełnienie tlenu lub tryptanów.

Działania niepożądane i uwagi

Działania niepożądane są minimalne: gorzki smak, krótkie zdrętwienie gardła, sporadycznie niewielkie krwawienie z nosa. Przy tych dawkach nie ma znaczących interakcji lekowych. Roztwór 4% jest niedrogi niemal wszędzie; wersja 10% wymaga apteki receptarskiej i jest trudniejsza do zdobycia.

Nie należy polegać na lidokainie jako jedynym leczeniu doraźnym. Wskaźnik odpowiedzi jest umiarkowany, a większość pacjentów, którzy ją stosują, robi to obok tlenu lub tryptanu, a nie zamiast nich.

---

Nieinwazyjna stymulacja nerwu błędnego (gammaCore)

gammaCore to małe urządzenie ręczne, mniej więcej wielkości pilota do telewizora, które dostarcza łagodną stymulację elektryczną do nerwu błędnego przez skórę szyi. Nerw błędny to duży nerw, który biegnie od pnia mózgu w dół boku szyi do klatki piersiowej i jamy brzusznej. Jego stymulacja wydaje się tłumić szlaki mózgowe napędzające napad klasterowy, bez wprowadzania czegokolwiek do organizmu i bez żadnego leku.

gammaCore działa tylko w epizodycznym klasterowym bólu głowy. Oba duże badania stojące za nim zakończyły się niepowodzeniem, gdy włączono pacjentów z przewlekłym klasterowym bólem głowy, i każda wytyczna to odzwierciedla.

Protokół

Urządzenie ma na jednym końcu dwie stalowe płytki kontaktowe. Należy nasmarować płytki żelem przewodzącym, przycisnąć je do boku szyi nad tętnicą szyjną (w miejscu, gdzie wyczuwa się tętno) i rozpocząć 2-minutową stymulację. Odczuje się wibrujące, mrowiące uczucie; kącik ust po tej stronie może się lekko podciągnąć podczas stymulacji, co jest nieszkodliwe i oczekiwane.

Przy pierwszym sygnale napadu:

1. Nanieść żel i umieścić urządzenie po jednej stronie szyi.
2. Wykonać jedną 2-minutową stymulację.
3. Natychmiast powtórzyć przez kolejne 2 minuty po tej samej stronie (nie po przeciwnej).
4. Jeśli napad nie ustąpił po 15 minutach, producent dopuszcza drugą parę stymulacji.

Wielu pacjentów stosuje gammaCore także profilaktycznie, zwykle trzy pary stymulacji dziennie według stałego harmonogramu. FDA dopuściła urządzenie zarówno do doraźnego, jak i profilaktycznego leczenia epizodycznego klasterowego bólu głowy.

Urządzenie jest zablokowane: miesięczny kod autoryzacyjny, dostarczany przez aptekę lub osobę przepisującą, odblokowuje ustaloną liczbę stymulacji. Gdy miesiąc się kończy, kod się odnawia.

Dowody

Dwa duże badania z randomizacją wspierają gammaCore w epizodycznym klasterowym bólu głowy. Oba porównywały prawdziwe urządzenie z atrapą, która wyglądała i działała podobnie, ale nie dostarczała rzeczywistej stymulacji (placebo). W pierwszym badaniu 34,2% napadów leczonych prawdziwym urządzeniem odpowiedziało po 15 minutach, w porównaniu z 10,6% przy atrapie.^[20] W drugim badaniu 47,5% napadów leczonych prawdziwym urządzeniem było wolnych od bólu po 15 minutach, w porównaniu z 6,2% przy atrapie.^[21] Oba badania były negatywne, gdy połączono pacjentów epizodycznych i przewlekłych: cała korzyść pochodziła z podgrupy epizodycznej.

Wytyczne EAN 2023 dają silne zalecenie tylko dla epizodycznego klasterowego bólu głowy, a AHS 2016 wymienia gammaCore wśród doraźnych opcji drugiego rzutu.

Działania niepożądane i uwagi

Działania niepożądane są łagodne i przemijające: mrowienie lub buczenie w miejscu przyłożenia, krótkie drganie kącika ust, metaliczny smak, czasem lekka chrypka podczas stymulacji. Nie ma żadnych interakcji lekowych, o które trzeba się martwić.

Nie należy stosować gammaCore, jeśli ma się wszczepione urządzenie elektroniczne w głowie, szyi lub klatce piersiowej (takie jak rozrusznik serca, stymulator nerwu błędnego lub stymulator głębokich struktur mózgu), metalowy implant w szyi (taki jak stent w tętnicy szyjnej) lub istotną chorobę tętnicy szyjnej. Należy skonsultować się z lekarzem w przypadku arytmii serca lub omdleń w wywiadzie.

Główną praktyczną przeszkodą jest koszt. Miesięczny kod autoryzacyjny jest w istocie powtarzającą się receptą, więc urządzenia nie można używać jako jednorazowego zakupu. W Wielkiej Brytanii gammaCore jest pokrywany przez NHS. W USA pokrycie z ubezpieczenia jest nierównomierne, a koszt z własnej kieszeni wynosi zazwyczaj 600 $ lub więcej miesięcznie.

---

Oktreotyd

Oktreotyd to syntetyczna wersja somatostatyny, hormonu, który tłumi uwalnianie kilku cząsteczek sygnałowych w układzie nerwu trójdzielnego, w tym CGRP. Występuje jako iniekcja podskórna. Rzadko jest pierwszym wyborem, ale ma realne miejsce, gdy tryptany są przeciwwskazane, ponieważ nie zwęża naczyń krwionośnych i jest bezpieczny u pacjentów z chorobą serca.

Protokół

Standardowa dawka to 100 µg wstrzyknięte tuż pod skórę przy pierwszym sygnale napadu, za pomocą małej strzykawki podobnej do fiolki sumatryptanu. Większość pacjentów odczuwa ulgę w ciągu 15 do 30 minut. Dawkę można powtórzyć przy późniejszym napadzie, ale normą jest pojedyncza dawka na napad.

Dowody

Małe badanie kontrolowane placebo u 57 pacjentów wykazało, że 52% napadów leczonych oktreotydem przyniosło całkowitą ulgę po 30 minutach, w porównaniu z 36% przy placebo.^[22] Metaanaliza z 2022 roku dotycząca doraźnego leczenia klasterowego bólu głowy uplasowała oktreotyd na czwartym miejscu ogółem, po tlenie, sumatryptanie podskórnym i nVNS, a przed zolmitryptanem donosowym.^[23] Wytyczne EAN 2023 dają oktreotydowi słabe zalecenie jako alternatywie, gdy nie można stosować tryptanów.

Działania niepożądane i uwagi

Najczęstsze działania niepożądane są ze strony przewodu pokarmowego: nudności, skurcze brzucha i luźne stolce. Czasami oktreotyd podnosi poziom cukru we krwi, co ma znaczenie w przypadku cukrzycy. Reakcje w miejscu wstrzyknięcia są łagodne.

Oktreotyd nie zwęża naczyń krwionośnych, dlatego jest preferowanym pozajelitowym leczeniem doraźnym u pacjentów z chorobą wieńcową, niekontrolowanym nadciśnieniem tętniczym lub innymi schorzeniami wykluczającymi tryptany i DHE. Nie ma istotnych interakcji z innymi lekami stosowanymi w klasterowym bólu głowy.

Oktreotyd jest zarejestrowany do leczenia guzów wydzielających hormony i kilku innych schorzeń, a nie klasterowego bólu głowy, więc recepta na klaster jest poza wskazaniami (off-label). Rzadko jest dostępny w aptekach ogólnodostępnych i może być drogi bez pokrycia z ubezpieczenia.

---

Ketamina

Ketamina to środek znieczulający i bloker receptora N-metylo-D-asparaginianowego (NMDA), stosowany od dziesięcioleci w chirurgii i medycynie ratunkowej. Obecnie jest badana pod kątem ciężkich zaburzeń bólów głowy. W przypadku napadów klasterowego bólu głowy przetestowano dwie drogi podania: aerozol donosowy, który pacjenci mogą stosować w domu, oraz wlew dożylny, podawany w klinice lub szpitalu. Obie są wciąż eksperymentalne w klasterowym bólu głowy i nie figurują w żadnych wytycznych leczenia.

Protokół

Ketaminę donosową przetestowano w otwartym badaniu pilotażowym z użyciem 15 mg rozpylanego do nosa, powtarzanego co sześć minut do pięciu dawek, aż napad ustąpi.^[24] Pacjenci podawali ją sobie samodzielnie na początku napadu.

Ketaminę dożylną podaje się w klinice, zwykle jako 0,5 mg/kg przez 30 do 60 minut, czasem w połączeniu z siarczanem magnezu (innym lekiem związanym z NMDA). Działanie na poszczególne napady może utrzymywać się długo po samym wlewie: serie przypadków opisują tygodnie do miesięcy zmniejszonej częstości napadów po jednym kursie, dlatego niektórzy klinicyści uważają ketaminę dożylną raczej za leczenie przejściowe niż czysto doraźne (zob. rozdział o terapii przejściowej).

Dowody

W donosowym badaniu pilotażowym u pacjentów z przewlekłym klasterowym bólem głowy 59% uzyskało co najmniej 50% zmniejszenie bólu napadu w ciągu 30 minut.^[24] Badanie nie miało ramienia placebo.

Trzy małe serie przypadków ketaminy dożylnej odnotowały, że niemal wszystkie napady u pacjentów epizodycznych są przerywane w trakcie wlewu, a większość pacjentów przewlekłych odnotowuje następnie co najmniej 50% spadek częstości lub intensywności napadów, z korzyścią utrzymującą się od tygodni nawet do 18 miesięcy.^[25][26][27] Wszystkie były otwarte.

Działania niepożądane i uwagi

Przy stosowanych tu dawkach działania niepożądane są zazwyczaj krótkotrwałe: dysocjacja (poczucie oderwania od własnego ciała), zawroty głowy, niewyraźne widzenie, nudności oraz przejściowy wzrost ciśnienia krwi lub tętna. Większość pacjentów czuje się znów normalnie w ciągu 30 do 60 minut.

Większe obawy są natury praktycznej. Ketamina ma potencjał nadużywania i jest substancją kontrolowaną w większości krajów, co ogranicza jej przepisywanie. Preparat donosowy musi być sporządzany w aptece; komercyjne aerozole donosowe z ketaminą (takie jak esketamina) są zarejestrowane do leczenia depresji, a nie klasterowego bólu głowy, a ceny są bardzo wysokie. Ketamina dożylna wymaga warunków klinicznych lub szpitalnych z monitorowaniem. Z obu tych powodów ketamina jest obecnie dostępna tylko za pośrednictwem specjalistycznych klinik bólów głowy lub leczenia bólu, które wprowadziły odpowiedni protokół.

---

References

1. ↩ Cohen AS, Burns B, Goadsby PJ (2009). High-flow oxygen for treatment of cluster headache: a randomized trial. JAMA, 302(22), 2451–2457. Link
2. ↩ May A, Evers S, Goadsby PJ, Leone M, Manzoni GC, Pascual J, et al. (2023). European Academy of Neurology guidelines on the treatment of cluster headache. European Journal of Neurology, 30(10), 2955–2979. doi:10.1111/ene.15956
3. ↩ Robbins MS, Starling AJ, Pringsheim TM, Becker WJ, Schwedt TJ (2016). Treatment of Cluster Headache: The American Headache Society Evidence-Based Guidelines. Headache, 56(7), 1093–1106. doi:10.1111/head.12866
4. ↩ National Institute for Health and Care Excellence (2021). Headaches in over 12s: diagnosis and management (CG150). NICE Clinical Guideline. Link
5. ↩ Kingston WS, Dodick DW (2018). Treatment of cluster headache. Annals of Indian Academy of Neurology, 21(Suppl 1), S9–S15. Link
6. ↩ Schor LI, Pearson SM, Shapiro RE, Zhang W, Miao H, Burish MJ (2021). Cluster headache epidemiology including pediatric onset, sex, and ICHD criteria: Results from the International Cluster Headache Questionnaire. Headache, 61(10), 1511–1520. Link
7. ↩ Law S, Derry S, Moore RA (2013). Triptans for acute cluster headache. Cochrane Database of Systematic Reviews(7), CD008042. Link
8. ↩ Gross WL, Lavender D, Schmidt-Wilcke T, et al. (2005). Treatment of cluster headache attacks with less than 6 mg subcutaneous sumatriptan. Headache, 45(8), 1069–1072. Link
9. ↩ Rossi P, Di Lorenzo G, Formisano R, Buzzi MG (2004). Sub-cutaneous sumatriptan induces changes in frequency pattern in cluster headache patients. Headache. Link
10. ↩ Cittadini E, May A, Straube A, Evers S, Bussone G, Goadsby PJ (2006). Effectiveness of intranasal zolmitriptan in acute cluster headache: a randomized, placebo-controlled, double-blind crossover study. Archives of Neurology, 63(11), 1537–1542. Link
11. ↩ Rapoport AM, Mathew NT, Silberstein SD, et al. (2007). Zolmitriptan nasal spray in the acute treatment of cluster headache: a double-blind study. Neurology, 69(9), 821–826. Link
12. ↩ van Vliet JA, Bahra A, Martin V, et al. (2003). Intranasal sumatriptan in cluster headache: randomized placebo-controlled double-blind study. Neurology, 60(4), 630–633. Link
13. ↩ Smedfors G, Liljenberg T, Steinberg A (2024). Use of prescribed and non-prescribed treatments for cluster headache in a Swedish cohort. Cephalalgia.
14. ↩ Sewell RA, Halpern JH, Pope HG Jr (2006). Response of cluster headache to psilocybin and LSD. Neurology, 66(12), 1920–1922. doi:10.1212/01.wnl.0000219761.05466.43
15. ↩ Schindler EAD, Sewell RA, Gottschalk CH, Flynn LT, Zhu Y, Pittman BP, et al. (2024). Psilocybin pulse regimen reduces cluster headache attack frequency in the blinded extension phase of a randomized controlled trial. Journal of the Neurological Sciences, 460, 122993. doi:10.1016/j.jns.2024.122993
16. ↩ Andersson PG, Jespersen LT (1986). Dihydroergotamine nasal spray in the treatment of attacks of cluster headache: a double-blind trial versus placebo. Cephalalgia, 6(1), 51–54. doi:10.1046/j.1468-2982.1986.0601051.x
17. ↩ Magnoux E, Zlotnik G (2004). Outpatient intravenous dihydroergotamine for refractory cluster headache. Headache, 44(3), 249–255. Link
18. ↩ Robbins L (1995). Intranasal lidocaine for cluster headache. Headache, 35(2), 83–84. Link
19. ↩ Costa A, Pucci E, Antonaci F, et al. (2000). The effect of intranasal cocaine and lidocaine on nitroglycerin-induced attacks in cluster headache. Cephalalgia, 20(2), 85–91. Link
20. ↩ Silberstein SD, Mechtler LL, Kudrow DB, et al. (2016). Non-invasive vagus nerve stimulation for the acute treatment of cluster headache: findings from the randomized, double-blind, sham-controlled ACT1 study. Headache, 56(8), 1317–1332. Link
21. ↩ Goadsby PJ, de Coo IF, Silver N, et al. (2018). Non-invasive vagus nerve stimulation for the acute treatment of episodic and chronic cluster headache: a randomized, double-blind, sham-controlled ACT2 study. Cephalalgia, 38(5), 959–969. Link
22. ↩ Matharu MS, Levy MJ, Meeran K, Goadsby PJ (2004). Subcutaneous octreotide in cluster headache: randomized placebo-controlled double-blind crossover study. Annals of Neurology, 56(4), 488–494. Link
23. ↩ Medrea I, Christie S, Tepper SJ, Thavorn K, Hutton B (2022). Network meta-analysis of therapies for cluster headache: effects of acute therapies for episodic and chronic cluster. Headache. doi:10.1111/head.14283
24. ↩ Petersen AS, Pedersen AS, Barloese MCJ, et al. (2022). Intranasal ketamine for acute cluster headache attacks: results from a proof-of-concept open-label trial. Headache, 62(1), 26–35. Link
25. ↩ Granata L, Niebergall H, Langner R, Agosti R, Sakellaris L (2016). Ketamin i.v. zur Behandlung von Clusterkopfschmerz: eine Beobachtungsstudie. Der Schmerz, 30(3), 286–288. Link
26. ↩ Moisset X, Clavelou P, Lauxerois M, Dallel R, Picard P (2017). Ketamine infusion combined with magnesium as a therapy for intractable chronic cluster headache: report of two cases. Headache, 57, 1261–1264. Link
27. ↩ Moisset X, Giraud P, Meunier E, et al. (2020). Ketamine-magnesium for refractory chronic cluster headache: a case series. Headache, 60, 2537–2543. Link