Leczenie pomostowe klasterowego bólu głowy

Leczenie pomostowe (nazywane też terapią przejściową) to krótkotrwałe terapie przyjmowane na samym początku klasteru, które mają szybko stłumić napady, podczas gdy dłużej działający lek profilaktyczny dopiero osiąga pełne działanie. Na przykład werapamil (najczęściej stosowany lek profilaktyczny) może potrzebować od dwóch do pięciu tygodni, by osiągnąć dawkę skuteczną. Terapia pomostowa wypełnia tę lukę.

Terapii pomostowej nie przyjmuje się długoterminowo. Terapię pomostową i lek profilaktyczny często rozpoczyna się tego samego dnia (choć większość leków profilaktycznych można i najlepiej powinno się rozpocząć przed początkiem klasteru u pacjentów z postacią epizodyczną), a dawkę leku pomostowego stopniowo zmniejsza się przez dwa do trzech tygodni, w miarę jak lek profilaktyczny zaczyna działać.

Jest jeden wyjątek. Jeśli u pacjenta z postacią epizodyczną klastery trwają zazwyczaj tylko od dwóch do czterech tygodni, sama terapia pomostowa może wystarczyć, ponieważ jej okno działania obejmuje cały klaster. W takim przypadku długoterminowy lek profilaktyczny może w ogóle nie być potrzebny. Warto wrócić do tego tematu z lekarzem, jeśli kolejny klaster zacznie trwać dłużej, ponieważ klastery mogą się z biegiem lat wydłużać.

---

Podsumowanie metod leczenia pomostowego klasterowego bólu głowy

Leczenie	Szybkość	Czas trwania korzyści	Dowody	Główna przeszkoda
Stopniowe zmniejszanie dawki prednizonu doustnie	1–3 dni	2–3 tygodnie (obejmuje okres zmniejszania dawki)	RCT (mocne)	Działania niepożądane steroidów; nie można powtarzać często
Blokada nerwu potylicznego większego (blokada GON)	1–3 dni	2–4 tygodnie	RCT (mocne)	Wymaga przeszkolonego lekarza
Protokół DHE dożylnie	1–2 dni	Do następnego klasteru	Badanie otwarte	Wymaga przyjęcia do szpitala
Metyloprednizolon dożylnie	Dni	Tygodnie	Ograniczone	Tylko w szpitalu; te same ryzyka co przy steroidach doustnych
Długo działający tryptan doustny	Kilka dni	Czas trwania krótkiego klasteru	Mała seria przypadków	Przeciwwskazania do tryptanów
Kuracja ketaminą dożylnie	Godziny do dni	Tygodnie do miesięcy	Mała seria przypadków	Klinika specjalistyczna; potencjał nadużywania
Blokada zwoju skrzydłowo-podniebiennego (SPG)	Minuty do godzin	Dni do tygodni	Tylko seria przypadków	Wymaga specjalisty; słabe dowody
Pulsacyjna radiofrekwencja (PRF) zwoju SPG	Dni	Miesiące	Mała seria przypadków	Pod kontrolą TK; tylko specjalista

---

Stopniowe zmniejszanie dawki prednizonu doustnie

Krótka, wysokodawkowa kuracja steroidem doustnym (zwykle prednizonem lub w niektórych krajach prednizolonem) jest powszechnie stosowana jako terapia pomostowa pierwszego rzutu. Większość pacjentów odczuwa poprawę w ciągu jednego do trzech dni, a wielu uwalnia się od napadów już w pierwszym tygodniu.

Protokół

Często stosowany schemat to 100 mg na dobę przez pięć dni, a następnie zmniejszanie o 20 mg co trzy dni, kończąc po niecałych trzech tygodniach. Niektórzy lekarze wolą łagodniejszy start od 60 do 80 mg z wolniejszym zmniejszaniem dawki. Tabletkę należy przyjmować rano, z posiłkiem: steroidy mogą zaburzać sen, jeśli przyjmuje się je późnym popołudniem lub wieczorem, a przyjmowane na czczo mogą podrażniać śluzówkę żołądka.

Samo stopniowe zmniejszanie dawki nie jest opcjonalne. Nie należy nagle odstawiać prednizonu. Powolne zmniejszanie dawki daje nadnerczom czas, by ponownie się uaktywniły. Jeśli prednizon przyjmuje się od ponad około dwóch tygodni, przed całkowitym odstawieniem warto zapytać lekarza o proste badanie krwi (czasem nazywane testem stymulacji ACTH), aby potwierdzić, że nadnercza znów działają samodzielnie.

Dowody

Najmocniejsze dowody pochodzą z badania PREDCH, w którym 116 pacjentów z epizodyczną postacią klasterowego bólu głowy losowo przydzielono do prednizonu lub placebo. Obie grupy przyjmowały też werapamil. W badaniu liczono napady w pierwszym tygodniu: 7,1 przy prednizonie wobec 9,5 przy placebo, a około jedna trzecia pacjentów na prednizonie miała przynajmniej 50% redukcję do 7. dnia, w porównaniu z 13% przy placebo.^[1] W praktyce klinicznej efekt jest zazwyczaj większy, niż sugeruje ścisły punkt końcowy badania: mniej więcej 60% do 75% pacjentów odczuwa istotne zmniejszenie napadów w trakcie zmniejszania dawki, a wielu uwalnia się od napadów w pierwszym tygodniu. Każda ważna wytyczna zaleca krótką kurację steroidem doustnym jako terapię pomostową pierwszego rzutu.^[2][3][4]

Działania niepożądane i uwagi

Kuracja trwająca od dwóch do trzech tygodni jest zazwyczaj bezpieczna. Częste krótkotrwałe działania niepożądane to problemy ze snem, zwiększony apetyt, łagodne zmiany nastroju (uczucie pobudzenia lub rozdrażnienie), podwyższony poziom cukru we krwi, łagodne zatrzymanie płynów i zaczerwienienie twarzy. Przyjmowanie tabletki rano z posiłkiem sprawia, że większość z nich pozostaje pod kontrolą.

Powodem, dla którego kuracja jest tylko krótkotrwała, są kumulujące się szkody wynikające z wielokrotnej długotrwałej ekspozycji na steroidy: przyrost masy ciała, osłabienie kości, wysokie ciśnienie krwi, wrzody żołądka, osłabienie odporności, zaćma, a przy wysokich dawkach skumulowanych uszkodzenie stawu biodrowego. Jeśli ktoś stosuje steroidy na początku każdego klasteru, warto zapytać lekarza zamiast tego o blokady nerwu potylicznego większego (zob. niżej), ponieważ podają one steroid miejscowo i ograniczają jego ilość docierającą do reszty organizmu.

Przed rozpoczęciem należy poinformować lekarza, jeśli występuje cukrzyca, niekontrolowane wysokie ciśnienie krwi, jaskra, osteoporoza, czynne zakażenie lub przebyte wrzody żołądka.

---

Blokada nerwu potylicznego większego (blokada GON)

Blokada nerwu potylicznego większego (blokada GON) to niewielkie wstrzyknięcie leku znieczulającego wraz z długo działającym steroidem podane w pobliżu nerwu potylicznego większego, nerwu biegnącego po tyle głowy w górę po obu stronach czaszki. Lek znieczulający natychmiast wycisza nerw, a steroid utrzymuje go w spokoju przez tygodnie. To wystarcza, by stłumić większość napadów klasterowych w oknie, w którym steroid działa. Ponieważ wstrzyknięcie podaje steroid miejscowo w okolicę, której nerwy napędzają ból klasterowy, bardzo niewiele dociera do reszty organizmu, co czyni blokady GON bezpieczniejszymi niż stopniowe zmniejszanie dawki prednizonu doustnie.

Większość pacjentów odczuwa ulgę w ciągu 24 do 72 godzin, a korzyść zwykle utrzymuje się od dwóch do czterech tygodni, czasem dłużej. Blokada GON to jedyna terapia pomostowa, której American Headache Society przyznało najwyższą ocenę dowodową.

Protokół

Wstrzyknięcie wykonuje się po tyle głowy, po tej stronie, po której występują napady. Lekarz znajduje właściwe miejsce dotykiem (nie jest potrzebne żadne obrazowanie ani badanie), oczyszcza skórę i wstrzykuje niewielką objętość tuż pod skórą głowy. Samo wstrzyknięcie trwa kilka sekund. Zazwyczaj zaraz potem można wrócić do domu. Cała wizyta trwa od 10 do 15 minut.

Niektórzy lekarze wykonują jedno wstrzyknięcie, inni podają trzy wstrzyknięcia w odstępie dwóch do trzech dni, co może wydłużyć czas trwania korzyści. Lekiem znieczulającym jest zwykle lidokaina lub bupiwakaina. Steroidem jest zwykle betametazon, metyloprednizolon, triamcynolon lub kortywazol. Dokładny wybór zależy od kraju i lekarza.

Aby ograniczyć ilość steroidu wchłanianą przez organizm na przestrzeni lat, większość wytycznych sugeruje nie więcej niż cztery wstrzyknięcia blokady GON rocznie.

Dowody

W badaniu z podwójnie ślepą próbą jedno wstrzyknięcie uwolniło od napadów 11 z 13 pacjentów (85%) po tygodniu, w porównaniu z 0 z 10 przy placebo.^[5] Ośmioro z tych pacjentów wciąż było wolnych od napadów po czterech tygodniach. W późniejszym badaniu zastosowano trzy wstrzyknięcia dłużej działającego steroidu (kortywazolu), co dało 20 z 21 pacjentów niemal całkowitą ulgę w pierwszych 15 dniach.^[6] Badanie z 2024 roku potwierdziło ten sam efekt przy metyloprednizolonie i lidokainie.^[7]

Blokada GON to jedyna metoda profilaktyki, której AHS przyznało zalecenie poziomu A, a EAN w 2023 roku mocno ją zaleca.

Działania niepożądane i uwagi

Działania niepożądane są minimalne i obejmują krótkotrwałą bolesność w miejscu wstrzyknięcia oraz sporadyczne niewielkie zasinienie. Przy wielokrotnych wstrzyknięciach z czasem istnieje niewielkie ryzyko przerzedzenia włosów lub zmian skórnych (niewielkie wgłębienie w warstwie tłuszczowej) w miejscu wstrzyknięcia. Reakcje alergiczne są rzadkie, ale możliwe. Nie ma ogólnoustrojowych interakcji z innymi lekami stosowanymi w klasterowym bólu głowy.

Ponieważ steroid pozostaje głównie miejscowo, blokada GON jest bezpieczniejszą terapią pomostową dla każdego, kto ma cukrzycę, niekontrolowane wysokie ciśnienie krwi, jaskrę, osteoporozę lub przebyte wrzody żołądka, czyli schorzenia, które zwiększają ryzyko związane ze steroidami doustnymi.

Ponieważ blokada GON wymaga lekarza przeszkolonego w jej wykonywaniu, jest mniej dostępna niż inne metody leczenia. Neurolodzy, specjaliści leczenia bólu i niektóre pielęgniarki specjalizujące się w bólach głowy wykonują je rutynowo, ale lekarze podstawowej opieki zdrowotnej zwykle nie. Jeśli lekarz nie oferuje blokad GON, należy poprosić o skierowanie do poradni leczenia bólów głowy.

---

Inne terapie pomostowe

Kilka innych metod leczenia stosuje się rzadziej i tylko w określonych sytuacjach. Wymieniono je z grubsza od najmocniejszych do najsłabszych dowodów na zastosowanie jako terapia pomostowa.

• Dihydroergotamina (DHE) dożylnie. Jest zarezerwowana dla najbardziej opornych klasterów, które nie zareagowały na nic innego. Podaje się ją w postaci wlewu szpitalnego, zwykle 0,5 do 1 mg co osiem godzin przez trzy do pięciu dni, razem z metoklopramidem (lekiem przeciwwymiotnym). Około 84% pacjentów uwalnia się od napadów podczas pobytu w szpitalu. DHE nie można stosować w ciągu 24 godzin od przyjęcia tryptanu i nie powinno się jej stosować przy chorobie serca, chorobie naczyń obwodowych lub problemach z nerkami. Więcej o DHE w rozdziale o leczeniu doraźnym.
• Metyloprednizolon dożylnie. Stosowany w niektórych europejskich ośrodkach, gdy steroidy doustne nie wchodzą w grę. Dawka wynosi zwykle 250 do 500 mg na dobę przez trzy do pięciu dni. Niesie te same ryzyka co steroidy doustne i jest podawany wyłącznie w szpitalu.
• Długo działające tryptany doustne. Są to zazwyczaj frowatryptan (2,5 do 5 mg na dobę) lub naratryptan (2,5 mg dwa razy na dobę), podawane przez czas trwania krótkiego klasteru (poniżej około ośmiu tygodni). Dowody ograniczają się do małych serii przypadków. Obowiązują zwykłe środki ostrożności przy tryptanach (brak choroby serca, brak leków z grupy alkaloidów sporyszu w ciągu poprzednich 24 godzin, niestosowanie w ciąży).
• Ketamina dożylnie. Wlew wykonywany w klinice (zwykle 0,5 mg/kg przez 30 do 60 minut, czasem w połączeniu z magnezem), który może zmniejszać częstość napadów na tygodnie, a w małych seriach przypadków nawet do 18 miesięcy, mimo że sam lek jest usuwany z organizmu w ciągu kilku godzin. To zachowanie przypominające terapię pomostową jest powodem, dla którego ketamina znalazła się również tutaj, a nie tylko w rozdziale o leczeniu doraźnym. Dowody nadal ograniczają się do serii otwartych; trwają dwa badania z randomizacją. Pełny protokół i profil działań niepożądanych znajdują się w rozdziale o leczeniu doraźnym.
• Blokada zwoju skrzydłowo-podniebiennego (SPG). Niewielka ilość środka znieczulającego miejscowo, czasem zmieszanego ze steroidem, podana przez nos do skupiska nerwów za jamą nosową. Wykonuje ją zwykle neurolog lub specjalista leczenia bólu za pomocą cienkiego cewnika. Stosuje się ją w opornym przewlekłym klasterowym bólu głowy, ale dowody są słabe: nie ma badania z randomizacją w klasterowym bólu głowy, a dostępne serie przypadków są małe. Pacjenci często mylą ją ze stymulatorem SPG Pulsante, niewielkim wszczepianym urządzeniem, które jest zupełnie inną procedurą i obecnie nie jest dostępne do nowych implantacji.
• Pulsacyjna radiofrekwencja (PRF) zwoju SPG. Trwalsza wersja blokady SPG. Zamiast skąpać skupisko nerwów w środku znieczulającym, cienką igłę naprowadza się do zwoju SPG pod kontrolą obrazowania TK, a ona dostarcza krótkie impulsy prądu elektrycznego o wysokiej częstotliwości, które przerywają przekazywanie sygnałów nerwowych na całe miesiące. Seria 16 przypadków pacjentów z opornym klasterowym bólem głowy odnotowała istotne zmniejszenie napadów utrzymujące się od 12 do 30 miesięcy.^[8] Jest dostępna tylko w kilku specjalistycznych poradniach leczenia bólu, a dowody nadal ograniczają się do małych badań bez grupy kontrolnej.

---

Wybór między metodami leczenia pomostowego

Wybór między prednizonem doustnym a blokadą GON zależy od kilku praktycznych czynników:

• Szybkość: oba działają w ciągu kilku dni, ale prednizon doustny jest średnio nieco szybszy (blokada GON zwykle dogania go do 3. dnia).
• Historia medyczna: blokada GON jest bezpieczniejsza przy cukrzycy, wysokim ciśnieniu krwi, jaskrze, osteoporozie lub przebytych wrzodach.
• Wcześniejsze stosowanie steroidów: jeśli ktoś już stosował steroidy na początku ostatnich klasterów, następnym razem preferowana jest blokada GON, aby ograniczyć całkowitą ekspozycję na steroidy.
• Dostępność: blokada GON wymaga przeszkolonego lekarza, podczas gdy prednizon doustny wymaga jedynie recepty.

W praktyce większość lekarzy wykonuje blokadę GON podczas pierwszej wizyty, tego samego dnia rozpoczyna stopniowe zwiększanie dawki werapamilu i dodaje stopniowe zmniejszanie dawki prednizonu doustnie tylko wtedy, gdy napady nadal się przebijają. Terapia pomostowa wygasa w ciągu dwóch do trzech tygodni, w miarę jak werapamil osiąga dawkę skuteczną.

---

References

1. ↩ Obermann M, Nägel S, Ose C, et al. (2021). Safety and efficacy of prednisone versus placebo in short-term prevention of episodic cluster headache: a multicentre, double-blind, randomised controlled trial. Lancet Neurology, 20(1), 29–37. Link
2. ↩ May A, Evers S, Goadsby PJ, Leone M, Manzoni GC, Pascual J, et al. (2023). European Academy of Neurology guidelines on the treatment of cluster headache. European Journal of Neurology, 30(10), 2955–2979. doi:10.1111/ene.15956
3. ↩ Robbins MS, Starling AJ, Pringsheim TM, Becker WJ, Schwedt TJ (2016). Treatment of Cluster Headache: The American Headache Society Evidence-Based Guidelines. Headache, 56(7), 1093–1106. doi:10.1111/head.12866
4. ↩ National Institute for Health and Care Excellence (2021). Headaches in over 12s: diagnosis and management (CG150). NICE Clinical Guideline. Link
5. ↩ Ambrosini A, Vandenheede M, Rossi P, et al. (2005). Suboccipital injection with a mixture of rapid- and long-acting steroids in cluster headache: a double-blind placebo-controlled study. Pain, 118(1-2), 92–96. Link
6. ↩ Leroux E, Valade D, Taifas I, et al. (2011). Suboccipital steroid injections for transitional treatment of patients with more than two cluster headache attacks per day: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet Neurology, 10(10), 891–897. Link
7. ↩ Chowdhury D, Kordcal SR, Nagane R, Duggal A (2024). ANODYNE study: a double-blind randomized trial of greater occipital nerve block of methylprednisolone and lignocaine versus placebo as a transitional preventive treatment for episodic cluster headache. Cephalalgia, 44(10), 3331024241291597. Link
8. ↩ Fang L, Jingjing L, Ying S, Lan M, Tao W, Nan J (2016). Computerized tomography-guided sphenopalatine ganglion pulsed radiofrequency treatment in 16 patients with refractory cluster headaches: twelve- to 30-month follow-up evaluations. Cephalalgia, 36(2), 106–112. Link