Tratamientos puente para la cefalea en racimos
Un resumen de los tratamientos puente más eficaces para la cefalea en racimos: pauta descendente de prednisona, bloqueos del nervio occipital mayor, DHE intravenosa y más.
Los tratamientos puente (a veces llamados tratamientos de transición) son terapias a corto plazo que se toman al inicio de un ciclo de racimos para suprimir los ataques rápidamente, mientras un preventivo de acción más prolongada va alcanzando su efecto. Por ejemplo, el verapamilo (el preventivo más habitual) puede tardar de dos a cinco semanas en llegar a su dosis eficaz. El puente cubre ese intervalo.
Un puente no es algo que se toma a largo plazo. El puente y el preventivo suelen iniciarse el mismo día (aunque la mayoría de los preventivos pueden y deberían, idealmente, comenzarse antes del inicio del ciclo en pacientes episódicos), y el puente se reduce progresivamente a lo largo de dos a tres semanas, conforme el preventivo empieza a hacer efecto.
Hay una excepción. Si eres episódico y tus ciclos duran de forma fiable solo dos a cuatro semanas, un puente por sí solo puede ser suficiente, porque su ventana de efecto cubre todo el ciclo. En ese caso, puede que no necesites un preventivo a largo plazo. Vale la pena revisarlo con tu médico si un ciclo futuro empieza a alargarse, ya que los ciclos pueden hacerse más largos con los años.
Cada sección a continuación sigue la misma estructura: una breve descripción del tratamiento, luego Protocolo (cómo se administra), Evidencia (qué muestran los datos) y Efectos secundarios y consideraciones (a qué prestar atención, además de cuestiones prácticas).
Resumen de los tratamientos puente para la cefalea en racimos
| Tratamiento | Rapidez | Duración del beneficio | Evidencia | Principal barrera |
|---|---|---|---|---|
| Pauta descendente de prednisona oral | 1-3 días | 2-3 semanas (cubre la pauta) | ECA (sólida) | Efectos secundarios de los esteroides; no se puede repetir con frecuencia |
| Bloqueo del nervio occipital mayor (bloqueo GON) | 1-3 días | 2-4 semanas | ECA (sólida) | Requiere un clínico experto |
| Protocolo de DHE intravenosa | 1-2 días | Hasta el siguiente ciclo | Etiqueta abierta | Requiere ingreso hospitalario |
| Metilprednisolona intravenosa | Días | Semanas | Limitada | Solo en hospital; mismos riesgos que los esteroides orales |
| Triptán oral de acción prolongada | Unos días | Duración de un ciclo corto | Pequeñas series de casos | Contraindicaciones de los triptanes |
| Ketamina intravenosa | Horas a días | Semanas a meses | Pequeñas series de casos | Clínica especializada; potencial de abuso |
| Bloqueo del ganglio esfenopalatino (GEP) | Minutos a horas | Días a semanas | Solo series de casos | Requiere un especialista; evidencia débil |
| Radiofrecuencia pulsada (RFP) del GEP | Días | Meses | Pequeñas series de casos | Guía por TC; solo especialista |
Pauta descendente de prednisona oral
Un ciclo corto y de dosis alta de un esteroide oral (normalmente prednisona, o prednisolona en algunos países) es el puente más potente disponible. La mayoría de los pacientes se sienten mejor en uno a tres días, y muchos quedan libres de ataques durante la primera semana.
Protocolo
Una pauta habitual es 100 mg al día durante cinco días, reduciendo después 20 mg cada tres días, terminando en algo menos de tres semanas. Algunos médicos prefieren un inicio más suave de 60 a 80 mg con una pauta descendente más lenta. Toma el comprimido por la mañana, con comida: los esteroides pueden alterar el sueño si se toman tarde, y pueden irritar la mucosa gástrica si se toman con el estómago vacío.
La pauta descendente en sí no es opcional. No interrumpas la prednisona de forma abrupta. Reducir poco a poco da tiempo a tus glándulas suprarrenales a reactivarse. Si llevas más de unas dos semanas con prednisona, pregunta a tu médico por un estudio de sangre (a veces llamada prueba de estimulación con ACTH) antes de pararla por completo, para confirmar que tus suprarrenales han vuelto a funcionar por sí solas.
Evidencia
La evidencia más sólida proviene del ensayo PREDCH, que aleatorizó a 116 pacientes con cefalea en racimos episódica a prednisona o placebo. Ambos grupos tomaban además verapamilo. El ensayo contabilizó los ataques en la primera semana: 7.1 con prednisona frente a 9.5 con placebo, y aproximadamente un tercio de los pacientes con prednisona tuvieron al menos una reducción del 50% en el día 7, frente al 13% con placebo.[1] En la práctica clínica el efecto suele ser mayor de lo que sugiere el estricto criterio del ensayo: aproximadamente del 60% al 75% de los pacientes experimentan una reducción significativa de los ataques durante la pauta, y muchos quedan libres de ataques en la primera semana. Todas las guías importantes respaldan un ciclo corto de esteroide oral como puente de primera línea.[2][3][4]
Efectos secundarios y consideraciones
Un ciclo de dos a tres semanas es generalmente seguro. Los efectos a corto plazo más frecuentes incluyen problemas para dormir, aumento del apetito, cambios leves de humor (sensación de "activación" o irritabilidad), elevación del azúcar en sangre, leve retención de líquidos y enrojecimiento facial. Tomarla por la mañana con comida mantiene la mayoría manejables.
La razón por la que se usa solo a corto plazo es el daño acumulativo de la exposición repetida y prolongada a esteroides: aumento de peso, debilitamiento óseo, hipertensión arterial, úlceras gástricas, supresión inmunitaria, cataratas y, a dosis acumuladas altas, daño en la articulación de la cadera. Si has estado usando esteroides al inicio de cada ciclo, pregunta a tu médico por los bloqueos del nervio occipital mayor (ver más abajo), ya que administran el esteroide de forma local y limitan cuánto llega al resto del cuerpo.
Informa a tu médico antes de empezar si tienes diabetes, hipertensión arterial no controlada, glaucoma, osteoporosis, una infección activa o antecedentes de úlcera gástrica.
Bloqueo del nervio occipital mayor (bloqueo GON)
Un bloqueo del nervio occipital mayor (bloqueo GON por su nombre en inglés) es una pequeña inyección de anestésico junto con un esteroide de acción prolongada que se administra cerca del nervio occipital mayor, un nervio que recorre la parte posterior del cráneo a cada lado. El anestésico silencia el nervio de forma inmediata, y el esteroide lo mantiene calmado durante semanas. Eso basta para suprimir la mayoría de los ataques de racimos durante la ventana en que el esteroide está activo. Como la inyección administra el esteroide localmente en la zona cuyos nervios desencadenan el dolor de los racimos, muy poco llega al resto del cuerpo, y eso es lo que hace que los bloqueos GON sean más seguros que una pauta descendente de prednisona oral.
La mayoría de los pacientes notan alivio en 24 a 72 horas, y el beneficio suele durar de dos a cuatro semanas, a veces más. El bloqueo GON es el único puente con la calificación de evidencia más alta otorgada por la American Headache Society.
Protocolo
La inyección se aplica en la parte posterior del cráneo, en el lado donde se producen los ataques. El clínico localiza el punto correcto por palpación (no se necesita imagen ni escáner), limpia la piel e inyecta un pequeño volumen justo bajo el cuero cabelludo. La inyección en sí dura unos segundos. Normalmente puedes irte a casa inmediatamente después. La consulta completa lleva de 10 a 15 minutos.
Algunos clínicos administran una sola inyección, mientras que otros administran tres inyecciones separadas por dos o tres días, lo que puede prolongar la duración del beneficio. El anestésico suele ser lidocaína o bupivacaína. El esteroide suele ser betametasona, metilprednisolona, triamcinolona o cortivazol. La elección exacta varía según el país y el clínico.
Para limitar la cantidad de esteroide que tu cuerpo absorbe a lo largo de los años, la mayoría de las guías sugieren no más de cuatro inyecciones de bloqueo GON al año.
Evidencia
En el ensayo doble ciego de referencia, una sola inyección dejó libres de ataques a 11 de 13 pacientes (85%) al cabo de una semana, frente a 0 de 10 con placebo.[5] Ocho de esos pacientes seguían libres de ataques a las cuatro semanas. Un ensayo posterior empleó tres inyecciones de un esteroide de acción más prolongada (cortivazol) y proporcionó alivio casi completo a 20 de 21 pacientes durante los primeros 15 días.[6] Un ensayo de 2024 confirmó el mismo efecto con metilprednisolona y lidocaína.[7]
El bloqueo GON es el único preventivo con una recomendación de Nivel A de la AHS, y la EAN 2023 lo recomienda encarecidamente.
Efectos secundarios y consideraciones
Los efectos secundarios son mínimos e incluyen una breve molestia en el punto de inyección y, ocasionalmente, pequeños hematomas. Con inyecciones repetidas a lo largo del tiempo, existe un pequeño riesgo de adelgazamiento del cabello o cambios cutáneos (una pequeña depresión en la capa de grasa) en el punto de inyección. Las reacciones alérgicas son raras pero posibles. No hay interacciones sistémicas con otros medicamentos para la cefalea en racimos.
Como el esteroide permanece mayoritariamente localizado, el bloqueo GON es el puente más seguro para quien tenga diabetes, hipertensión arterial no controlada, glaucoma, osteoporosis o antecedentes de úlcera gástrica, todos los cuales hacen más arriesgados los esteroides orales.
El principal obstáculo práctico es el acceso. Un bloqueo GON requiere un clínico experto para realizarlo. Los neurólogos, los especialistas en dolor y algunas enfermeras especializadas en cefaleas los realizan de forma rutinaria, pero los médicos de atención primaria normalmente no. Si tu médico no ofrece bloqueos GON, pide derivación a una unidad de cefaleas.
Otros puentes
Algunos otros tratamientos se utilizan con menos frecuencia y solo en situaciones específicas. Se enumeran aproximadamente de mayor a menor evidencia para su uso como puente.
- Dihidroergotamina (DHE) intravenosa. Está reservada para los ciclos más rebeldes que no han respondido a nada más. Se administra como infusión hospitalaria, normalmente 0.5 a 1 mg cada ocho horas durante tres a cinco días, junto con metoclopramida (un fármaco antiemético). Aproximadamente el 84% de los pacientes quedan libres de ataques durante el ingreso. La DHE no puede usarse en las 24 horas posteriores a un triptán, y no debe utilizarse si tienes cardiopatía, enfermedad vascular periférica o problemas renales. Consulta el capítulo de abortivos para más información sobre la DHE.
- Metilprednisolona intravenosa. Se usa en algunos centros europeos cuando los esteroides orales no son una opción. La dosis suele ser de 250 a 500 mg al día durante tres a cinco días. Conlleva los mismos riesgos que los esteroides orales, y solo se administra en hospital.
- Triptanes orales de acción prolongada. Suelen ser frovatriptán (2.5 a 5 mg al día) o naratriptán (2.5 mg dos veces al día), administrados durante la duración de un ciclo corto (menos de unas ocho semanas). La evidencia se limita a pequeñas series de casos. Se aplican las precauciones habituales con triptanes (sin cardiopatía, sin fármacos ergotamínicos en las 24 horas previas, no en embarazo).
- Ketamina intravenosa. Una infusión en clínica (normalmente 0.5 mg/kg durante 30 a 60 minutos, a veces combinada con magnesio) que puede reducir la frecuencia de los ataques durante semanas o hasta 18 meses en pequeñas series de casos, aunque el propio fármaco se elimina del cuerpo en horas. Este comportamiento similar al de un puente es la razón por la que la ketamina se incluye también aquí, además de en el capítulo de abortivos. La evidencia sigue limitada a series de etiqueta abierta; hay dos ensayos aleatorizados en curso. Consulta el capítulo de abortivos para el protocolo completo y el perfil de efectos secundarios.
- Bloqueo del ganglio esfenopalatino (GEP). Una pequeña cantidad de anestésico local, a veces mezclado con un esteroide, se aplica a través de la nariz hasta un grupo de nervios situado detrás de la cavidad nasal. Suele realizarlo un neurólogo o un especialista en dolor mediante un catéter fino. Se utiliza en la cefalea en racimos crónica refractaria, pero la evidencia es débil: no hay ningún ensayo aleatorizado en cefalea en racimos, y las series de casos disponibles son pequeñas. Los pacientes a menudo lo confunden con el estimulador del GEP Pulsante, un pequeño dispositivo implantado que es un procedimiento totalmente distinto y que actualmente no está disponible para nuevos implantes.
- Radiofrecuencia pulsada (RFP) del GEP. Una versión más duradera del bloqueo del GEP. En lugar de bañar el grupo de nervios con anestésico, se guía una aguja fina hasta el GEP bajo imagen por TC y se administran ráfagas cortas de corriente eléctrica de alta frecuencia, que interrumpen la señalización nerviosa durante meses. Una serie de casos de 16 pacientes con cefalea en racimos refractaria reportó una reducción significativa de los ataques con duración de 12 a 30 meses.[8] Sólo está disponible en unas pocas clínicas especializadas en dolor, y la evidencia sigue limitada a estudios pequeños no controlados.
Cómo elegir entre tratamientos puente
La elección entre prednisona oral y bloqueo GON depende de algunos factores prácticos:
- La rapidez con la que necesitas alivio. Ambos funcionan en unos pocos días. La prednisona oral es algo más rápida en promedio (el bloqueo GON suele igualarla hacia el día 3).
- Tu historia médica. El bloqueo GON es más seguro si tienes diabetes, hipertensión arterial, glaucoma, osteoporosis o antecedentes de úlcera.
- Si has usado un puente antes. Si ya has tomado esteroides al inicio de ciclos recientes, en la próxima ocasión es preferible un bloqueo GON para limitar tu exposición total a esteroides.
- Acceso. Un bloqueo GON requiere un clínico experto, mientras que la prednisona oral solo requiere una receta.
En la práctica, la mayoría de los clínicos administran un bloqueo GON en la primera consulta, empiezan a titular verapamilo el mismo día y añaden una pauta descendente de prednisona oral solo si los ataques siguen apareciendo. El puente se va retirando a lo largo de dos a tres semanas, conforme el verapamilo alcanza su dosis eficaz.
References
- ↩ Obermann M, Nägel S, Ose C, et al. (2021). Safety and efficacy of prednisone versus placebo in short-term prevention of episodic cluster headache: a multicentre, double-blind, randomised controlled trial. Lancet Neurology, 20(1), 29–37. Link
- ↩ May A, Evers S, Goadsby PJ, Leone M, Manzoni GC, Pascual J, et al. (2023). European Academy of Neurology guidelines on the treatment of cluster headache. European Journal of Neurology, 30(10), 2955–2979. doi:10.1111/ene.15956
- ↩ Robbins MS, Starling AJ, Pringsheim TM, Becker WJ, Schwedt TJ (2016). Treatment of Cluster Headache: The American Headache Society Evidence-Based Guidelines. Headache, 56(7), 1093–1106. doi:10.1111/head.12866
- ↩ National Institute for Health and Care Excellence (2021). Headaches in over 12s: diagnosis and management (CG150). NICE Clinical Guideline. Link
- ↩ Ambrosini A, Vandenheede M, Rossi P, et al. (2005). Suboccipital injection with a mixture of rapid- and long-acting steroids in cluster headache: a double-blind placebo-controlled study. Pain, 118(1-2), 92–96. Link
- ↩ Leroux E, Valade D, Taifas I, et al. (2011). Suboccipital steroid injections for transitional treatment of patients with more than two cluster headache attacks per day: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet Neurology, 10(10), 891–897. Link
- ↩ Chowdhury D, Kordcal SR, Nagane R, Duggal A (2024). ANODYNE study: a double-blind randomized trial of greater occipital nerve block of methylprednisolone and lignocaine versus placebo as a transitional preventive treatment for episodic cluster headache. Cephalalgia, 44(10), 3331024241291597. Link
- ↩ Fang L, Jingjing L, Ying S, Lan M, Tao W, Nan J (2016). Computerized tomography-guided sphenopalatine ganglion pulsed radiofrequency treatment in 16 patients with refractory cluster headaches: twelve- to 30-month follow-up evaluations. Cephalalgia, 36(2), 106–112. Link
¿Te ha resultado útil esta página?
Descargo de Responsabilidad
La información en este sitio web se proporciona únicamente con fines educativos y de reducción de daños. No constituye asesoramiento médico y no debe reemplazar la consulta con un profesional de salud calificado. Consulte nuestra página de Aviso Legal para más detalles.