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Tratamientos para prevenir ataques de cefalea en racimos

Tratamientos preventivos para la cefalea en racimos: verapamilo, galcanezumab, litio, psicodélicos (psilocibina, LSD, 5-MeO-DALT), vitamina D3, melatonina y más.

Última actualización: Mayo 2026

Los tratamientos preventivos reducen el número de ataques que tienes, o terminan un ciclo de cefalea en racimos por completo. A diferencia de los tratamientos abortivos, no detienen ataques individuales. Normalmente se toman a diario (o, en el caso de inyecciones mensuales, una vez al mes), y el efecto se va acumulando a lo largo de días o semanas.

La mayoría de los pacientes con cefalea en racimos necesitan tanto un tratamiento preventivo como uno abortivo. Si dependes solo en los abortivos, te limitas a reaccionar a cada ataque en lugar de reducir cuántos tienes. Si dependes solo en un preventivo, no tienes una opción rápida cuando un ataque se cuela. Los dos funcionan juntos.

El preventivo adecuado depende de si tienes cefalea en racimos episódica (ciclos de semanas a meses, con largos periodos de remisión) o cefalea en racimos crónica (ataques continuos a lo largo del año, con poca o ninguna remisión). Algunos tratamientos funcionan bien para ambas, otros solo para una. Las secciones siguientes indican cuál es cuál.

Si tienes cefalea en racimos episódica y notas que se acerca un ciclo, comenzar tu preventivo unos días antes de que empiece el ciclo puede a veces impedir que el ciclo empiece. Esto importa sobre todo en preventivos de acción rápida como la psilocibina y el LSD; el verapamilo se titula lentamente y suele iniciarse al comienzo del ciclo junto con un tratamiento puente.

Cada sección de tratamiento a continuación sigue la misma estructura: una breve descripción del tratamiento, después Protocolo (cómo usarlo), Evidencia (qué muestran los datos) y Efectos secundarios y monitorización (qué vigilar).

Resumen de los tratamientos preventivos para la cefalea en racimos

TratamientoDosis típicaTiempo hasta el efectoRespuestaEstado en las guías
Verapamilo360-960 mg/día1-5 semanas94% episódicos / 56% crónicos sin ataques con dosis altasPrimera línea, episódica y crónica
Galcanezumab (Emgality)300 mg/mes1-3 semanas71% con reducción ≥50% a las 3 semanasAprobado por la FDA (EE. UU., solo episódica); uso off-label en UE/Reino Unido
Litio600-1,200 mg/día~1 semana~50% sostenido en crónica; sin beneficio en ECA episódicaSegunda línea, sobre todo crónica
Vitamina D3 (protocolo "Batch")10,000 UI/día + nutrientes de apoyoSemanas80% algún beneficio (encuesta no controlada)No en las guías; muy utilizada
Psilocibina~1-1.5 g cada 5 díasDías~50% de reducción (ECA); ~75% en encuestasNo en las guías; muy utilizada
LSD25-50 µg cada 5 díasDíasAlta en encuestas (sin ECA)No en las guías
5-MeO-DALT10-20 mg cada 5 díasDías61-87% en una pequeña encuestaNo en las guías
Melatonina10 mg por la noche3-5 días~50% en episódica; sin efecto en crónicaComplemento, sobre todo episódica nocturna
gammaCore (uso preventivo)3 × estimulaciones de 2 min, dos veces al díaSemanas~40% de reducción (CR crónica)Recomendación débil, CR crónica
Estimulación del nervio occipital (ONS)Dispositivo implantado2-10 meses~50% con reducción ≥50%Solo CR crónica refractaria (especialista)
Estimulación cerebral profunda (DBS)Electrodo implantadoSemanas a meses~70% de reducción media en metaanálisisÚltimo recurso (especialista)

Verapamilo

El verapamilo es el preventivo de primera línea en todas las guías mayores.[1][2] Es un llamado bloqueador de los canales de calcio, y se desarrolló originalmente como medicación cardíaca, pero se utiliza para la cefalea en racimos desde la década de 1980. Funciona tanto para la cefalea en racimos episódica como crónica.

Protocolo

Se empieza con dosis bajas y se aumenta lentamente. Un esquema común es 80 mg tres veces al día (240 mg al día) al principio, con aumentos de 80 mg cada una o dos semanas. La mayoría de los pacientes acaban entre 360 y 720 mg al día. El máximo suele ser 960 mg al día, aunque un pequeño número de pacientes necesita hasta 1,200 mg.

Estas dosis son mucho más altas que las que se usan para las afecciones cardíacas. Un error frecuente es que los médicos prescriban dosis de nivel migraña (120 a 240 mg) y concluyan que el fármaco no funciona. Si no estás mejorando, lo más probable es que la dosis sea demasiado baja.

Evidencia

Los datos sobre las dosis altas (360–920 mg/día) muestran que el 94% de los pacientes episódicos y el 56% de los pacientes crónicos quedan libres de ataques.[3] El efecto va creciendo a lo largo de una a tres semanas en la cefalea en racimos episódica y hasta cinco semanas en la crónica.

Efectos secundarios y monitorización

Lo más importante que hay que saber sobre el verapamilo es que afecta al corazón, por lo que la titulación es lenta y la monitorización es innegociable.

  • Efectos cardíacos (los que hay que vigilar de cerca). El verapamilo puede bajar el ritmo cardíaco y causar bloqueo cardíaco de primer grado (un retraso en la señal eléctrica entre las cámaras superior e inferior del corazón). En casos raros, el bloqueo progresa hasta el punto de necesitar un marcapasos.[4] Necesitas un electrocardiograma (ECG) antes de empezar, y otro ECG antes de cada subida de dosis.[5] Si tu médico no te pide ECG, pídelos tú. Saltarse la monitorización no es seguro a estas dosis.
  • Comunes pero manejables. El estreñimiento es el efecto secundario que la mayoría de los pacientes notan primero, y puede ser importante a dosis más altas. La fibra, los líquidos y un laxante suavizante suelen ayudar, y muchos pacientes añaden un suplemento diario de magnesio (alrededor de 400 mg), que también tiene cierta reputación modesta como preventivo en la comunidad de cefalea en racimos. La hinchazón de tobillos, la fatiga y los mareos también son comunes, especialmente las primeras semanas.
  • Menos comunes. El crecimiento excesivo de las encías (hiperplasia gingival) puede aparecer con el uso prolongado; una buena higiene dental reduce el riesgo.

Galcanezumab (Emgality)

El galcanezumab (comercializado como Emgality) es una inyección mensual. Es un anticuerpo monoclonal contra el CGRP, una molécula de señalización implicada en la cefalea. Es el único fármaco específicamente aprobado por la FDA para la cefalea en racimos, y solo para pacientes episódicos.

Protocolo

La dosis es de 300 mg al mes, administrada como tres inyecciones separadas de 100 mg. Eso es tres veces la dosis para migraña, lo cual es una fuente común de errores de prescripción. Se empieza al inicio de un ciclo de cefalea en racimos y se continúa mensualmente hasta que termine el ciclo.

Evidencia

En un estudio pivotal, el 71% de los pacientes tuvo al menos una reducción del 50% en los ataques a las tres semanas, comparado con el 53% con placebo.[6] El efecto es detectable a lo largo de las primeras tres semanas.

Si tienes cefalea en racimos crónica, probablemente el galcanezumab no te ayude: el estudio para pacientes crónicos fue negativo.[7] Algunos informes del mundo real describen respuesta en pacientes crónicos, pero no debería ser lo primero que pruebes.

Efectos secundarios y monitorización

Los efectos secundarios son leves y casi totalmente limitados al lugar de la inyección (enrojecimiento, picor, dolor leve).

El obstáculo mayor es el acceso. El galcanezumab está aprobado por la FDA para la cefalea en racimos solo en Estados Unidos. En la UE y el Reino Unido está aprobado para la prevención de la migraña pero no para la cefalea en racimos, por lo que una prescripción para cefalea en racimos allí es off-label y rara vez se reembolsa. Es caro, y la aprobación del seguro en EE. UU. puede ser lenta. Si tienes un seguro comercial en EE. UU., el programa de ahorro de Emgality de Lilly reduce el coste hasta solo $35 al mes, durante un máximo de 12 meses al año. El programa no está disponible para pacientes con Medicare, Medicaid u otros planes financiados por el gobierno.

Litio

El litio se utiliza para la cefalea en racimos desde los años 70. Es un preventivo de segunda línea, particularmente para la cefalea en racimos crónica.

Protocolo

Normalmente se empieza con 300 mg dos veces al día y se titula al alza semanalmente, apuntando a un total diario de 600 a 1,200 mg (siempre repartido en dos tomas) con un nivel sanguíneo objetivo de 0.6 a 1.0 mmol/L. Los efectos suelen aparecer en una semana.

Cuánto tiempo te mantienes con él depende de qué forma de cefalea en racimos tengas:

  • Cefalea en racimos crónica. El litio normalmente se toma de forma indefinida. Las series de casos a largo plazo describen pacientes que permanecen con él durante meses o años con beneficio sostenido.[8][9] Los ataques tienden a volver rápidamente (a menudo en 36 horas) una vez que se suspende,[10] así que la mayoría de los pacientes continúan mientras el fármaco se tolere bien y los análisis de sangre se mantengan normales.
  • Cefalea en racimos episódica. Tómalo durante todo el ciclo y reduce la dosis una vez que hayas estado sin ataques durante dos o tres semanas, el mismo patrón que se usa para el verapamilo. Reinicia en el siguiente ciclo.

Evidencia

En los primeros estudios que siguieron a pacientes con cefalea en racimos crónica con litio a lo largo del tiempo, aproximadamente la mitad tuvo una respuesta sostenida y otra cuarta parte mejoró parcialmente.[9] El único ensayo controlado con placebo en cefalea en racimos episódica no encontró beneficio sobre el placebo,[11] así que el litio se prescribe principalmente para la cefalea en racimos crónica. Rara vez es la primera elección porque la dosis segura y la dosis tóxica están cerca una de otra, y eso requiere análisis de sangre regulares.

Efectos secundarios y monitorización

  • Toxicidad. La dosis segura y la dosis tóxica están cerca una de otra. Los niveles en sangre por encima de 1.5 mmol/L causan confusión, temblor y convulsiones. Necesitas análisis de sangre regulares (nivel de litio, función renal, función tiroidea): mensualmente durante los primeros tres meses, después cada tres a seis meses.
  • Efectos a largo plazo. El litio puede afectar al tiroides y a los riñones tras años de uso. Los efectos secundarios incluyen temblor, aumento de la sed y la micción, aumento de peso y lentitud mental.
  • Interacciones farmacológicas. El litio interactúa con AINE, inhibidores de la ECA y diuréticos. El litio no puede combinarse con psicodélicos: la combinación puede causar convulsiones. Si estás tomando litio y estás considerando el tratamiento con psicodélicos, tendrías que suspender el litio primero, bajo supervisión médica.

Régimen antiinflamatorio con vitamina D3

Éste es un régimen desarrollado por la comunidad, a menudo llamado "protocolo Batch" en honor a Pete Batcheller, el paciente que lo desarrolló. La idea es que muchos pacientes con cefalea en racimos tienen vitamina D baja, y elevarla (junto con un conjunto de nutrientes de apoyo) reduce la frecuencia de los ataques. El mecanismo propuesto es que la vitamina D reduce la inflamación en el cuerpo, lo cual puede aquietar las vías cerebrales que desencadenan los ataques de racimos, pero sigue sin demostrarse.

Protocolo

El protocolo comienza con una fase de carga con dosis altas de vitamina D3 (alrededor de 50,000 UI al día durante aproximadamente una semana, luego con descenso progresivo), seguida de una dosis de mantenimiento de 10,000 UI al día. Varios nutrientes de apoyo se toman a diario junto a la vitamina D:

  • Aceite de pescado omega-3: 2,000 a 2,400 mg
  • Magnesio: alrededor de 400 mg
  • Vitamina K2: alrededor de 120 µg
  • Calcio: alrededor de 500 mg
  • Además de cantidades menores de vitamina A, zinc y boro.

El objetivo es elevar el nivel sanguíneo de vitamina D (medido como 25-hidroxivitamina D) a 80-100 ng/mL (200 a 250 nmol/L), bien por encima del rango "normal" estándar. El protocolo completo está documentado en vitamindregimen.com.

Evidencia

En una encuesta autorreportada de 110 personas con cefalea en racimos, el 80% mencionó reducciones significativas en la frecuencia, gravedad y duración de los ataques.[12]

Efectos secundarios y monitorización

10,000 UI al día a largo plazo pueden causar calcio sanguíneo elevado si no se monitoriza. Necesitas análisis de sangre periódicos para el nivel de vitamina D y el calcio sérico. Los nutrientes de apoyo tienen sus propios techos de toxicidad, particularmente el boro y la vitamina A. Habla con tu médico antes de empezar, especialmente si tienes enfermedad renal o sarcoidosis.

Psilocibina

La psilocibina es el compuesto activo de las setas psicodélicas. Durante décadas, los pacientes han mencionado que una pequeña dosis cada pocos días puede detener un ciclo de cefalea en racimos por completo, a menudo tras solo una a tres dosis. Consulta nuestra guía de psicodélicos para el protocolo completo, la evidencia y la seguridad.

Protocolo

El protocolo de la comunidad está bien establecido: toma una dosis pequeña (alrededor de 1 a 1.5 gramos de setas secas, a veces menos) en un día tranquilo, espera unos cinco días y toma otra. Continúa cada cinco días hasta que el ciclo se rompa, normalmente tras tres a cinco dosis. Si puedes predecir cuándo llega tu ciclo, empezar unos días antes de su inicio esperado puede impedir que el ciclo empiece. Muchos pacientes también toman una única dosis "refuerzo" cada uno a tres meses como mantenimiento.

La dosis que se usa para la cefalea en racimos produce efectos psicodélicos leves (colores más nítidos, sensaciones corporales suaves, unas pocas horas de percepción alterada). No es un viaje completo. Algunos pacientes usan dosis aún menores, tan bajas que no se sienten efectos psicodélicos en absoluto, y aun así mencionan beneficio. Sin embargo, algunos pacientes mencionan necesitar dosis más altas. El ensayo y error debe hacerse con precaución.

Antes de tu primera dosis: detén las medicaciones que interfieren. Varias medicaciones comunes para la cefalea en racimos bloquean este protocolo o son peligrosas de combinar con él. Planifica con antelación con el médico que las prescribió, pero nunca detengas una medicación con receta de forma abrupta.

  • Triptanes y ergóticos deben suspenderse al menos cinco días antes de tu primera dosis (siete días para el frovatriptán). Si sigues tomándolos, normalmente el protocolo no funcionará.
  • ISRS, IRSN y antidepresivos tricíclicos también bloquean el protocolo y necesitan una retirada mucho más larga, a menudo de semanas, bajo supervisión médica. Algunos, como la fluoxetina (Prozac), tardan de cinco a seis semanas en eliminarse del cuerpo.
  • El litio y los IMAO son contraindicaciones categóricas. El litio combinado con la psilocibina puede causar convulsiones; los IMAO pueden causar síndrome serotoninérgico. Necesitarías detenerlos por completo (con tu médico) antes de plantearte siquiera el protocolo.

Evidencia

Los datos de encuestas agrupan a más de 5,000 pacientes en múltiples países, con reportes consistentes de alrededor del 75% de eficacia — la más alta de cualquier tratamiento preventivo.[13] Una extensión de un ensayo aleatorizado encontró que la psilocibina reduce la frecuencia de ataques en aproximadamente un 50%.[14] Un estudio danés en pacientes crónicos mostró una reducción del 31%.[15]

Efectos secundarios y monitorización

A las dosis que se usan para la cefalea en racimos, la experiencia es corta (de cuatro a seis horas) y los efectos secundarios suelen limitarse a ansiedad leve, náuseas o fatiga al día siguiente. La psilocibina es ilegal en la mayoría de los países, aunque su persecución varía.

LSD

El LSD funciona de manera similar a la psilocibina y algunos pacientes reportan que funciona aún mejor. Actúa sobre los mismos receptores cerebrales y sigue el mismo protocolo de dosis cada cinco días. Consulta nuestra guía de psicodélicos para el protocolo específico del LSD y la seguridad.

Protocolo

La dosis utilizada para la cefalea en racimos es pequeña — típicamente de 25 a 50 microgramos (una cuarta parte a la mitad de una dosis recreativa). A este nivel, la experiencia es más suave y más corta que un viaje completo, aunque el LSD dura más que la psilocibina (hasta 8 a 12 horas).

Antes de tu primera dosis: se aplican las mismas reglas de suspensión de medicaciones que con la psilocibina. Triptanes y ergóticos deben suspenderse al menos cinco días antes; ISRS, IRSN y antidepresivos tricíclicos deben detenerse con antelación bajo supervisión médica (a menudo semanas); el litio y los IMAO no pueden combinarse en absoluto con el LSD.

Evidencia

En la encuesta de Sewell de 2006 de Harvard, siete de ocho usuarios de LSD dijeron que terminó su ciclo de cefalea en racimos, y cuatro de cinco dijeron que prolongó su remisión sin dolor.[16] Las encuestas a pacientes en Europa y EE. UU. han encontrado tamaños de efecto similares.[17]

Efectos secundarios y monitorización

El LSD es ilegal en la mayoría de los países y más difícil de conseguir de forma fiable que la psilocibina.

5-MeO-DALT

El 5-MeO-DALT (o "DALT") es un compuesto menos conocido de la misma familia química que la psilocibina y el DMT. Los pacientes lo han estado utilizando para la cefalea en racimos desde alrededor de 2015. A las dosis utilizadas para la prevención, no produce casi ningún efecto alucinógeno, solo una sensación corporal leve durante un par de horas. Consulta nuestra guía de psicodélicos para el protocolo específico del DALT y la seguridad.

Protocolo

Las dosis típicas son de 10 a 20 mg (típicamente empezando con 15 mg), tomadas en un calendario similar al de la psilocibina (cada cinco días durante varias dosis).

Antes de tu primera dosis: se aplican las mismas reglas de suspensión de medicaciones que con la psilocibina. Triptanes y ergóticos deben suspenderse al menos cinco días antes; ISRS, IRSN y antidepresivos tricíclicos deben detenerse con antelación bajo supervisión médica (a menudo semanas); el litio y los IMAO no pueden combinarse en absoluto con el DALT.

Evidencia

La evidencia es escasa: un estudio de caso de 2014 de dos pacientes crónicos refractarios, y una encuesta a pacientes de 2015 de 46 pacientes diagnosticados con cefalea en racimos.[18] En la encuesta, el 87% reportó una reducción de los ataques; el 61% tuvo una disminución drástica o eliminación completa; el 46% reportó cero ataques tras el tratamiento.

Efectos secundarios y monitorización

Los efectos secundarios a estas dosis suelen ser leves (náuseas ligeras o calor corporal). El 5-MeO-DALT sigue siendo legal en muchos países, lo que lo hace accesible donde la psilocibina y el LSD no lo son.

Melatonina

La melatonina es la hormona que tu cuerpo produce por la noche para regular el sueño. Los pacientes con cefalea en racimos tienden a tener una secreción de melatonina reducida y desplazada, lo cual es una razón por la que los ataques suelen ocurrir a la misma hora cada noche.

Protocolo

La dosis estudiada es de 10 mg al acostarse, tomada aproximadamente una o dos horas antes de dormir. Algunos pacientes de la comunidad usan dosis más altas (15 a 25 mg), reportadas como útiles cuando 10 mg no son suficientes.

Evidencia

En un pequeño ensayo aleatorizado, la mitad de los pacientes episódicos quedaron sin ataques en tres a cinco días, comparado con ninguno con placebo.[19] Los pacientes crónicos no respondieron. La melatonina no es un tratamiento reconocido en ninguna guía oficial, pero es un complemento barato y seguro que merece la pena probar, especialmente si tus ataques son nocturnos y tienes cefalea en racimos episódica.

Efectos secundarios y monitorización

Los efectos secundarios son mínimos: somnolencia leve y sueños vívidos. No se necesita monitorización específica.

Neuromodulación para la cefalea en racimos refractaria

Para los pacientes cuyos ataques no responden a los fármacos, la estimulación eléctrica de nervios específicos o regiones del cerebro puede reducir la frecuencia con la que ocurren los ataques. Estas estrategias se sitúan en el límite del cuidado de la cefalea en racimos: la mayoría están reservadas para la cefalea en racimos crónica médicamente intratable, solo están disponibles en centros especialistas de cefalea o dolor, y la mayoría requieren cirugía para implantar un dispositivo.

Las opciones a continuación se enumeran de menos a más invasiva. Solo la primera es algo que puedes usar en casa; las demás implican cirugía y seguimiento continuo.

Estimulación no invasiva del nervio vago (gammaCore) como preventivo

gammaCore es el mismo dispositivo de mano usado para abortar ataques (consulta el capítulo abortivo), usado aquí en un calendario diario fijo en lugar de durante un ataque. El calendario típico es tres estimulaciones de 2 minutos en cada lado del cuello, dos veces al día — una en la hora siguiente a despertarse, otra de siete a diez horas después. El estudio PREVA en cefalea en racimos crónica mostró que gammaCore añadido al cuidado estándar redujo la frecuencia de ataques más que el cuidado estándar solo, aunque el efecto fue modesto y disminuyó después del primer mes.[20] EAN 2023 da una recomendación débil para uso preventivo en cefalea en racimos crónica. Los efectos secundarios y las barreras de acceso son los mismos que para el uso abortivo.

Estimulación del nervio occipital

La estimulación del nervio occipital es una cirugía en la que se colocan electrodos finos bajo la piel en la base del cráneo, justo sobre los nervios occipitales mayores (los mismos nervios a los que se dirige un bloqueo GON), y se conectan a un pequeño generador de pulsos implantado bajo la piel del glúteo o abdomen. El dispositivo envía un pulso eléctrico suave continuo a los nervios, amortiguando las vías del dolor que impulsan los ataques de racimos. Es la opción de neuromodulación invasiva mejor estudiada para la cefalea en racimos crónica refractaria.

El procedimiento se realiza bajo anestesia general en una única cirugía, normalmente con una noche de hospitalización. La respuesta se desarrolla gradualmente a lo largo de dos a diez meses, por lo que no es un preventivo rápido. Múltiples series abiertas y el ensayo aleatorizado de fase 3 ICON (138 pacientes) reportan que aproximadamente la mitad de los pacientes tienen al menos un 50% de reducción en la frecuencia de ataques, sostenido a lo largo de años de seguimiento.[21][22][23] EAN 2023 recomienda este procedimiento para la cefalea en racimos crónica médicamente intratable después de que las opciones farmacológicas hayan fallado.

Los problemas más comunes son relacionados con el hardware: migración del electrodo (el electrodo se desplaza), agotamiento de la batería, infección en el sitio del implante e irritación cutánea. Los electrodos más nuevos con anclajes de silicona han reducido las tasas de migración. Como la respuesta tarda meses en desarrollarse, este procedimiento se ofrece solo después de que otros preventivos hayan fallado claramente, y el acceso depende de tener un centro especializado cerca.

Estimulación cerebral profunda (ECP)

La estimulación cerebral profunda (ECP) se dirige al hipotálamo, una pequeña estructura en lo profundo del cerebro que los estudios de imagen muestran activa durante los ataques de cefalea en racimos. Se coloca un electrodo fino en la región hipotalámica posterior a través de un pequeño orificio en el cráneo, que después se conecta a un generador de pulsos implantado bajo la piel cerca de la clavícula. Como con la estimulación del nervio occipital, el efecto se desarrolla a lo largo de semanas a meses. La ECP se reserva para la cefalea en racimos solo cuando han fallado la estimulación del nervio occipital y los tratamientos dirigidos al ganglio esfenopalatino.

Dos metaanálisis de 2023 de estudios abiertos en cefalea en racimos crónica médicamente intratable reportaron aproximadamente un 70% de reducción en la frecuencia media de ataques[24] y una tasa de respondedores agrupada de aproximadamente el 77%.[25] El único ensayo aleatorizado pequeño fue negativo a los tres meses, pero seis de once pacientes respondieron en la extensión abierta.[26] EAN 2023 lista la ECP como una opción de último recurso. Las complicaciones, aunque raras, pueden ser graves: hemorragia intracraneal, infección y cambios oculomotores o sensoriales se han reportado.

Otros enfoques de neuromodulación

Varios otros enfoques se han estudiado pero ya no están disponibles, solo están disponibles en unos pocos centros especialistas, o están respaldados por evidencia muy limitada.

  • Estimulación del ganglio esfenopalatino (Pulsante). Un pequeño estimulador implantado detrás de la mandíbula superior, activado con un mando de mano al inicio de cada ataque. Un ensayo controlado con simulación mostró un beneficio claro para ataques individuales en cefalea en racimos crónica,[27] y el seguimiento a más largo plazo confirmó respuesta duradera en aproximadamente dos tercios de los pacientes.[28] El dispositivo ya no está comercialmente disponible para nuevos implantes, pero un subconjunto de pacientes implantados antes de la retirada continúa usándolo.
  • Radiocirugía con Gamma Knife. Un procedimiento no invasivo que entrega radiación focalizada a la raíz del nervio trigémino. Los resultados han sido mixtos, con tasas significativas de entumecimiento facial y una tendencia a que el beneficio disminuya con el tiempo. No se recomienda actualmente fuera de entornos de investigación.[29]
  • Estimulación de la médula espinal a nivel cervical alto. Un pequeño número de reportes retrospectivos describen beneficio en cefalea en racimos refractaria, con la justificación de que la estimulación cervical alta puede alcanzar el complejo trigemino-cervical más eficazmente que la ONS. La evidencia es limitada; no está actualmente en las guías.
  • Radiofrecuencia pulsada percutánea en C1–C2. Un procedimiento basado en aguja, no quirúrgico, que entrega ráfagas cortas de corriente de alta frecuencia a las raíces nerviosas cervicales superiores. Reportado como modestamente útil en pequeñas series retrospectivas para cefalea en racimos crónica. Al igual que la radiofrecuencia pulsada del ganglio esfenopalatino (consulta el capítulo puente), solo está disponible en centros especialistas del dolor.

Otros preventivos mencionados en fuentes más antiguas

Algunos fármacos que aparecen en guías más antiguas ya no se recomiendan, o solo se listan como alternativas cuando han fallado las opciones de primera línea:

  • Metisergida. Una vez fue un pilar; retirada en la mayoría de los países por riesgo de fibrosis retroperitoneal y cardíaca (cicatrización alrededor de los órganos).
  • Topiramato. Un anticonvulsivante a veces probado como preventivo de tercera línea. La evidencia abierta es mixta y no existe ningún ensayo aleatorizado.[30][31] La razón más común por la que los pacientes lo dejan es la lentitud cognitiva (memoria, búsqueda de palabras, concentración). También puede causar defectos congénitos, así que no debería usarse en el embarazo.
  • Valproato (valproato sódico o valproato semisódico). Datos abiertos positivos en los años 80, pero un ensayo aleatorizado posterior no mostró beneficio sobre el placebo. Los efectos secundarios son significativos (aumento de peso, pérdida de cabello, temblor, daño hepático, bajo recuento de plaquetas), y causa defectos congénitos, así que no debería ser usado por nadie que pueda quedar embarazada.
  • Fremanezumab y erenumab (otros anticuerpos anti-CGRP). Los estudios en cefalea en racimos fueron negativos. Algunos especialistas los prueban off-label, pero la evidencia de los estudios no lo respalda.
  • OnabotulinumtoxinA (Botox). Probado de dos maneras. El protocolo PREEMPT, el mismo conjunto de inyecciones en cabeza y cuello usado para la migraña crónica, ha mostrado reducciones modestas en la frecuencia de ataques en pequeños estudios abiertos de cefalea en racimos crónica y ningún beneficio claro en episódica. Un enfoque más dirigido, inyectando Botox directamente hacia el ganglio esfenopalatino a través de la nariz o la mejilla, ha mostrado señales más fuertes en dos pequeños estudios de cefalea en racimos crónica refractaria, y un ensayo controlado con placebo está en marcha. Ambos usos son off-label.
  • Gabapentina. Un anticonvulsivante ocasionalmente probado como complemento cuando los preventivos de primera línea fallan. Series abiertas tanto en pacientes episódicos como crónicos reportan algún beneficio a dosis diarias de 900 a 3,600 mg, pero no existe ningún ensayo aleatorizado. Los efectos secundarios comunes son somnolencia, mareos y aumento de peso.
  • Pizotifeno, baclofeno, capsaicina/civamida intranasal. Usados históricamente, evidencia muy débil, no en las recomendaciones de primera línea de las guías actuales.

References

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